《食品生产许可申请书》.docx

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《食品生产许可申请书》

附件1

食品生产许可申请书

√食品□食品添加剂

√首次□变更□延续

申请人名称（签字、盖章）：

XXX

申请日期：

XX年XX月XX日

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

（签字、盖章）

年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

XXX

法定代表人

（负责人）姓名

XXX

食品生产许可证

编号

（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

XXX

社会信用代码

（身份证号码）

　　　　　XXX　　　　　　（无社会信用代码可暂时填写组织机构代码）

住所

XXX

生产地址

XXX

外设仓库地址

无

联系人

XXX

联系电话

固定电话：

XXX

移动电话：

XX

传真

XX

电子邮件

XX

变更事项

（变更、延续申请时填写）

备注

注：

1.生产地址应当填写详细，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号；仅设在楼房个别楼层的，应当写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人设在生产厂区外，与生产场所位于同一县（市、区），用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

性别

职务

职称

文化程度

、专业

食品安全能力适岗培训、考核情况

1

XXX

XXX

男

经理

高级工程师

硕士食品科学

优秀

2

XXX

XXX

女

品控主管

高级工程师

硕士食品科学

优秀

三、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

产品执行标准编号

备注

1

肉制品

0401

酱卤肉制品

酱卤肉类

GB2726-2005《熟肉制品卫生标准》

注：

1.食品、食品添加剂类别，类别编号，类别名称，品种明细等的界定详见总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》。

2.申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应当分栏分别填写；“品种明细”填写“其他”的，还应当在备注中填写具体产品名称。

同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。

3.申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202”的，按液体、乳化、浆（膏）状、粉末（拌和、胶囊）进行归类，并分栏分别填写；类别编号为“3203”的，按配方分栏填写。

4.申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号。

四、生产加工场所信息表（类别名称及品种明细：

酱卤肉制品酱卤肉类）

序号

类别名称

生产场点、工艺

、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

1

酱卤肉制品

选料→修整→配料→煮制→冷却→包装

厦门市XX区XX路XX号

注：

1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一张本表。

2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。

生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件；

2.生产加工场所及其周围环境平面图；

3.生产加工场所各功能区间布局平面图；

4.工艺设备布局图；

5.生产工艺流程图；

6.生产主要设备、设施清单；

7.保证食品安全的规章制度；

8.卫生行政部门备案的企业标准（执行国家食品安全标准的不需要提供）；

9.申请特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的生产许可，还应当提交与所生产食品相适应的生产质量管理体系文件以及相关注册和备案文件。

备注：

1.上述序号3、4、5、6的相关材料应当与“食品生产加工场所信息表”一一对应，每张信息表应当分别提供相应材料，并备注相应的类别名称及品种明细，同时，按品种明细归整。

2.延续换证企业、变更企业，生产条件与取证时确无变化的，可以提交《生产条件无发生变化声明》。

主要生产设备、设施清单（类别名称及品种明细：

）

序号

类别名称

设备设施名称

规格型号

数量

完好状态

注：

1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏分别填写一张本表。

2.相关设备设施应当按照工艺顺序填写。

检验仪器

类别

序号

名称

型号

规格

精度

等级

数量

检定有效截止期

自行购置的仪器、设备

以上申请人自行检验时填写

以下申请人委托检验时填写

委托检验的（同时按备注要求提供资料）

1

检验机构名称

检验机构资质认定文件名称

检验机构资质认定文件文号

2

委托检验合同文件

注：

1.同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细食品的，全部检验使用的仪器均填写在本表。

2.委托检验时应提交委托检验合同（合同时间不短于许可证有效期）、有效的承检机构资质证明及承检项目资质明细。

食品安全管理制度

序号

管理制度名称

文本编号

1

进货查验记录管理制度

2

生产过程控制管理制度

3

出厂检验记录管理制度

4

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度

注：

上述所列相关制度文本应当一并提交。