ICU评审细则.docx
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ICU评审细则
.
评审细则执行科室支撑材料检查方法存在问题
八、重症医学科管理与持续改进（可选，县医院为必选）
4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
医护人员能够熟练、正确使
用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.8.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符1、医院设置重症医学科的
现场核查：
合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的
基本设备要求。
重症医学
科
文件。
2、重症医学科布局平面图。
3、重症医学病（ICU）配置
1、现场核查布局、病房配置设备设
施；
2、现场查看医院信息系统设施与系
设备设施清单。
统（必配影像医用阅片机）。
2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检
查结果。
医技科室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.重症医学科每床使用面积不少于15平方设备维护记录。
现场核查：
1、现场核查床使用面积、
米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备
用完好状态。
重症医学
科
床间距和相关建筑布局符合评审标
准要求。
2、现场抽查至少2台件设备，处于
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染
监控的功能。
网络中心
完好状态。
3、查看信息系统支付医疗质量管理
和医院感染监控功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧追踪核实：
医院提供案例说明，重症
密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及
时支持。
总务科
医学科与手术室、输血科、影像科等
科室协调配合，能及时提供相关服务
与支持。
4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1．重症医学床位占医院总床位的2%。
1、标准要求提供的有关资现场核查：
.
.
2．医师人数与床位数之比＞0．8：
1，护士1、核查重症医学科床位数。
医务科料（总床位比、医师与床位
人数与患者之比达到2.5～3：
1，床位使用率2、核对医护人员排班表。
护理部之比、护士与床位之比与床
达到75%。
3、随机抽取医师、护士个1人，考
重症医学位使用率、备用床等统计数
3．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的
科据）。
查心肺复苏技能，及呼吸机、除颤仪、
基本技能要求，具备独立工作能力。
政工科球囊面罩通气装置等抢救设备正确
2、医院对医护人员进行培
训的资料。
使用率。
4．医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设
3、医院定期对医护人员的
备。
工作能力、基本技能进行评
5．熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期
估的资料。
评价对紧急事件处理的反应性。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的3%。
医务科1、科主任具有副高级专业现场核查：
1、重症医学床位占总床
护理部技术职称证明。
位比≥3%～5%。
床位使用率≤85%；
2．科主任具有高级专业技术职务任职资格。
重症医学2、护士长具有中级以上专2、查重症医学科医师与床位之比、3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资
科业技术职称证明。
护士与床位之比与备用床。
格。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的比例达到大核场核查：
1、重症医学床位（全员
医务科
于5%。
重症医学
所有ICU）占总床位比≥5%。
2．科主任具有主任医师资格。
科
2、科主任具有主任医师专业技术职
称。
4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
患者入科、出科符合指征。
实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊
疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
（★）牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和1、重症医学科各项规章制访谈调查：
询问在岗医护人员各1名，
重症医学
相关技术规范、操作规程。
度、岗位职责和相关技术规了解对相关制度、职责、规范及标准、
科
范、操作规程。
流程的知晓度，知晓率100％。
2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转
2、重症医学科收住患者的
出标准及转出流程。
.
.
3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程
范围、转入和转出标准及转
度评估。
出流程。
4．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用3、入住重症医学科的患者
的规范与流程。
实行疾病严重程度评估制
5．有对上述制度、职责、规范及标准、流程
度。
4、抗菌药物使用与管理的的培训。
6．工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
规定。
5、储备药品、一次性医用
耗材管理和使用的规范与
流程。
6、相关人员进行相关培训
的资料。
7、重症监护患者入住、出
科指征。
8、重症监护患者疾病严重
程度评估（危重程度评分）
办法。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。
CQI记录本，实际转入、转追踪核实：
1、从科室提供的定期质
出患者与标准的相符率统
量评价资料中，抽取1个事例作为案
2．符合“危重程度评分”的重症标准达20%。
3．科室内有定期质量评价。
重症医学
科
计表、疾病严重程度评估统
计表、质量指标变化月曲
线。
例，评价科室质量评价是否定期开
展、评价的水平。
2、抽取10份一定时间段ICU住院病
历，考查者入住、出科符合指征≥
80%、符合“危重程度评分”的重症
标准达20%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
2．符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
重症医学
科
CQI记录本，实际转入、转
出患者与标准的相符率统
计表、疾病严重程度评估统
追踪核实：
1、从职能部门检查、评
价材料中，抽取所发现的1个问题作
为案例，追踪整改过程，评价整改是
.
.
计表、质量指标变化月曲线否有效。
2、抽取10份一定时间段ICU住院病
3．职能部门履行监管职责。
医务科
护理部
历，考查者入住、出科符合指征≥
90%、符合“危重程度评分”的重症
标准达30%，评估准确率100％。
4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。
有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，
患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管现场核查：
1、抽查在岗医护人员（各
医护人员资格、技术能力准
理的相关制度与程序。
入及授权管理的相关制度
1名）的技能操作（1项），评价合格；
与程序
2、抽查所有在岗的护理员、保洁员
2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能
重症医学专业理论和技能的培训合格证。
培训，考核合格后方可独立上岗。
培训资料（进修、医院培训访谈调查：
询问医生、护士、护理员、
3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后
上岗。
医务科
护理部
考核）。
职能部门组织对在科室工
作的护理员、保洁员进行相
保洁员各1名；了解其对技术授权、
上岗培训等情况的知晓度，知晓率
100％。
关知识和制度、职责培训考
核资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对高风险技术操作实行授权、定期评估和再
现场核查：
抽查2项高风险技术（如
授权管理。
医务科气管内插管），追踪实施授权、定期
护理部评估和再授权的情况，评价是否符合
相关规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医
考试考核：
抽取在岗医、护各1名，
护人员技术能力，呈持续提高状态。
医务科
护理部
考核其技能操作（医生抽考心肺复苏
术、人工气道建立与管理技术、深静
脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等
技术其中1项，护士抽考心肺复苏术、
.
.
人工呼吸机故障紧急处理技术、心电
监护及除颤技术中的1项），合格率
100％。
4.8.3.2实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1．有落实实施重症患者分级查房与多科联合1、实施重症患者分级查房现场查看：
1、科室医师排班表（连
查房制度的措施。
2．患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人
员主持与负责
重症医学
科
与多科联合查房制度的措
施。
2、患者诊疗活动由高年资
主治医师及以上人员主持
续3个月）。
2、在岗医师情况一览表（含技术职
称、工作年限）。
现场核查：
抽查2份在架病历，核对
主持患者诊疗的医师资质。
与负责相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多学科协作与支持机制。
通过重症医学
医务科现场核查：
从科室转出病人登记本中
科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形随机抽取10例转出病例，核查重症
重症医学
式，提供专科诊疗支持。
科医学科与相关学科医师联合查房、病
2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有
职能部门对多学科协作与例讨论制度的落实情况。
追踪核实：
从职能部门的定期检查报分析和持续改进措施。
支持有监管，有分析和持续
改进措施资料。
告提出的分析与改进措施中，抽取所
医务科
提出的1个改进措施，评价措施是否
落实，是否有促进多学科协作模式不
断改进的作用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有符合转出标准患者及时转到相应科室的相
关规定和执行流程，无推诿现象。
重症医学
科
现场核查：
从科室转出患者登记本抽
取1个病例，追踪其转出的流程，了
解是否符合相关规定。
4.8.3.3设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能。
牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设1、重症医学科仪器设备、追踪核实：
抽查医师、护士各2人，
重症医学
备》的要求，处于完好备用状态。
科药品清单。
考察是否能够熟练、正确使用各种抢
2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设2、各类抢救设备操作规程。
救设备。
.
.
备。
3、重症医学科药品管理制
度。
4、重症医学科仪器设备使。
用、维护、维修管理制度。
5、重症医学科设备、药品管
理督导记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
重症医学
科
心肺复苏培训考核记录。
追踪核实：
抽查医师、护士各2人，
考察是否能够熟练、正确使进行CPR
操作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期评价对紧急事件处理的反应性。
追踪核实：
从职能部门的定期检查报
重症医学
科
告提出的分析与改进措施中，抽取所
提出的1个评价改进措施，评价措施
是否落实，是否有促进对紧急事件处
理的反应性。
4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、
导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实
执行。
（★）牵头科室：
院感办
【Ｃ】
1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有1、医院感染管理相关制度、现场查看：
1、手卫生设施清单、六
相应的设备。
抗菌药物临床使用规范、消
步洗手图，根据WS／T313手卫生规
2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范制定的本科室手卫生奖惩措施。
2、
毒剂与医疗废物管理规定。
院感办
2、消毒剂管理的相关规定，
范围、物品浸泡时间等。
科室每月对抗菌药物临床使用情况
重症医学
明确有效浓度范围、物品浸
的检查资料。
3、科室医疗废物处置
3．有医疗废物管理相关规定及措施。
科
泡时间等。
登记本。
4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行
3、有预防呼吸机相关肺炎、
现场核查：
病历记录是否落实抗菌药
感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及
导管相关性血行感染，留置物临床使用相关规定核查洗手设施
措施。
.
.
5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
导尿管相关性感染等相关
与手部消毒装置、物品消毒浸泡设
制度及措施。
施、医疗废物处置设施。
4、落实抗菌药物临床使用
相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理科室对抗菌药物月使用情
追踪核实：
1、从科室对检查中抽取1
定期分析、评价及整改措施。
况、医院感染管理月分析评个事例作为案例，追踪科室对抗菌药
重症医学
科
价资料及“三管”月监测数
据统计表。
物使用，医院感染管理等方面措施的
落实情况。
2、从职能部门的检查分析资料中，
追踪所提出的1项整改措施，评价其
落实情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、
职能部门定期检查、检测资现场核查：
从医院感染管理部门提供
反馈及整改措施。
料（含对工作人员手表面细的评审周期内重症医学科的相关监
院感办菌检测结果、消毒剂有效浓测指标的数据，评价预防医院内感染
度检测报告、消毒效果检测的各项措施是否得到落实，医院感染
报告）。
得到有效控制。
2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体
现院感控制的改进成效。
重症医学
科
重症医学科医院感染管理
年度总结（有同期数据对
比）。
4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患
者的安全，评价质量，促进持续改进。
4.8.5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成
质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和
安全管理。
2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计
划和工作记录。
医务科
护理部
重症医学
科
1、科室质量与安全管理小
组的文件，明确组成人员、
工作职责。
2、质量与安全管理小组制
定的工作计划与工作记录。
.
.
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关3、科室的规章制度、岗位
技术规范、操作规程、诊疗规范。
职责、技术规范、操作流程、
诊疗规范。
4、科室开展质量评价与质
量安全管理教育的记录，以
及参加相关培训的记录。
（结合4.5.6.1的内容进行
考核）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、追踪核实：
1、从科室自查报告中，
重症医学定期自查、评估、分析、整
评估、分析、整改。
科改资料。
抽取1个月的资料进行评价分析，了
2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、
定期进行评价、分析和反馈解科室是否按要求进行以及整改的
分析和反馈。
资料。
效果。
医务科
2、从职能部门对科室的检查考核报
告中，提取1项整改意见，追踪科室护理部
对整改意见所提出的具体措施与落
实整改的情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室能运用质量管理工具进行质量与安全管现场核查：
从科室提供质量与安全管
理，有完整的质量管理资料，体现持续改进
成效。
重症医学
科
理评价资料中，核查科室运用了哪些
质量管理工具，是否运用这些工具对
科室质量与安全进行科学化管理，科
室的质量与安全是否得到持续改进。
4.8.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
牵头科室：
医务科
【Ｃ】
1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事1、根据医院的相关预案，
现场核查：
件应急预案。
2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制
度。
重症医学
科
制定的本科室医疗风险、突
发事件、职业安全防护应急
预案。
通过ICU信息化平台，实时上报质控
指标、医疗安全（不良）事件。
2、根据医院制定的医疗安3．有明确的质量与安全指标，包括：
抗菌药
.
.
物临床应用相关指标、非预期的24/48小时
全（不良）事件无责上报制
重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）
度与考核办法，科室制定的
的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染相关制度与报告程序。
率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者
3、医院制定的重症医学质
预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发量与安全指标。
生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气
4、重症医学科质量与安全
道脱出例数等。
相关指标的统计报表。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关
指标的分析改进质量与安全管理。
重症医学
科
重症医学质量与安全评价
体系（分工）与质控标准、
监测指标的相关统计数据。
访谈调查：
询问科主任、护士长和中、
初级医护人员（各1名），了解其对：
1、质量与安全指标内容及评价方法
2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、1、评审周期内，职能部门的知晓度，知晓率100％。
分析和反馈。
医务科
护理部
院感办
对重症医学相关指标的评
价分析报告。
2、职能部门每季度对重症
医学科质量与安全核查记
2、防范意外伤害事件的措施和本科
室处置突发事件应急预案的知晓率
100％。
录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
以申请评审前三年的质量与安全指标数据表现场核查：
申请评审前三年的质量与
达持续改进有成效。
医务科
护理部
重症医学
科
安全指标原始数据。
追踪核实：
医院提供案例说明，医院
（科室）能运用质量与安全管理工具
进行质量与安全管理，调动科室质量
与安全的积极性，使质量与安全得到
持续改进。
.
升级会员 