济南市临床整合医疗中心评审标准危重孕产妇救治中心.docx

1、济南市临床整合医疗中心评审标准危重孕产妇救治中心济南市临床整合医疗中心评审标准（危重孕产妇救治中心）总分：1000分考核要素考 核 要 素评 分 标 准分值扣分原因及得分一、组织管理（100分）1.1领导重视，成立领导小组和专家指导组。成立产科安全办公室，组建由分管院长任组长、各相关科室负责人为组员的危重孕产妇救治领导小组，成立各相关科室专家组成的专家指导组。查看文件，未成立产科安全办公室，未设置领导小组、技术指导组各扣10分。20医院有疑难危重症孕产妇区域性救治中心建设发展规划。(必备)1医院高度重视疑难危重症孕产妇救治工作，有切实可行的抢救流程和工作制度。2中心主任由具有疑难危重孕产妇抢救

2、丰富经验的产科主任医师担任。每项不达标扣1分。医院具有成熟的急诊绿色通道管理制度和措施。(必备)1医院实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2医院对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。3有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。每项不达标扣1分，扣完为止。产科为医院重点发展的学科。1产科为市级以上临床重点专科。2具有产科建设发展规划,有扶持产科建设的政策和措施

3、。每项不达标扣1分。1.2管理制度完善，具备可操作性，并严格执行。1.高危妊娠管理制度；2.危重孕产妇管理细则；3.危重孕产妇转运急救流程；4.接受转诊和信息反馈制度；5.疑难危急重症病例讨论制度；6.危重孕产妇抢救报告制度；7.孕产妇危重症评审制度；8.孕产妇死亡评审制度9.培训和急救演练制度；10.突发事件应急处理管理制度；11.抢救用血制度；12.各级医师负责制度；13.急救药品管理制度；14.信息登记制度；15.医院感染管理制度；16.医疗质量管理评估制度；17.医院安全管理制度；18.伦理学评估和审核制度；19.不良事件防范与报告制度；20.危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度。每缺少一

4、项制度或该项制度无可操作性扣2.5分，扣完为止。501.3岗位明确，专人负责1.中心成员包括中心管理人员，医生、护士及技师等；2.有岗位任职文件，各岗位人员职责明确，并严格履行；3.有指定的专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。查看相关文件每项不达标扣10分。30二、基本能力（130分）2.1机构基本能力1.产科床位数（张）：100；2.分娩量（人）：5000/年；3.住院收治的高危孕产妇人数（人/年）：500；4.产科门诊设置：包括但不限于高危妊娠门诊、营养门诊（接受孕期营养指导的孕产妇（人次/年）1000）、孕妇学校等。1产科床位：100张得10分，50张、100张得5分，50张不得分；2

5、分娩量：5000人/年得10分，3000人/年，5000人/年，得5分，3000人/年不得分；3高危孕产妇人数：500人/年得10分，300人/年、500人/年，得5分，300人不得分；4（1）产科门诊设置（10分）：每少1项扣5分，扣完为止；（2）接受孕期营养指导的孕产妇人次/年（10分）：500人次/年得10分，1000人次/年，得5分，500人次/年不得分；设置麻醉门诊、助产士门诊、远程胎儿监护系统、孕妇心理门诊、模拟分娩训练室等，为加分项目。每多一项加5分，加满20分为止。502.2抢救床位和医护比1.符合抢救条件设置的抢救床位3张/中心；2.医师床位比：1/中心；3.护士床位比：2.

6、5/中心；1抢救床位设置符合条件得10分，3张不得分；2医师床位比符合条件得10分，1不得分；3护士床位比符合条件得10分，2.5不得分。302.3ICU支持应当有独立ICU，并保障孕产妇救治床位未独立设置独立ICU不得分202.4人员配备1.医师：中心需配备有专职的重症医学（或相关专业的）医师，人数4人，高级职称构成比30%；2.业务负责人要求：技术职称副主任医师以上，从事相关专业10年以上。1中心医师配备符合条件得20分，不符合条件不得分；2业务负责人符合条件得10分，不符合条件不得分。30三、救治能力（90分）120转运患者数量由120转运到医院的孕产妇人数400人/年。由120转运到医

7、院的孕产妇人数400人/年得20分，200人/年、400人/年，得10分，200人/年不得分。20红、橙色管理的孕产妇人数红色：80人/年；橙色：2000人/年。1红色管理孕产妇人数80人/年得10分，50人/年，80人/年，得5分，50人/年不得分；2橙色管理孕产妇人数2000人/年得10分，1000人/年、2000人/年，得5分，1000人/年不得分。20救治危重孕产妇主要病种的数量（50分）至少但不限于以下病种：1妊娠期高血压疾病：300人/年；2糖尿病（含妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠）：300人/年；3胎盘异常（含各种类型前置胎盘、胎盘帆装附着等）：200人/年，其中凶险性前置胎盘合并

8、胎盘植入的20人/年；4多胎（含双胎及以上）：100人/年。1妊娠期高血压疾病：符合标准得10分，300人/年不得分；2糖尿病（含妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠）：符合标准得10分，300人/年不得分；3（1）胎盘异常（含各种类型前置胎盘、胎盘帆装附着等）：符合标准得10分，200人/年不得分；（2）凶险性前置胎盘合并胎盘植入：符合标准得10分，20人/年不得分；4多胎（含双胎及以上）：符合标准得10分，100人/年不得分。50四、硬件设备（100分）4.1专业抢救设备及器械（30分）4.1.1必备设备及器械1.胎心监护仪：若干；2.多普勒胎心监护仪：若干；3.产包：若干；4.清宫包：若干；5.

9、缝合包：若干；6.宫纱（或水囊）：若干；7.产钳：若干；8.胎头吸引器：若干；9.阴道拉钩：若干；10.宫颈钳：若干；11.胎粪吸引管：若干；每项不达标扣2.5分，扣完为止304.1.2基本设备及器械1.新生儿抢救台1台；2.新生儿监护仪1台；3.新生儿转运暖箱1台；4.新生儿喉镜（气管插管）1台；5.新生儿呼吸机1台；6.T组合复苏器（新生儿复苏囊）1台；7.新生儿低压吸引器1台。8.产科止血球囊4.2ICU基本设备及器械（60分）4.2.1必备设备及器械防下肢静脉血栓发生的器械若干每项不达标扣2.5分，扣完为止604.2.2基本设备及器械1.床头设备带或吊塔（含吸氧、负压吸引、压缩空气、U

10、PS、漏电保护装置等）床位数100%；2.ICU专用病床（含床头桌、防褥疮床垫）床位数100%；3.床旁监护系统（心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测模块）床位数100%；4.中心监护系统1套；5.呼吸机床位80%；6.便携式呼吸机1台；7.便携式监护仪1台；8.除颤仪1台；9.体外起搏器1台；10.纤维支气管镜1台；11.心电图机1台；12.血气分析仪（床旁）1台;13.呼气末二氧化碳检测仪1台；14.连续性血流动力学与氧代谢监测设备1台;15.输液泵床位数200%；16.注射泵床位数300%；17.输血泵2台；18.肠内营养输注泵床位数50%；19.心肺复苏抢救装备车（含急救器械）2

11、台；20.电子升降温设备1台;21.输液加温设备1台;22.血糖仪1台;23.床旁彩超1台;24.床旁X光机1台;25.血液净化仪1台；26.空气消毒净化设备：根据具体房屋面积确定。4.2.2新生儿科支持医院新生儿科人员、制度、能力能全面支持救治中心建设发展。查看新生儿科情况，酌情得分。五、人员要求（150分）4.1医护人员要求1.掌握相关法律法规；2.具有相应资质；3.能够胜任对危重孕产妇进行各项监测与治疗要求。每项不达标扣10分。30整体实力1.在岗医护人员配备满足工作及发展需要；对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼。2.建立快速反应团队，每季度开展应急演练，具备疑难急危重症处理能力。

12、每项不达标扣1分医师队伍1.中心主任：能够掌握代表本专业省内先进水平技术，具有本专业疑难危重病种的诊治能力，具有高级专业技术职称、国家级学术委员以上或省级学术副主委。2.年龄结构合理，能满足可持续发展需要；高级医师总数比例为30%，中级医师约占40%，各级人员比例可上下浮动20%范围。每项不达标扣1分4.2医师要求1.中心相关医师应具备高危妊娠和重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、救治中心相关的临床药理学知识和伦理学概念；2.中心妇产科医师应当掌握高危妊娠的基本理论知识：（1）妊娠及分娩并发症（妊娠高血压疾病、胎儿窘迫、产科出血、休克、DIC、羊水栓塞、严

13、重感染、静脉血栓形成及肺栓塞症等）；（2）妊娠合并症（心脏病、肝脏病、肾脏病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、多脏器功能衰竭、外科合并症等）；（3）妊娠合并性传播疾病/艾滋病；（4）阴道助产技术；（5）新生儿急救的基础理论；（6）危重孕产妇救治需要的其他知识；3. 中心重症医学医师应当掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的基本理论知识：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功能障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平

14、衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功能障碍综合症；（16）免疫功能紊乱；4. 中心相关医师应当掌握孕产妇危重症诊疗和救治的基本技能：（1）分娩期并发症包括子宫破裂、羊水栓塞、重度子痫前期、子痫及其并发症、胎盘早剥、前置胎盘及其并发症等处理措施；（2）产后出血及失血性休克防治措施；（3）静脉血栓及肺栓塞等各种救治技能；（4）新生儿窒息复苏技术及早产儿处理：（5）危重孕产妇救治需要的其他技能；5. 中心相关医师除一般临床监护和治疗技术外，应当具备独立完成以下监测与支持技术的能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（

15、4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁临时心脏起搏技术；（10）持续血液净化技术；（11）疾病危重程度评估方法。相关医师掌握理论知识不全，每项知识掌握不到位扣2.5分，扣完为止。1004.3医师培训1.中心相关医师应当经过相关学科轮转培训，完成专科业务培训并考核合格；2.中心相关医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。不符合培训要求，每缺少1项或执行不到位扣10分20护理队伍1.人员数量满足中心建设要求，护士床位比0.62.年龄结

16、构合理；学历结构合理。3护士长具备中级及以上技术职称，业务能力强。4经常性开展业务培训；整体护理业务能力强。每项不达标扣0.5分。人才培养1.有专科人员培训计划并保证落实，培养方向明确；规划合理；落实到位。2.救治中心相关医师应当经过相关学科轮转培训，完成专科业务培训并考核合格。3. 中心能对辐射区域内进行人才培养。每项不达标扣1分。六、高危妊娠辖区网络管理（200分）组织管理1.有院内负责辖区高危孕产妇质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人，有明确的工作制度及职责，并落实；2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执

17、行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督；3. 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能，根据每年的工作重点制定工作计划和方案；4.组建辖区专家组，建立工作制度，并定期开展工作，指导辖区高危管理。1. （1）院内负责辖区高危孕产妇质量管理的组织人员构成符合要求得10分，不符合要求不得分，（2）制度职责明确并落实到位得10分，不符合要求不得分；2. 组织架构及职能分工明确得10分，不符合要求不得分；3.（1）相关职能部门按照工作重点制定工作计划和方案得10分，不符合要求不得分，（2）职能部门按要求履行指导、检查、考核、评价和监督职能得10分，不符合要求不得

18、分；4. 建立辖区专家组并定期开展工作得10分，不符合要求不得分。60业务开展1.对高危孕产妇专案管理的工作定期评估检查，对孕产妇死亡进行评审，并有详细的佐证材料；2.明确网络中各级各类医疗机构和人员的职责，协调、畅通辖区孕产妇急危重症转诊网络；3.建立辖区高危孕产妇转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果的跟踪反馈。并建有相关的登记本等佐证材料。1.高危孕产妇专案管理符合条件得20分，不符合要求不得分；2.建立孕产妇急危重症转诊网络，网络中各级各类机构和人员的职责明确得20分，不符合要求不得分；3.辖区高危孕产妇流程转接流畅、相关资料健全得20分，不符合要求不得分。60业务

19、培训1.定期开展辖区高危孕产妇管理培训班，培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册；2.定期推广辖区高危孕产妇适宜技术，制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。1.定期开展辖区内高危孕产妇管理培训班且相关培训资料完整得20分，不符合要求不得分；2.在辖区推广高危孕产妇适宜技术，有相关规划、年度计划及实施方案完整得20分，不符合要求不得分。40业务督导1.制定年度督导计划，按照督导计划开展督导工作；2.督导资料包含通知、日程、督导打分表、可疑线索追踪表反馈表、妊娠结局、整改意

20、见等内容，并整理成册；3.督导之后被督导单位要有整改内容，督导单位要撰写督导通报，并定期对反馈内容进行现场核实。1.有年度督导计划并按计划开展督导工作得10分，不符合要求不得分；2.相关督导资料得10分，不符合要求不得分；3.督导单位有通报、反馈，被督导单位针对反馈内容整改，符合要求得20分，不符合要求不得分。40七、高危妊娠管理制度的落实情况（150分）5.1组织管理1.组织架构明确，有专人负责高危孕产妇专案管理工作（包括妊娠风险评估、专案管理、追踪监护、干预治疗、转会诊、急诊急救、结案等），并及时将相应服务记录到市妇幼健康管理信息系统；2.有明确、详细的实施方案且方案具有可操作性；3.医疗

21、机构定期对高危妊娠管理实施情况进行总结，制定下一步整改措施。1.组织架构明确，有专人负责高危妊娠管理并按要求开展工作得10分，不符合要求不得分；2.有明确、详细的实施方案且实施方案具有可操作性得10分，不符合要求不得分；3.定期对高危妊娠管理实施情况进行总结和整改得10分，不符合要求不得分。305.2妊娠风险防范1.走访孕妇学校、生育咨询门诊等，查看妊娠风险防范“五进”活动资料；2.有证据证明医疗机构通过电视台、电台、报纸、网站、微信等多种方式（不少于4种）进行妊娠风险防范宣传教育，提高群众的妊娠风险意识及接受相关保健服务的依从性和自觉性，减少母婴安全隐患；3.是否使用统一的母子健康手册，根据

22、不同风险颜色分级在手册上进行标识。1.设置相关门诊且相关资料齐全得10分，不符合要求不得分；2.有材料证明至少使用4种以上方式开展妊娠风险防范宣传教育，符合要求得10分，每少一种扣2.5分，扣完为止；3.使用统一的母子健康手册并进行风险颜色分级标识得10分，不符合要求不得分。30妊娠风险评估随机抽查10份孕产妇档案，结合孕产妇保健情况，判断评估的风险等级是否符合五色管理要求。进入高危管理和专案随访表界面查看动态评估情况，发现孕产妇健康状况有变化时，应立即进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施。按要求开展筛查、评估，满分50分，一份档案不合格扣5分，扣完为止。505

23、.3高危孕产妇专案管理1依据五色管理要求，严格落实高危妊娠专案管理，将妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治；20分2妊娠风险分级为“红色”的孕产妇确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。1.按要求对“橙”、“红”和“紫”色进行重点管理得20分，不符合要求不得分；2.随机抽查3例红色预警患者，检查红色患者的管理，符合要求得20分，1例不符合要求不得分。40八、转诊、会诊机制和质量控制（80分）院内抢救机制建立完善的院内抢救机制，印发相关文件，由分管领导负责调度，多学科共同参与救治。2

24、0分不达标扣20分。20转诊机制1.与上级危重孕产妇救治中心或三级以上医疗机构建立转诊机制，查看与相关医疗机构的转诊记录及转诊病历；10分2.有专人负责危重孕产妇转诊联系、协调工作；10分3.上下级转诊机构签署转诊协议，明确各自责任。10分每项不达标扣10分。30基层指导1.与基层救治网点建立上下联动、分工协作机制；2.可通过远程指导、现场会诊等形式参与县级抢救工作，全天候、无条件接受和安排会诊、抢救、转诊和住院救治；3.加强对区县级救治工作的技术指导和业务培训，不断带动提高全市整体服务水平。质量控制1.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质控小组；6分2.制定中心内部质控标准，控制单病

25、种质量；6分3.有内部质量检查计划、检查记录、检查意见和整改情况记录；6分4.建立患者随访制度；6分5.有突发事件应急预案和医疗救助预案。6分每项不达标扣6分。30信息化建设（该项为加分项，最高为50分）危重孕产妇救治中心的信息化建设医疗机构通过信息化对高危妊娠管理系统、输血管理、不良事件上报、手术分级管理、患者身份识别等施行信息化管理，有效提高危重孕产妇的管理、救治效率和水平。每实施一项加10分，加满50分为止。50中心学科发展情况（该项为加分项，最高为80分）临床重点专科建设中心相关科室为市级或以上临床重点专科查看相关证明材料，市级临床重点专科每项加10分，省级每项加15分，国家级每项加20分，加满30分为止。30质控中心建设中心相关科室为市级或以上专业质控中心查看相关证明材料，市级质控中心每项加10分，省级每项加15分，国家级每项加20分，加满30分为止。30培训基地建设中心相关科室为住院医师规范化培训基地是国家级住院医师规范化培训基地，加20分，不是的不得分。20注：济南市危重孕产妇救治中心评估标准分合计1000分，不足900分视为未通过危重孕产妇救治中心验收。为加分项，上限150分。