济南市临床整合医疗中心评审标准危重孕产妇救治中心.docx
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济南市临床整合医疗中心评审标准危重孕产妇救治中心
济南市临床整合医疗中心评审标准（危重孕产妇救治中心）
总分：
1000分
考核要素
考 核 要 素
评 分 标 准
分值
扣分原因及得分
一、组织管理（100分）
1.1
领导重视，成立领导小组和专家指导组。
成立产科安全办公室，组建由分管院长任组长、各相关科室负责人为组员的危重孕产妇救治领导小组，成立各相关科室专家组成的专家指导组。
查看文件，未成立产科安全办公室，未设置领导小组、技术指导组各扣10分。
20
医院有疑难危重症孕产妇区域性救治中心建设发展规划。
（必备）
1．医院高度重视疑难危重症孕产妇救治工作，有切实可行的抢救流程和工作制度。
2．中心主任由具有疑难危重孕产妇抢救丰富经验的产科主任医师担任。
每项不达标扣1分。
医院具有成熟的急诊绿色通道管理制度和措施。
（必备）
1．医院实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
2．医院对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
3．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
每项不达标扣1分，扣完为止。
产科为医院重点发展的学科。
1．产科为市级以上临床重点专科。
2．具有产科建设发展规划,有扶持产科建设的政策和措施。
每项不达标扣1分。
1.2
管理制度完善，具备可操作性，并严格执行。
1.高危妊娠管理制度；
2.危重孕产妇管理细则；
3.危重孕产妇转运急救流程；
4.接受转诊和信息反馈制度；
5.疑难危急重症病例讨论制度；
6.危重孕产妇抢救报告制度；
7.孕产妇危重症评审制度；
8.孕产妇死亡评审制度
9.培训和急救演练制度；
10.突发事件应急处理管理制度；
11.抢救用血制度；
12.各级医师负责制度；
13.急救药品管理制度；
14.信息登记制度；
15.医院感染管理制度；
16.医疗质量管理评估制度；
17.医院安全管理制度；
18.伦理学评估和审核制度；
19.不良事件防范与报告制度；
20.危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度。
每缺少一项制度或该项制度无可操作性扣2.5分，扣完为止。
50
1.3
岗位明确，专人负责
1.中心成员包括中心管理人员，医生、护士及技师 等；
2.有岗位任职文件，各岗位人员职责明确，并严格履行；
3.有指定的专（兼）职人员负责医疗质量和安全管理。
查看相关文件
每项不达标扣10分。
30
二、基本能力（130分）
2.1
机构基本能力
1.产科床位数（张）：
≥100；
2.分娩量（人）：
≥5000/年；
3.住院收治的高危孕产妇人数（人/年）：
≥500；
4.产科门诊设置：
包括但不限于高危妊娠门诊、营养门诊（接受孕期营养指导的孕产妇（人次/年）≥1000）、孕妇学校等。
1．产科床位：
≥100张得10分，≥50张、＜ 100张得5分，＜ 50张不得分；
2．分娩量：
≥5000人/年得10分，≥3000人/年，＜ 5000人/年，得5分，＜3000人/年不得分；
3．高危孕产妇人数：
≥500人/年得10分，≥300人/年、＜ 500人/年，得5分，＜300人不得分；
4．
（1）产科门诊设置（10分）：
每少1项扣5分，扣完为止；
（2）接受孕期营养指导的孕产妇人次/年（10分）：
≥500人次/年得10分，＜ 1000人次/年，得5分，＜500人次/年不得分；
★设置麻醉门诊、助产士门诊、远程胎儿监护系统、孕妇心理门诊、模拟分娩训练室等，为加分项目。
每多一项加5分，加满20分为止。
50
2.2
抢救床位和医护比
1.符合抢救条件设置的抢救床位≥3张/中心；
2.医师床位比：
≥1/中心；
3.护士床位比：
≥2.5/中心；
1．抢救床位设置符合条件得10分，＜3张不得分；
2．医师床位比符合条件得10分，＜1不得分；
3．护士床位比符合条件得10分，＜2.5不得分。
30
2.3
ICU支持
应当有独立ICU，并保障孕产妇救治床位
未独立设置独立ICU不得分
20
2.4
人员配备
1.医师：
中心需配备有专职的重症医学（或相关专业的）医师，人数≥4人，高级职称构成比≥30%；
2.业务负责人要求：
技术职称副主任医师以上，从事相关专业10年以上。
1．中心医师配备符合条件得20分，不符合条件不得分；
2．业务负责人符合条件得10分，不符合条件不得分。
30
三、救治能力（90分）
120转运患者数量
由120转运到医院的孕产妇人数≥400人/年。
由120转运到医院的孕产妇人数≥400人/年得20分，≥200人/年、＜ 400人/年，得10分，＜200人/年不得分。
20
红、橙色管理的孕产妇人数
红色：
≥80人/年；
橙色：
≥2000人/年。
1．红色管理孕产妇人数≥80人/年得10分，≥50人/年，＜80人/年，得5分，＜50人/年不得分；
2．橙色管理孕产妇人数≥2000人/年得10分，≥1000人/年、＜2000人/年，得5分，＜1000人/年不得分。
20
救治危重孕产妇主要病种的数量（50分）
至少但不限于以下病种：
1．妊娠期高血压疾病：
≥ 300人/年；
2．糖尿病（含妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠）：
≥300人/年；
3．胎盘异常（含各种类型前置胎盘、胎盘帆装附着等）：
≥200人/年，其中凶险性前置胎盘合并胎盘植入的≥20人/年；
4．多胎（含双胎及以上）：
≥100人/年。
1．妊娠期高血压疾病：
符合标准得10分，＜300人/年不得分；；
2．糖尿病（含妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠）：
符合标准得10分，＜300人/年不得分；
3．
（1）胎盘异常（含各种类型前置胎盘、胎盘帆装附着等）：
符合标准得10分，＜200人/年不得分；
（2）凶险性前置胎盘合并胎盘植入：
符合标准得10分，＜20人/年不得分；
4．多胎（含双胎及以上）：
符合标准得10分，＜100人/年不得分。
50
四、硬件设备（100分）
4.1
专业抢救设备及器械（30分）
4.1.1
必备设备及器械
1.胎心监护仪：
若干；
2.多普勒胎心监护仪：
若干；
3.产包：
若干；
4.清宫包：
若干；
5.缝合包：
若干；
6.宫纱（或水囊）：
若干；
7.产钳：
若干；
8.胎头吸引器：
若干；
9.阴道拉钩：
若干；
10.宫颈钳：
若干；
11.胎粪吸引管：
若干；
每项不达标扣2.5分，扣完为止
30
4.1.2
基本设备及器械
1.新生儿抢救台≥1台；
2.新生儿监护仪≥1台；
3.新生儿转运暖箱≥1台；
4.新生儿喉镜（气管插管）≥1台；
5.新生儿呼吸机≥1台；
6.T组合复苏器（新生儿复苏囊）≥1台；
7.新生儿低压吸引器≥1台。
8.产科止血球囊
4.2
ICU基本设备及器械（60分）
4.2.1
必备设备及器械
防下肢静脉血栓发生的器械若干
每项不达标扣2.5分，扣完为止
60
4.2.2
基本设备及器械
1.床头设备带或吊塔（含吸氧、负压吸引、压缩空气、UPS、漏电保护装置等）≥床位数100%；
2.ICU专用病床（含床头桌、防褥疮床垫）≥床位数100%；
3.床旁监护系统（心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测模块）≥床位数100%；
4.中心监护系统≥1套；
5.呼吸机≥床位80%；
6.便携式呼吸机≥1台；
7.便携式监护仪≥1台；
8.除颤仪≥1台；
9.体外起搏器≥1台；
10.纤维支气管镜≥1台；
11.心电图机≥1台；
12.血气分析仪（床旁）≥1台;
13.呼气末二氧化碳检测仪≥1台；
14.连续性血流动力学与氧代谢监测设备≥1台;
15.输液泵≥床位数200%；
16.注射泵≥床位数300%；
17.输血泵≥2台；
18.肠内营养输注泵≥床位数50%；
19.心肺复苏抢救装备车（含急救器械）≥2台；
20.电子升降温设备≥1台;
21.输液加温设备≥1台;
22.血糖仪≥1台;
23.床旁彩超≥1台;
24.床旁X光机≥1台;
25.血液净化仪≥1台；
26.空气消毒净化设备：
根据具体房屋面积确定。
4.2.2
新生儿科支持
医院新生儿科人员、制度、能力能全面支持救治中心建设发展。
查看新生儿科情况，酌情得分。
五、人员要求（150分）
4.1
医护人员要求
1.掌握相关法律法规；
2.具有相应资质；
3.能够胜任对危重孕产妇进行各项监测与治疗要求。
每项不达标扣10分。
30
整体实力
1.在岗医护人员配备满足工作及发展需要；对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼。
2.建立快速反应团队，每季度开展应急演练，具备疑难急危重症处理能力。
每项不达标扣1分
医师队伍
1.中心主任：
能够掌握代表本专业省内先进水平技术，具有本专业疑难危重病种的诊治能力，具有高级专业技术职称、国家级学术委员以上或省级学术副主委。
2.年龄结构合理，能满足可持续发展需要；高级医师总数比例为30%，中级医师约占40%，各级人员比例可上下浮动20%范围。
每项不达标扣1分
4.2
医师要求
1.中心相关医师应具备高危妊娠和重症医学相关理论知识。
掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、救治中心相关的临床药理学知识和伦理学概念；
2.中心妇产科医师应当掌握高危妊娠的基本理论知识：
（1）妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、胎儿窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等）；
（2）妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等）；（3）妊娠合并性传播疾病/艾滋病；（4）阴道助产技术；（5）新生儿急救的基础理论；（6）危重孕产妇救治需要的其他知识；
3.中心重症医学医师应当掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的基本理论知识：
（1）复苏；
（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱；
4.中心相关医师应当掌握孕产妇危重症诊疗和救治的基本技能：
（1）分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施；
（2）产后出血及失血性休克防治措施；（3）静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能；（4）新生儿窒息复苏技术及早产儿处理：
（5）危重孕产妇救治需要的其他技能；
5.中心相关医师除一般临床监护和治疗技术外，应当具备独立完成以下监测与支持技术的能力：
（1）心肺复苏术；
（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。
相关医师掌握理论知识不全，每项知识掌握不到位扣2.5分，扣完为止。
100
4.3
医师培训
1.中心相关医师应当经过相关学科轮转培训，完成专科业务培训并考核合格；
2.中心相关医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。
不符合培训要求，每缺少1项或执行不到位扣10分
20
护理队伍
1.人员数量满足中心建设要求，护士床位比≥0.6
2.年龄结构合理；学历结构合理。
3．护士长具备中级及以上技术职称，业务能力强。
4．经常性开展业务培训；整体护理业务能力强。
每项不达标扣0.5分。
人才培养
1.有专科人员培训计划并保证落实，培养方向明确；规划合理；落实到位。
2.救治中心相关医师应当经过相关学科轮转培训，完成专科业务培训并考核合格。
3.中心能对辐射区域内进行人才培养。
每项不达标扣1分。
六、高危妊娠辖区网络管理（200分）
组织管理
1.有院内负责辖区高危孕产妇质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人，有明确的工作制度及职责，并落实；
2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督；
3.职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能，根据每年的工作重点制定工作计划和方案；
4.组建辖区专家组，建立工作制度，并定期开展工作，指导辖区高危管理。
1.
（1）院内负责辖区高危孕产妇质量管理的组织人员构成符合要求得10分，不符合要求不得分，
（2）制度职责明确并落实到位得10分，不符合要求不得分；
2.组织架构及职能分工明确得10分，不符合要求不得分；
3.
（1）相关职能部门按照工作重点制定工作计划和方案得10分，不符合要求不得分，
（2）职能部门按要求履行指导、检查、考核、评价和监督职能得10分，不符合要求不得分；
4.建立辖区专家组并定期开展工作得10分，不符合要求不得分。
60
业务开展
1.对高危孕产妇专案管理的工作定期评估检查，对孕产妇死亡进行评审，并有详细的佐证材料；
2.明确网络中各级各类医疗机构和人员的职责，协调、畅通辖区孕产妇急危重症转诊网络；
3.建立辖区高危孕产妇转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果的跟踪反馈。
并建有相关的登记本等佐证材料。
1.高危孕产妇专案管理符合条件得20分，不符合要求不得分；
2.建立孕产妇急危重症转诊网络，网络中各级各类机构和人员的职责明确得20分，不符合要求不得分；
3.辖区高危孕产妇流程转接流畅、相关资料健全得20分，不符合要求不得分。
60
业务培训
1.定期开展辖区高危孕产妇管理培训班，培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册；
2.定期推广辖区高危孕产妇适宜技术，制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。
适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。
1.定期开展辖区内高危孕产妇管理培训班且相关培训资料完整得20分，不符合要求不得分；
2.在辖区推广高危孕产妇适宜技术，有相关规划、年度计划及实施方案完整得20分，不符合要求不得分。
40
业务督导
1.制定年度督导计划，按照督导计划开展督导工作；
2.督导资料包含通知、日程、督导打分表、可疑线索追踪表反馈表、妊娠结局、整改意见等内容，并整理成册；
3.督导之后被督导单位要有整改内容，督导单位要撰写督导通报，并定期对反馈内容进行现场核实。
1.有年度督导计划并按计划开展督导工作得10分，不符合要求不得分；
2.相关督导资料得10分，不符合要求不得分；；
3.督导单位有通报、反馈，被督导单位针对反馈内容整改，符合要求得20分，不符合要求不得分。
40
七、高危妊娠管理制度的落实情况（150分）
5.1
组织管理
1.组织架构明确，有专人负责高危孕产妇专案管理工作（包括妊娠风险评估、专案管理、追踪监护、干预治疗、转会诊、急诊急救、结案等），并及时将相应服务记录到市妇幼健康管理信息系统；
2.有明确、详细的实施方案且方案具有可操作性；
3.医疗机构定期对高危妊娠管理实施情况进行总结，制定下一步整改措施。
1.组织架构明确，有专人负责高危妊娠管理并按要求开展工作得10分，不符合要求不得分；
2.有明确、详细的实施方案且实施方案具有可操作性得10分，不符合要求不得分；
3.定期对高危妊娠管理实施情况进行总结和整改得10分，不符合要求不得分。
30
5.2
妊娠风险防范
1.走访孕妇学校、生育咨询门诊等，查看妊娠风险防范“五进”活动资料；
2.有证据证明医疗机构通过电视台、电台、报纸、网站、微信等多种方式（不少于4种）进行妊娠风险防范宣传教育，提高群众的妊娠风险意识及接受相关保健服务的依从性和自觉性，减少母婴安全隐患；
3.是否使用统一的《母子健康手册》，根据不同风险颜色分级在手册上进行标识。
1.设置相关门诊且相关资料齐全得10分，不符合要求不得分；
2.有材料证明至少使用4种以上方式开展妊娠风险防范宣传教育，符合要求得10分，每少一种扣2.5分，扣完为止；
3.使用统一的《母子健康手册》并进行风险颜色分级标识得10分，不符合要求不得分。
30
妊娠风险评估
随机抽查10份孕产妇档案，结合孕产妇保健情况，判断评估的风险等级是否符合五色管理要求。
进入高危管理和专案随访表界面查看动态评估情况，发现孕产妇健康状况有变化时，应立即进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施。
按要求开展筛查、评估，满分50分，一份档案不合格扣5分，扣完为止。
50
5.3
高危孕产妇专案管理
1．依据五色管理要求，严格落实高危妊娠专案管理，将妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治；20分
2．妊娠风险分级为“红色”的孕产妇确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。
1.按要求对“橙”、“红”和“紫”色进行重点管理得20分，不符合要求不得分；
2.随机抽查3例红色预警患者，检查红色患者的管理，符合要求得20分，1例不符合要求不得分。
40
八、转诊、会诊机制和质量控制（80分）
院内抢救机制
建立完善的院内抢救机制，印发相关文件，由分管领导负责调度，多学科共同参与救治。
20分
不达标扣20分。
20
转诊机制
1.与上级危重孕产妇救治中心或三级以上医疗机构建立转诊机制，查看与相关医疗机构的转诊记录及转诊病历；10分
2.有专人负责危重孕产妇转诊联系、协调工作；10分
3.上下级转诊机构签署转诊协议，明确各自责任。
10分
每项不达标扣10分。
30
基层指导
1.与基层救治网点建立上下联动、分工协作机制；
2.可通过远程指导、现场会诊等形式参与县级抢救工作，全天候、无条件接受和安排会诊、抢救、转诊和住院救治；
3.加强对区县级救治工作的技术指导和业务培训，不断带动提高全市整体服务水平。
质量控制
1.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质控小组；6分
2.制定中心内部质控标准，控制单病种质量；6分
3.有内部质量检查计划、检查记录、检查意见和整改情况记录；6分
4.建立患者随访制度；6分
5.有突发事件应急预案和医疗救助预案。
6分
每项不达标扣6分。
30
★信息化建设（该项为加分项，最高为50分）
危重孕产妇救治中心的信息化建设
医疗机构通过信息化对高危妊娠管理系统、输血管理、不良事件上报、手术分级管理、患者身份识别等施行信息化管理，有效提高危重孕产妇的管理、救治效率和水平。
每实施一项加10分，加满50分为止。
50
★中心学科发展情况（该项为加分项，最高为80分）
临床重点专科建设
中心相关科室为市级或以上临床重点专科
查看相关证明材料，市级临床重点专科每项加10分，省级每项加15分，国家级每项加20分，加满30分为止。
30
质控中心建设
中心相关科室为市级或以上专业质控中心
查看相关证明材料，市级质控中心每项加10分，省级每项加15分，国家级每项加20分，加满30分为止。
30
培训基地建设
中心相关科室为住院医师规范化培训基地
是国家级住院医师规范化培训基地，加20分，不是的不得分。
20
注：
济南市危重孕产妇救治中心评估标准分合计1000分，不足900分视为未通过危重孕产妇救治中心验收。
★为加分项，上限150分。
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