医院以及医院药学的定位和服务方式转变概要.docx

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医院以及医院药学的定位和服务方式转变概要

药学服务与研究PharmCare&.Res2010Feb;10（1

陈建海.医院以及医院药学的定位和服务方式转变

医院以及医院药学的定位和服务方式转变

・专家论坛・

陈建海

[摘要]本文以新一轮医药卫生体制改革的内容为切入点。

分析我国现有医院与医院药学的现状.并与国外医疗体系做对比;提出了公立医院的定位问题及如何发挥医院药学在医院中的作用,转变服务方式,加强药师队伍建设等问题。

[关键词]医院药学;卫生保健改革;药师;医院,公立

[中图分类号]R012[文献标识码]A[文章编号]1671—2838（201001—0001—04

Transformingtheservicemodeanddefiningthepositionsofthehospitalandthehospitalpharmacy

CHENJianhai（DepartmentofPharmacy,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,510515,China[ABSTRACT-[ThepresentsituationofthehospitalandthehospitalpharmacyinChinawasanalyzedbasedonthecontentsofthenewreformofhealthsystem,andcomparedwiththehealthsystemsinothercountries.Thepositionproblemsofthepublichospital。

howtObringthehospitalpharmacyintoplay,theservicetransformationandconstructionofthepharmacistteaminthehospitalareputforward.

[KEYWORDS]hospitalpharmacy;reformofhealthcare;pharmacists;hospitals,public

[PharmCare&Res,2010,10（1:

卜4]

2009年对于医疗卫生系统来说是不平凡的一年,新医改方案终于出台了。

新医改的最大亮点是把基本的医疗卫生制度作为公共产品向全民提供[1],摒弃了市场化路线,随后还将出台21个配套.文件。

为解决“看病贵“问题,提出了“基本药物目录”与“医药分家、取消医院药品加成”等措施,为改革的大框架定了“调子”。

但要将该“方案”推向实施,可能还会有许多实际问题需要解决,还有较长的路要走。

本文从中国医院与医院药学的现状出发,并与国外医疗体系进行对比,从三个方面进行探讨。

1我国医院的现状与定位

‘20世纪90年代初,我国经济从计划经济向市场经济转变,进行了一场医疗体制改革（称旧医改,旧医改的主体思想是打破大锅饭,将医院逐步推向市场。

1.1提倡医院体系的多样化改革开放30多年来,中国的医药卫生体制发生了变化。

就医院的体制来说,从过去的单一的公立医院一种体制向多种体制并存转变。

这是一个可喜的变化,但与国外相比这种转变还很不够。

欧洲在世界上是福利保障型做得较好的地区之一,据2007年国际FIP会议资料（JacquelineSurugue,EAHPsurvey[M3,Brus一

作者简介陈建海（男,主任药师。

教授。

博士生导师.

E-mail:

jhchen06@126.eom

作者单位510515广州,南方医科大学南方医院药学部sels,Belgium,EuropeanAssociationofHospitalPharmacy,2005:

PP7-9显示:

欧洲26国,按所有制分:

公立医院（政府拥有占79%,私立医院8%,教会医院5%,其他8%。

我困除公立医院外,其他所有制医院数量不够多、规模不够大。

应该提倡以公立医院为主、多种不同体制医院、不同模式医院并存的局面,包括鼓励营利（境外投资的医院。

这种局面的好处在于:

第一,可以在不同体制（或模式医院中展开竞争,促进医疗服务质量的提高;第二,可以调动社会各界力量办医院,以弥补依靠国家单一财政资源的不足;第三,可满足不同阶层医疗服务的需要,提供不同层次医疗服务;第四,更有利于借鉴与相互学习不同体制与模式下医疗体系的管理模式与运行机制;第五,有利于医疗资源的合理使用与配置,包括医生医疗技术与水平的发挥。

因此,今后医院改革的一个方向应是多种体制多种模式医院并存、共生、共长。

1.2明确公立医院定位问题一个国家的经济实力和国际地位,在国家政府的基本公共服务上会有所反映,经济实力雄厚、国际地位高的国家,政府在基本公共服务的职能上往往发挥得比较好,如美国、西欧等国家和地区。

基本公共服务主要包括:

社会保障、义务教育与医疗卫生三大领域,而医院定位与管理机制是政府基本职能的重要组成部分。

虽然我国国民经济GDP每年以两位数增长,但我国对公共服务的投入占GIP的比例比西方国家小得多。

医疗保障覆盖面还太小。

这次医疗改革的亮点就是明

万方数据

・2・

ISSN1671—2838PhamCare&Res药学服务与研究2010hh;10（1WWWE—mailPharmCR@Phn/Fax862165519829

确将医院定位为“社会公共产品”,并明确“公立医院”为“非营利单位”,而不是旧医改的模糊定位。

这是此次医疗改革最显著的一个进步。

非营利是指国家免税,收入不能分红。

但是从具体的实施方案看来,似乎与上述的“定位”不完全相符。

国外的“公立医院”,医生工资完全按“定岗定编”政府配给的,没有另外的分红或奖金,与我国目前政府机关公务员相当。

而我国“公立医院”医生的工资,国家只负责40%~60%,而其余部分靠医院自己“挣”。

也就是说医务工作者另一半工资依赖医院本身的效益,这一点与企业工人工资有些类似。

虽然目前“公立医院”仍称为“事业单位”,但实际上更准确的讲应该是“半事业、半企业”单位。

1.3体制要转变,政府投入要加大这次医疗改革方案出台前,国家有关部门曾开过多次座谈会f2]。

征求各方面人士意见,其中有相当多业内人士认为,要改变我国目前医疗“看病贵”的问题,即要解决医生的报酬与医院的收入挂钩问题;要解决这一问题,首先必须解决目前我国医院管理体制的现状,政府必须增加医疗投入,包括对医院工作人员“工资”的“全额配给”。

但当时基于以下两点考虑,未加采纳。

其一是财政无法承担我国现有的600多万医务工作者工资;其二是担心政府全额配给,会降低现有医务工作者的医疗服务质量,降低其工作积极性。

因此新医改虽投入8500多亿元,但主要把钱投向保险方或需方。

上述两种原因分析起来。

第一个原因不是主要原因。

据相关资料报道,我国政府1978年财政收入只有1000亿左右/年度,而现在国家财政一周收入相当于1978年一年的收入。

在1978年之前,医院医疗工作者工资全部由政府全额配给,因此第一个原因显然是站不住脚的。

1.4“购买服务”不能解决“看病贵”的问题实际上上述的第二个原因才是“不增加医院投入”的真正原因:

医疗改革说白了是保险方、医院与病人三方的博弈,如何正确处理三方的关系与利益分配。

这次新医改提出了一个新理念,即“购买服务”。

其意思是病人（需方根据自己的需要,付给医院（供方一定的服务报酬（即所谓按劳取酬,报酬的多少由第三方保险机构来监督与决定。

供方服务的好坏,服务项目的多少,决定了报酬的多寡。

这似乎符合市场经济规律。

“购买服务”理念,最早是英国于20世纪80年代提出的,后来经许多国家实践,没有成功。

原因是医疗服务不是产品,也不等同于企业、服务业的那种服务,这种服务质量高低界限是模糊的。

由于信息的极端不对称,消费者无法用直观感觉或某

种标准（如生产产品质量优劣、服务质量好坏加以判别的。

比如,一个病人患普通感冒,一个医生诊断后认为。

不用吃药。

回去多休息多喝水就可以（国外医院的医生就是如此。

而同样是感冒,另一医生却开了一百多元的药（国内多是这样。

再如,对于同种炎症,有的医生开青霉素,而另一个医生却开林可霉素,后者价格是前者的几十倍,您判断哪个医生服务质量好?

无论供方与需方都说不清。

因此,“购买服务”并不能做到按劳取酬,也不是等价交换。

由于医疗服务的复杂性、高技术、高成本,信息的高度不对称,导致购买服务成本不可控性。

而反过来看.从医院管理者角度出发,医院为了维持医生的待遇（包括退休人员生活,吸引人才等和医院叮持续发展需要,医院必须以最小的资源代价去换取最大的经济效益。

因此,医院在管理卜必须采取与企业类似的管理模式,而不是运用学校、机关的管理模式进行运行,即把每个人、每个科的经济创收I孑他们的“经济回报”捆绑在一起。

由此看来,医生开大处方、开贵处方是导致看病贵的表面原因,医院现有“企业管理模式”才是导致“看病贵”的真正原因。

1.5完善管理机制与监督机制才是解决看病贵的最有效办法国外“公立医院”即非营利医院经过几十年乃至上百年探索,真正把医疗服务当做“社会公共产品”、社会与政府的基本服务内容【3]。

那里的医生不会开也不敢开大处方、开“补药”,不会因病人要求而随便打针,随便开药。

如果哪个医生违背上述规则,可能面临被岗位竞争所淘汰的危险。

再如,目前国内政府机关公务员,除国家供给的高薪外,也没有另外奖金分红,照样每人都尽心尽责完成本岗位工作,因为他们的共同点都是受社会的竞争淘汰制与社会监督机制的制约。

因此,改变目前医院的管理体制,加强政府机构、社会对医院的监督机制。

公开医院医疗管理、财务收支透明度,可能是解决问题的有效出路。

2医院药学在医院中的定位

为了克服医生开大处方、医院获利的弊病。

政府采用“医药分家”与“取消药品加成”办法。

但如果仔细分析医与药的关系,仔细分析药品销售链结,不难得出另外的结论。

2.1我国医院药学在医院中的地位“医”与“药”虽然是两个不同的学科。

归属于不同的范畴,但在一个医院中“医”与“药”紧密相关。

连为一体,再高明的医生如果没有合适的药物也无能为力。

“医”与“药”各有自己的职责,也相互制约。

在为病人服务过程

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陈建海.医院以及医院药学的定位和服务方式转变・3・

中,实际上分为两个步骤,第一步骤是诊断,医生通过各种手段包括各种现代仪器及生化手段对病确诊;第二步骤根据诊断结果作出治疗包括选择药物。

第一步骤是医生负全责,医生如果诊断错了,后面“药”也肯定下错了;第二步骤是医生与医院药师的共同职责（在中国现在多数归医生职责,即使“诊断”对了,但如果选择药物不恰当,轻则无效,重则加重病情,甚至诱发新的药源性疾病。

对于同种“病”,可能因不同的病人,如病人的其他病史、病因、生理年龄不同,而选择不同的药物,包括不同药物剂型。

然而在我国,第二步骤任务还是基本上由医生“包办”了,药师仅是照方配药而已。

这就造成了我国临床药师在医院中的“附生地位”。

虽然这几年卫生系统再三呼吁要加强中国临床药师职责范畴。

有些大医院让临床药师配合医生参与临床药物治疗,但由于历史的种种原因,临床药师工作性质与地位在短时间内不可能有实质性改变。

原因之一是现有医院药师队伍的专业素质不适应临床需要,原因之二是传统的医药分工观念根深蒂固。

此外,还有许多经济利益的因素等……因此,如何在医院中对医院药学定位是今后医院发展的重要课题之一。

2.2采用“医药分家”难以凑效此次新医改方案,采用“医药分家”与“取消医院药品加成”的政策[4],缘由是针对医生开大处方而来,方案希望通过‘医药分家’,使得医生的大处方得不到医院15%药品差价的好处。

但这种实际效果还不能定论,因为医生仍可通过大处方,向社区药房等医药经营单位获取好处。

目前国内相当数量的社区药房及医药经营单位已属个体或私企,大多缺失临床药师合理用药的技术监督,要切断医生与之的利益联系,只用行政或道义的办法,历史经验证明是不能凑效的。

国外医院门诊药房的规模是非常小的,多数医生的处方是到“药店”取药的,因此,将医院门诊药房从医院中分离出去,多数国家如此。

但如果想用这种方法。

达到解决“医生大处方”问题,恐怕也只是“一厢情愿”。

门诊药房剥离问题不大,但住院部给药就不可能了,很难想象让住院病人,或护士到药店买药再回病房,这一点国外也做不到。

2.3取消药品加成不是解决看病贵的根本办法新医改设计中提出“取消医院药品加成”办法,即从现有药品15%差价减为0%,但药品从医药公司通过订单、报价、招标、运输、库存、分发等多个环节传送到病人手里,其中医药技术人员和管理工作者付出辛勤的劳动。

正如药品从公司一药店一消费者手里一样,是有一定差价的,体现了劳动价值。

至于差价定为多少更合理。

可以商榷,但不能没有差价。

有人针对这一问题提出解决办法:

一是行政返利;二是考虑从其他医疗环节中增加某些费用加以弥补,但这些环节新的收费名目是否合理。

是否义会造成病人额外负担?

国家如果不从财政上对医院药房的零差价进行补贴,而从医疗环节中找出路。

无论从市场规则卜与实施的可操作性上都是难以实行的。

过去“以药养医”是不对的,但如果用“以医养药”和“以行政返利养医院”同样也是不可取的。

3医院药学服务的转变及药师队伍的建设

随着我国医疗系统改革的深入,我国医院药学服务将要发生以下三个转变:

（1从简单劳动向复杂劳动转变;（2从药房走向病房的转变;（3从普通用药向个体化用药的转变。

现有普通医院药房90%以上工作量花在药品的流通环节,如药品目录、采购定价、招标、运输保存、库存盘点、病房提药、门诊分发等。

少部分从事医院简单药剂生产。

过去这些工作都由高中或大中专毕业人员担负,近几年随着大学毕业生增加,本科生比重在增大,目前他们工作主要停留在药品的分发和照方拿药上,懂得普通用药常识即可胜任。

纵使高学历研究生进入药房,也无法发挥他们专业知识的作用。

随着我国法制建没与医药卫生体系的完善,从20世纪90年代开始执业药师资格的认定,药师队伍建设逐步走向正规,但与国外医院药师职责、人员构成相比还有相当大的距离。

从人员构成来看,欧洲全日制医院的护士:

医生:

药房人员比例为50:

18:

1,而国内药房人员比例普遍大于这个数字。

在人员结构上,国外分为药师（pharmacist与药技（pharmacytechnician,前者职责为:

（1处方的评价;（2住院病人观察;（3f-i诊病人随访;（4病人药动学、药理毒理咨询;（5药物不良反应的监测。

而后者职责为:

（1药品采购、保管、流通、供应;（2药品的信息服务.如剂量、价格、毒性等;（3医院简单药剂的配制。

我国虽然没有药师与药技之分,但多数人员从事的是药技的工作。

随着我国新医改的深入、医院药房的改进,药技部分工作量将逐步减小;用药合理性、用药安全性、用药个性化、用药经济学的需求将大大增加,将逐步加大临床药师的比重。

这就要求临床药师:

（1不仅具有药学理论知识还必须具有临床用药经验,参与临床药物治疗,提高用药的质量与水平。

（2合理用药（特别是用药配伍,最大限度降低药源性疾病的

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・4・药学服务与研究Pharm（'are8.Res2010Feb;10（1吉佩忠。

等.丹参多酚酸盐治疗急性缺血性脑卒中的疗效

发生率。

（3密切关注药物的不良反应,做到早发现、早纠正、早治疗、早通报,特别关注药品剂量与年龄（老、幼,其他疾病（如肝、肾、心血管、骨质疏松疾病的相关性。

（4提倡用药的个性化,不要照本宣科,“只看病症,不看病人”的治疗方案。

同种疾病要根据病人实际情况,因人而异。

（5药物经济学是一门新兴交叉学科,药师还应掌握相关知识,选择“价格合适”且“高效安全”的药品,合理、充分、有效利用资源,使病人费用降到最低限度,医保作用得到最大的发挥。

临床药师完成上述任务,首先要提高自己的专业水平。

由于过去高校没有设“临床药师专业”,而现有的药师大多数只有基础药学的知识。

因此,对现有药师有一个再学习和再提高的过程,以适应“临床药师”岗位。

建设现有药师队伍不仅在药技与药师数量比例上,还是从普通药师到临床药师业务转型与提高上,都还得下一番功夫,使医院药学服务与国外接轨,适应新医改的潮流。

医疗卫生体制改革涉及面之广、复杂程度之深是难以想象的,但我们不能因为它的难度大而畏缩不前。

应提倡与鼓励地方政府开展各种体制、各种方案的探索与实践,如陕西神木医改就是其中一例。

不怕失败与挫折,经过不断探索、实践与完善,一定能达到预期的目标。

【参考文献】

[13国务院新闻办公室.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[N].健康报.2009—04—15（1.

InformationOfficeoftheStateCouncil.TheproposalofChi—neseCommunistPartyCentralCommitteeandStateCouncilonintensifyingreformationofthemedicalworksystem[N].HealthNewspaper.2009—04—15（1.Chinese.

[2]国家发展与改革委员会.关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿[EB/OI.]（2008—10—14[2009—01—22]http:

//.

TheNationalDevelopmentandReformCommittee.Thepro。

posalonintensifyingreformationofthemedicalworksystem（thedraftforseekingopinion[EB/（I,]（2008—10—14[2009—01—223http:

//shs.ndrc.gov.en.Chinese.

[33SchulzM.Personal.cultural,andsocialbeliefsystemsandtheuseofmedicines.ProceedingsofWorldCongressofPharmacyandPharmaceuticalScience,67thCongressofFIP.Beijing.September.2007[c3.Beijing.2007.

[4]方鹏骞.张芬.陈吴.等.取消药品加成对公立医院运行模式的影响[J]-中国医院管理.2009。

29（5:

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FangPenqian,ZhangFeng。

ChenHao。

ela1.TheEffectofcancellingmedicineadditionOntherllnmodeinthepublichos—pital['J].ChinHospManag,2009。

29（5:

4-6.Chinese.

[收稿日期]2009一11—17[修回日期]2010—01~18[本文编辑]姚春芳

・+—+—一卜—叶——●—・+—+—+—●——+—+—+—+—+—+-+-+-+一+-+—+—+-+—+—+-+一+一+——卜—-卜-+—+・—+-+-+-+-+一+-+-+一+-+-+-+-+-+-+-+-—+一・技术和方法・丹参多酚酸盐治疗急性缺血性脑卒中的疗效

吉佩忠,罗仲秋,王春革

[关键词]丹参多酚酸盐;脑卒中;临床试验

[中图分类号]R972,R969[文献标识码]B[文章编号]1671—2838（201001—0004—02

注射用丹参多酚酸盐是从单味中药丹参中提取的以丹参乙酸镁为主要成分的丹参多酚酸盐类化合物,具有活血化瘀的作用,已成功应用于冠心病的治疗。

近来动物实验发现丹参多酚酸盐能减少大鼠局部脑缺血后脑梗死面积・对缺血再灌注造成的全脑损伤有保护作用,并可延长低压缺氧小鼠的存活时间[“。

本研究采用随机双盲安慰剂对照试验,研究丹参多酚酸盐治疗急性缺血性脑卒中的疗效及安全性。

l资料和方法

1.1研究对象人选病例共148例,随机数字表编盲.受试对象按就诊顺序和药物随机号分人两组.治疗组和对照组各

作者简介吉佩忠（男.主管药师.E—mail:

liucml29@作者单位300192天津・天津市第一中心医院药剂科74例。

入选标准:

发病年龄40~75岁,首次发病时间在72h以内的急性颈内动脉系统脑梗死,神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分。

为5~25分;急诊头颅CT排除脑出血;入选者均签署书面知情问意书。

排除标准:

伴有意识障碍的脑卒中、血管性痴呆、严重的心肺疾病、严重肝肾疾病患者、有精神症状者、既往丹参注射液过敏者。

终止标准:

未完成治疗者;因严重不良反应终止试验者。

1.2研究方法采用随机、双盲、合用基础治疗的安慰剂对照研究。

研究者记录受试者基本资料和病史,神经科查体,既往病史评分和伴发病评分。

1.2.1给药方法（1治疗组:

予以上海绿谷制药有限公司生产的注射用丹参多酚酸盐300rag+生理盐水250mI,iv。

qd,连续14d。

（2安慰剂组:

予以牛理盐水250ml。

iv。

qd.连续14d。

（3基础用药:

常规使用抗血小板聚集药物、抗凝（下转第17页

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