医院以及医院药学的定位和服务方式转变概要.docx

1、医院以及医院药学的定位和服务方式转变概要药学服务与研究Pharm Care&.Res 2010Feb;10(1陈建海.医院以及医院药学的定位和服务方式转变医院以及医院药学的定位和服务方式转变专家论坛陈建海摘要本文以新一轮医药卫生体制改革的内容为切入点。分析我国现有医院与医院药学的现状.并与国外医疗体系做对 比;提出了公立医院的定位问题及如何发挥医院药学在医院中的作用,转变服务方式,加强药师队伍建设等问题。关键词医院药学;卫生保健改革;药师;医院,公立中图分类号R 012文献标识码A 文章编号16712838(201001000104Transforming the service mode a

2、nd defining the positions of the hospital and the hospital pharmacyCHEN Jianhai(Department of Pharmacy,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,510515,China ABSTRACT-The present situation of the hospital and the hospital pharmacy in China was analyzed based on the contents of the new r

3、eform of health system,and compared with the health systems in other countries.The position problems of the public hospital。how tO bring the hospital pharmacy into play,the service transformation and construction of the pharmacist team in the hospital are put forward.KEY WORDShospital pharmacy;refor

4、m of health care;pharmacists;hospitals,publicPharm Care&Res,2010,10(1:卜42009年对于医疗卫生系统来说是不平凡的一 年,新医改方案终于出台了。新医改的最大亮点是 把基本的医疗卫生制度作为公共产品向全民提 供1,摒弃了市场化路线,随后还将出台21个配套 .文件。为解决“看病贵“问题,提出了“基本药物目 录”与“医药分家、取消医院药品加成”等措施,为改 革的大框架定了“调子”。但要将该“方案”推向实 施,可能还会有许多实际问题需要解决,还有较长的 路要走。本文从中国医院与医院药学的现状出发, 并与国外医疗体系进行对比,从三个方

5、面进行探讨。1我国医院的现状与定位20世纪90年代初,我国经济从计划经济向市 场经济转变,进行了一场医疗体制改革(称旧医改, 旧医改的主体思想是打破大锅饭,将医院逐步推向 市场。1.1提倡医院体系的多样化 改革开放30多年 来,中国的医药卫生体制发生了变化。就医院的体 制来说,从过去的单一的公立医院一种体制向多种 体制并存转变。这是一个可喜的变化,但与国外相 比这种转变还很不够。欧洲在世界上是福利保障型 做得较好的地区之一,据2007年国际FIP会议资料 (Jacqueline Surugue,EAHP surveyM3,Brus一作者简介陈建海(男,主任药师。教授。博士生导师.E-mail:

6、jhchen06126.eom作者单位510515广州,南方医科大学南方医院药学部 sels,Belgium,European Association of Hospital Pharmacy,2005:PP 7-9显示:欧洲26国,按所有制 分:公立医院(政府拥有占79%,私立医院8%,教 会医院5%,其他8%。我困除公立医院外,其他所 有制医院数量不够多、规模不够大。应该提倡以公立医院为主、多种不同体制医院、 不同模式医院并存的局面,包括鼓励营利(境外投 资的医院。这种局面的好处在于:第一,可以在不同 体制(或模式医院中展开竞争,促进医疗服务质量 的提高;第二,可以调动社会各界力量办医院,

7、以弥 补依靠国家单一财政资源的不足;第三,可满足不同 阶层医疗服务的需要,提供不同层次医疗服务;第 四,更有利于借鉴与相互学习不同体制与模式下医 疗体系的管理模式与运行机制;第五,有利于医疗资 源的合理使用与配置,包括医生医疗技术与水平的 发挥。因此,今后医院改革的一个方向应是多种体 制多种模式医院并存、共生、共长。1.2明确公立医院定位问题 一个国家的经济实 力和国际地位,在国家政府的基本公共服务上会有 所反映,经济实力雄厚、国际地位高的国家,政府在 基本公共服务的职能上往往发挥得比较好,如美国、 西欧等国家和地区。基本公共服务主要包括:社会 保障、义务教育与医疗卫生三大领域,而医院定位与

8、管理机制是政府基本职能的重要组成部分。虽然我 国国民经济GDP每年以两位数增长,但我国对公共 服务的投入占GIP的比例比西方国家小得多。医 疗保障覆盖面还太小。这次医疗改革的亮点就是明万方数据 2ISSN 16712838Pham Care&Res药学服务与研究2010hh;10(1 WWW Email PharmCR Phn/Fax 862165519829确将医院定位为“社会公共产品”,并明确“公立医 院”为“非营利单位”,而不是旧医改的模糊定位。这 是此次医疗改革最显著的一个进步。非营利是指国 家免税,收入不能分红。但是从具体的实施方案看 来,似乎与上述的“定位”不完全相符。国外的“公立

9、 医院”,医生工资完全按“定岗定编”政府配给的,没 有另外的分红或奖金,与我国目前政府机关公务员 相当。而我国“公立医院”医生的工资,国家只负责 40%60%,而其余部分靠医院自己“挣”。也就是 说医务工作者另一半工资依赖医院本身的效益,这 一点与企业工人工资有些类似。虽然目前“公立医 院”仍称为“事业单位”,但实际上更准确的讲应该是 “半事业、半企业”单位。1.3体制要转变,政府投入要加大这次医疗改革 方案出台前,国家有关部门曾开过多次座谈会f2。征 求各方面人士意见,其中有相当多业内人士认为,要 改变我国目前医疗“看病贵”的问题,即要解决医生 的报酬与医院的收入挂钩问题;要解决这一问题,首

10、 先必须解决目前我国医院管理体制的现状,政府必 须增加医疗投入,包括对医院工作人员“工资”的“全 额配给”。但当时基于以下两点考虑,未加采纳。其 一是财政无法承担我国现有的600多万医务工作者 工资;其二是担心政府全额配给,会降低现有医务工 作者的医疗服务质量,降低其工作积极性。因此新 医改虽投入8500多亿元,但主要把钱投向保险方 或需方。上述两种原因分析起来。第一个原因不是 主要原因。据相关资料报道,我国政府1978年财政 收入只有1000亿左右/年度,而现在国家财政一周 收入相当于1978年一年的收入。在1978年之前, 医院医疗工作者工资全部由政府全额配给,因此第 一个原因显然是站不住

11、脚的。1.4“购买服务”不能解决“看病贵”的问题 实际 上上述的第二个原因才是“不增加医院投入”的真正 原因:医疗改革说白了是保险方、医院与病人三方的 博弈,如何正确处理三方的关系与利益分配。这次 新医改提出了一个新理念,即“购买服务”。其意思 是病人(需方根据自己的需要,付给医院(供方一 定的服务报酬(即所谓按劳取酬,报酬的多少由第 三方保险机构来监督与决定。供方服务的好坏,服 务项目的多少,决定了报酬的多寡。这似乎符合市 场经济规律。“购买服务”理念,最早是英国于20世 纪80年代提出的,后来经许多国家实践,没有成功。 原因是医疗服务不是产品,也不等同于企业、服务业 的那种服务,这种服务质

12、量高低界限是模糊的。由 于信息的极端不对称,消费者无法用直观感觉或某种标准(如生产产品质量优劣、服务质量好坏加以 判别的。比如,一个病人患普通感冒,一个医生诊断 后认为。不用吃药。回去多休息多喝水就可以(国外 医院的医生就是如此。而同样是感冒,另一医生却 开了一百多元的药(国内多是这样。再如,对于同 种炎症,有的医生开青霉素,而另一个医生却开林可 霉素,后者价格是前者的几十倍,您判断哪个医生服 务质量好?无论供方与需方都说不清。因此,“购买 服务”并不能做到按劳取酬,也不是等价交换。由于 医疗服务的复杂性、高技术、高成本,信息的高度不 对称,导致购买服务成本不可控性。而反过来看.从 医院管理者

13、角度出发,医院为了维持医生的待遇(包 括退休人员生活,吸引人才等和医院叮持续发展需 要,医院必须以最小的资源代价去换取最大的经济 效益。因此,医院在管理卜必须采取与企业类似的 管理模式,而不是运用学校、机关的管理模式进行运 行,即把每个人、每个科的经济创收I孑他们的“经济 回报”捆绑在一起。由此看来,医生开大处方、开贵 处方是导致看病贵的表面原因,医院现有“企业管理 模式”才是导致“看病贵”的真正原因。1.5完善管理机制与监督机制才是解决看病贵的 最有效办法 国外“公立医院”即非营利医院经过几 十年乃至上百年探索,真正把医疗服务当做“社会公 共产品”、社会与政府的基本服务内容【3。那里的医 生

14、不会开也不敢开大处方、开“补药”,不会因病人要 求而随便打针,随便开药。如果哪个医生违背上述 规则,可能面临被岗位竞争所淘汰的危险。再如,目 前国内政府机关公务员,除国家供给的高薪外,也没 有另外奖金分红,照样每人都尽心尽责完成本岗位 工作,因为他们的共同点都是受社会的竞争淘汰制 与社会监督机制的制约。因此,改变目前医院的管 理体制,加强政府机构、社会对医院的监督机制。公 开医院医疗管理、财务收支透明度,可能是解决问题 的有效出路。2医院药学在医院中的定位为了克服医生开大处方、医院获利的弊病。政府 采用“医药分家”与“取消药品加成”办法。但如果仔 细分析医与药的关系,仔细分析药品销售链结,不难

15、 得出另外的结论。2.1我国医院药学在医院中的地位 “医”与“药” 虽然是两个不同的学科。归属于不同的范畴,但在一 个医院中“医”与“药”紧密相关。连为一体,再高明的 医生如果没有合适的药物也无能为力。“医”与“药” 各有自己的职责,也相互制约。在为病人服务过程万方数据药学服务与研究Pharm Care&,Res 2010Feb;10(1陈建海.医院以及医院药学的定位和服务方式转变 3中,实际上分为两个步骤,第一步骤是诊断,医生通 过各种手段包括各种现代仪器及生化手段对病确 诊;第二步骤根据诊断结果作出治疗包括选择药物。 第一步骤是医生负全责,医生如果诊断错了,后面 “药”也肯定下错了;第二步

16、骤是医生与医院药师的 共同职责(在中国现在多数归医生职责,即使“诊 断”对了,但如果选择药物不恰当,轻则无效,重则加 重病情,甚至诱发新的药源性疾病。对于同种“病”, 可能因不同的病人,如病人的其他病史、病因、生理 年龄不同,而选择不同的药物,包括不同药物剂型。 然而在我国,第二步骤任务还是基本上由医生“包 办”了,药师仅是照方配药而已。这就造成了我国临 床药师在医院中的“附生地位”。虽然这几年卫生系 统再三呼吁要加强中国临床药师职责范畴。有些大 医院让临床药师配合医生参与临床药物治疗,但由 于历史的种种原因,临床药师工作性质与地位在短 时间内不可能有实质性改变。原因之一是现有医院 药师队伍的

17、专业素质不适应临床需要,原因之二是 传统的医药分工观念根深蒂固。此外,还有许多经 济利益的因素等因此,如何在医院中对医院药 学定位是今后医院发展的重要课题之一。2.2采用“医药分家”难以凑效此次新医改方案, 采用“医药分家”与“取消医院药品加成”的政策4, 缘由是针对医生开大处方而来,方案希望通过医药 分家,使得医生的大处方得不到医院15%药品差 价的好处。但这种实际效果还不能定论,因为医生 仍可通过大处方,向社区药房等医药经营单位获取 好处。目前国内相当数量的社区药房及医药经营单 位已属个体或私企,大多缺失临床药师合理用药的 技术监督,要切断医生与之的利益联系,只用行政或 道义的办法,历史经

18、验证明是不能凑效的。国外医院门诊药房的规模是非常小的,多数医 生的处方是到“药店”取药的,因此,将医院门诊药房 从医院中分离出去,多数国家如此。但如果想用这 种方法。达到解决“医生大处方”问题,恐怕也只是 “一厢情愿”。门诊药房剥离问题不大,但住院部给 药就不可能了,很难想象让住院病人,或护士到药店 买药再回病房,这一点国外也做不到。2.3取消药品加成不是解决看病贵的根本办 法新医改设计中提出“取消医院药品加成”办法, 即从现有药品15%差价减为0%,但药品从医药公 司通过订单、报价、招标、运输、库存、分发等多个环 节传送到病人手里,其中医药技术人员和管理工作 者付出辛勤的劳动。正如药品从公司

19、一药店一消费 者手里一样,是有一定差价的,体现了劳动价值。至 于差价定为多少更合理。可以商榷,但不能没有差 价。有人针对这一问题提出解决办法:一是行政返 利;二是考虑从其他医疗环节中增加某些费用加以 弥补,但这些环节新的收费名目是否合理。是否义会 造成病人额外负担?国家如果不从财政上对医院药房的零差价进行 补贴,而从医疗环节中找出路。无论从市场规则卜与 实施的可操作性上都是难以实行的。过去“以药养 医”是不对的,但如果用“以医养药”和“以行政返利 养医院”同样也是不可取的。3医院药学服务的转变及药师队伍的建设随着我国医疗系统改革的深入,我国医院药学 服务将要发生以下三个转变:(1从简单劳动向复

20、杂 劳动转变;(2从药房走向病房的转变;(3从普通用 药向个体化用药的转变。现有普通医院药房90%以上工作量花在药品的 流通环节,如药品目录、采购定价、招标、运输保存、库 存盘点、病房提药、门诊分发等。少部分从事医院简单 药剂生产。过去这些工作都由高中或大中专毕业人 员担负,近几年随着大学毕业生增加,本科生比重在 增大,目前他们工作主要停留在药品的分发和照方拿 药上,懂得普通用药常识即可胜任。纵使高学历研究 生进入药房,也无法发挥他们专业知识的作用。随着我国法制建没与医药卫生体系的完善,从 20世纪90年代开始执业药师资格的认定,药师队 伍建设逐步走向正规,但与国外医院药师职责、人员 构成相比

21、还有相当大的距离。从人员构成来看,欧 洲全日制医院的护士:医生:药房人员比例为 50:18:1,而国内药房人员比例普遍大于这个数 字。在人员结构上,国外分为药师(pharmacist与 药技(pharmacy technician,前者职责为:(1处方 的评价;(2住院病人观察;(3f-i诊病人随访;(4病 人药动学、药理毒理咨询;(5药物不良反应的监测。 而后者职责为:(1药品采购、保管、流通、供应;(2 药品的信息服务.如剂量、价格、毒性等;(3医院简 单药剂的配制。我国虽然没有药师与药技之分,但 多数人员从事的是药技的工作。随着我国新医改的深入、医院药房的改进,药技 部分工作量将逐步减小

22、;用药合理性、用药安全性、 用药个性化、用药经济学的需求将大大增加,将逐步 加大临床药师的比重。这就要求临床药师:(1不仅 具有药学理论知识还必须具有临床用药经验,参与 临床药物治疗,提高用药的质量与水平。(2合理用 药(特别是用药配伍,最大限度降低药源性疾病的万方数据 4 药学服务与研究Pharm(are 8.Res 2010Feb;10(1 吉佩忠。等.丹参多酚酸盐治疗急性缺血性脑卒中的疗效发生率。(3密切关注药物的不良反应,做到早发 现、早纠正、早治疗、早通报,特别关注药品剂量与年 龄(老、幼,其他疾病(如肝、肾、心血管、骨质疏松疾 病的相关性。(4提倡用药的个性化,不要照本宣 科,“只

23、看病症,不看病人”的治疗方案。同种疾病 要根据病人实际情况,因人而异。(5药物经济学是 一门新兴交叉学科,药师还应掌握相关知识,选择 “价格合适”且“高效安全”的药品,合理、充分、有效 利用资源,使病人费用降到最低限度,医保作用得到 最大的发挥。临床药师完成上述任务,首先要提高 自己的专业水平。由于过去高校没有设“临床药师 专业”,而现有的药师大多数只有基础药学的知识。 因此,对现有药师有一个再学习和再提高的过程,以 适应“临床药师”岗位。建设现有药师队伍不仅在药 技与药师数量比例上,还是从普通药师到临床药师 业务转型与提高上,都还得下一番功夫,使医院药学 服务与国外接轨,适应新医改的潮流。医

24、疗卫生体制改革涉及面之广、复杂程度之深 是难以想象的,但我们不能因为它的难度大而畏缩 不前。应提倡与鼓励地方政府开展各种体制、各种 方案的探索与实践,如陕西神木医改就是其中一例。 不怕失败与挫折,经过不断探索、实践与完善,一定 能达到预期的目标。 【参考文献】13国务院新闻办公室.中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见N.健康报.20090415(1.Information Office of the State Council.The proposal of Chi nese Communist Party Central Committee and State Council on

25、 intensifying reformation of the medical work systemN. Health Newspaper.20090415(1.Chinese.2国家发展与改革委员会.关于深化医药卫生体制改革的意见 (征求意见稿EB/OI.(2008101420090122http:/ .The National Development and Reform Committee.The pro。 posal on intensifying reformation of the medical work system (the draft for seeking opini

26、onEB/(I,(200810142009 01223http:/shs.ndrc.gov.en.Chinese.33Schulz M.Personal.cultural,and social belief systems and the use of medicines.Proceedings of World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Science,67th Congress of FIP.Beijing. September.2007c3.Beijing.2007.4方鹏骞.张芬.陈吴.等.取消药品加成对公立医院运行模 式的影响J-

27、中国医院管理.2009。29(5:4-6.Fang Penqian,Zhang Feng。Chen Hao。el a1.The Effect of cancelling medicine addition On the rlln mode in the public hos pitalJ.Chin Hosp Manag,2009。29(5:4-6.Chinese.收稿日期2009一1117修回日期20100118 本文编辑姚春芳+一卜叶+-+-+-+一+-+-+-+一+一+卜-卜-+-+-+-+-+一+-+-+一+-+-+-+-+-+-+-+-+一 技术和方法 丹参多酚酸盐治疗急性缺血性脑卒中

28、的疗效吉佩忠,罗仲秋,王春革关键词丹参多酚酸盐;脑卒中;临床试验中图分类号R 972,R 969文献标识码B 文章编号16712838(201001000402注射用丹参多酚酸盐是从单味中药丹参中提取的以丹 参乙酸镁为主要成分的丹参多酚酸盐类化合物,具有活血化 瘀的作用,已成功应用于冠心病的治疗。近来动物实验发现 丹参多酚酸盐能减少大鼠局部脑缺血后脑梗死面积对缺血 再灌注造成的全脑损伤有保护作用,并可延长低压缺氧小鼠 的存活时间“。本研究采用随机双盲安慰剂对照试验,研究 丹参多酚酸盐治疗急性缺血性脑卒中的疗效及安全性。l资料和方法1.1研究对象人选病例共148例,随机数字表编盲.受试 对象按就

29、诊顺序和药物随机号分人两组.治疗组和对照组各作者简介吉佩忠(男.主管药师.Email:liucml29 作者单位300192天津天津市第一中心医院药剂科 74例。入选标准:发病年龄4075岁,首次发病时间在72h 以内的急性颈内动脉系统脑梗死,神经功能采用美国国立卫 生研究院卒中量表(NIHSS评分。为525分;急诊头颅CT 排除脑出血;入选者均签署书面知情问意书。排除标准:伴 有意识障碍的脑卒中、血管性痴呆、严重的心肺疾病、严重肝 肾疾病患者、有精神症状者、既往丹参注射液过敏者。终止 标准:未完成治疗者;因严重不良反应终止试验者。1.2研究方法采用随机、双盲、合用基础治疗的安慰剂对 照研究。研究者记录受试者基本资料和病史,神经科查体, 既往病史评分和伴发病评分。1.2.1给药方法 (1治疗组:予以上海绿谷制药有限公司 生产的注射用丹参多酚酸盐300rag+生理盐水250mI,iv。 qd,连续14d。(2安慰剂组:予以牛理盐水250ml。iv。qd. 连续14d。(3基础用药:常规使用抗血小板聚集药物、抗凝 (下转第17页万方数据