湖北省医院管理年活动督导检查评分表.docx
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湖北省医院管理年活动督导检查评分表
2008年湖北省医院管理年活动督导检查评分表
湖北省卫生厅
二○○八年十月
一、管理组督查评分表（200分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
扣分
1.医院管理（70分）
1.1组织领导
2
建立一个组织：
成立了以院长为第一责任人的“医院管理年”活动领导小组和工作专班
查看相关文件
未成立领导小组/工作专班扣2分
1
制定一个方案：
制定了2008年医院管理年活动实施方案，对“医院管理年”活动进行整体安排部署
查看相关文件
未制定方案扣1分
1
召开一次动员会：
院内召开了2008年“医院管理年”活动动员大会，从上至下传达“医院管理年”活动精神
查看会议记录
无会议记录扣1分
2
开展一次重大活动：
领导小组全面系统地展开一次医院管理的自查自纠、工作评价和工作督导活动。
总结工作中的亮点和不足，针对不足制定整改措施，及时上报总结材料
查看检查记录及整改措施
无检查记录扣2分
未对不足进行整改扣1分
2
建立一个整改机制：
建立定期进行考核、评估、整改机制。
对历年医院管理年督导检查专家提出的整改意见，积极整改，措施有效
查看整改措施
无整改措施扣2分
2
持续开展医院管理年活动，不断提高医疗质量和医疗安全
查看2005-2007年医院管理理活动总结报告，查看2004-2008年医院管理年活动有关指标统计数据及对比
无定期总结扣1分；无统计数据扣1分
1.2宣传教育
2
组织医务人员学习“医院管理年”活动实施方案，达到领导带头、群众参与、人人知晓、全员动员的格局
查看学习记录，抽查医务人员
无学习记录扣1分，1人不知晓扣1分
5
通过横幅、通讯、宣传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“医院管理年”活动进行宣传
查看院内外宣传情况，积极向湖北省卫生网“医院管理年活动”栏目投稿
未进行院内广泛宣传、无宣传稿件扣2分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传、无宣传稿件扣2分，投稿1篇加1分；简报刊用加0.5分；累记不超过5分
1.3医院开展卫生法律、法规培训
4
每年组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规
查培训计划，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医护人员各1人（共5人），了解应知卫生法律、法规的掌握情况
无培训计划扣2分，无培训记录扣2分，1人回答不完整扣1分
1.4医疗机构依法执业
5
医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其诊疗科目、床位、法人与登记内容相同
查看《医疗机构执业许可证》正副本，实地查看院内科室设置、床位设置
内容不符扣5分
2
无“承包科室”和“出租科室”的现象
实地访察与财务检查结合，发现有可疑科室承包或与企业合作项目，转由财务组核实（重点检查眼科、美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗设备）
①发现一处出租或转让的科室、诊室情况扣2分（由财务组根据资金往来款进行核定）
②有非法性诊疗活动扣2分
5
医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中心”经过卫生行政部门审批
实地查看医疗机构名称及科室名称
未经批准，擅自设立“中心”1处扣5分，未经批准，更改和加挂机构名称的每项扣2分
1.5开展医疗机构校验管理
2
根据《湖北省医疗机构校验管理实施办法》和《湖北省2007年医疗机构执业校验管理工作方案》，对医疗机构的法定许可事项进行全面校验登记
定期校验，证件有效，未开展登记以外的科目
未按时校验扣2分，一项不符扣2分。
1.6医疗广告管理
2
严格执行《医疗广告管理办法》，未发布违法医疗广告
通过当地卫生行政部门调查了解，2008年1月1日以来，有无发布虚假医疗广告行为；有无发布卫生行政部门批准文号的广告。
一项不符扣2分
1.7严格执行医务人员准入制度
4
医务人员持证上岗：
医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》；医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；无非法聘用人员
查看以下各类人员各3名，了解执业注册情况；夜间独立值班医师、护士；上月花名册在职医师、护士；运行病历独立下达医嘱或书写病历医师
一人执业注册不符扣3分
1.8严格执行医疗技术准入制度
5
有无器官移植技术、介入技术、人工关节高新技术的准入制度
查相关文件、记录
开展项目无准入批准文件不得分，无相关制度扣2分，制度不落实扣2分。
1.9建立严格的“三基三严”制度，加强对员工执业技能培训
5
组织制定了“三基三严”制度，组织了医务人员培训特别是青年医师的培训，医务人员执业水平提高
查看制度、培训计划及培训记录
无制度扣3分，有制度但未落实扣2分
1.10健全、落实医疗质量和医疗安全的核心制度
8
建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等的落实情况
查看文件，抽查管理部门和临床科室各2个，了解其制度和职责；抽查4个住院病区：
交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录；各住院病区抽5份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况
无相关规章制度扣2分；无岗位职责扣2分；1个病区缺1项记录扣1分；1项记录的内容质量不符合要求扣1分
4
科主任、护士长熟悉掌握核心制度
抽考科主任、护士长各2名，每人陈述与本职工作有关的核心制度（至少3项）
不了解或基本不掌握1项，每人扣1分
1.11创建平安医院，优化执业环境
2
建立内部治安防范措施
查看相关文件
无措施扣2分
2
建立重大医疗预警处理机制
查看相关文件
无机制扣2分
2
制定医院突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故）的应急预案，并组织演练
查看相关文件
无应急预案扣2分；未组织演练扣1分
1
有组织医师参加医疗责任保险的具体措施
查看相关文件
无措施扣1分
2.规范实施三项制度（65分）
2.1认真组织实施医院管理评审制度
3
组织全院职工学习医院管理评审标准和工作要求
抽查3人对医院管理评审制度的知晓情况
1人答不出扣1分
对照《湖北省医院管理评审实施细则（暂行）》，开展自查自纠
查看检查表
未开展自查自纠扣1分
已通过评审的医院，巩固评审成果
查看已评医院的持续改进措施
无针对性的持续改进措施扣2分
2
依据《湖北省医疗机构护理专科评审标准》，健全护理管理组织，落实护士配置标准，实施分级护理，加强护理管理，提高护理工作质量积极准备护理专科评审工作
查看会议记录，了解医院对护理专科评审工作的迎检准备工作
无规划扣2分，未做迎检准备工作扣1分
2.2科学实施临床重点专科建设管理制度
1
制定临床重点专科建设与管理长期规划
查看有关文件
未规划扣1分
2
重视临床重点专科建设工作，成立工作专班；制定建设与发展临床重点专科的政策措施；积极参与市级、省级临床重点专科的评审
查看有关文件、重点专科建设阶段性报告
无专班扣1分，无政策与措施扣2分，未参加省或市级重点专科评审扣2分
2
已评临床重点专科的建设进展和目标责任书落实情况
查看相关文件、科室建设实施情况，了解地方财政及医院对科室投入
未落实省级临床重点专科建设《湖北省临床重点专科建设与管理责任书》要求扣2分；未落实市级临床重点专科建设要求扣2分
2.3全面推行院务公开制度（55分）
2.3.1加强医院文化建设
2
认真开展精神文明创建活动；学习宣传卫生系统的先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院
查看医院文化建设的规划
无规划扣2分
2.3.2治理医药购销领域商业贿赂的工作部署
5
严厉打击收受/索要患者红包、回扣、开单提成等违规行为；严禁医院向科室或个人下达创收指标；严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者
查看廉洁档案和市场开发档案资料
无工作部署扣2分，发现医院利用不正当手段从其它医疗机构招揽患者扣5分
2.3.3完善患者投诉处理制度
1
建立病人投诉处理制度
查看相关制度；了解投诉电话公布情况
无制度扣1分
1
公布投诉电话、信箱
未公布投诉电话扣1分
3
及时受理、处置病人投诉，记录完整
查投诉记录，包括接待、处理结果及整改情况
接到投诉，首次反馈处理超过1周扣3分，未对不足进行整改扣2分
2
建立满意度调查制度，采取多种方式，收集病人意见，及时改进工作
查看制度，查看每月满意度调查分析报表
未建立制度扣2分，未针对患者经常提出的意见进行整改扣1分
2.3.4医德医风建设
3
健全医德医风考评和奖惩制度，制定《医师定期考核管理办法》落实措施；建立医务人员违法违规行为公示制度
查相关制度及落实情况
未制定落实措施扣3分，未建立违规公示制度扣3分
2.3.5医务人员服务态度
4
医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象
现场考查和访视4名病人
1人不满意扣2分，2人及以上不满意扣4分
2.3.6优化流程，简化环节，合理布局，提供优良的服务
2
门诊候诊布局：
优化流程，简化环节，科室布局合理；有就诊流程指示；分区候诊、分层收费。
挂号布局：
加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间，根据需要延长门诊服务时间
现场查看
1处不符合要求扣1分
2.3.7提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施
4
门诊提供导诊咨询服务；院容整洁，就诊秩序好；医院卫生间是否清洁；提供候诊椅、饮水、轮椅、电话等便民服务设施
现场查看
无咨询服务扣1分；不符合要求扣1分；不符合要求扣1分；未提供便民服务扣1分
2.3.8缩短各种等候和各项检查预约、报告时间
4
病人等候时间
现场查看4位患者
患者候诊超过30分钟，未采取有效措施的扣1分；平均挂号、收费、取药任一等候时间超过10分钟，扣1分
1
挂号、划价、收费等服务窗口做到收费标准明码标价，唱收唱付；划价、收费一次完成
现场查看
不符合要求扣1分
3
门诊病人常规心电图、超声、放射检查自检查结束到出具结果时间
现场查看每类检查各1位
1例超过30分钟扣1分
1
药品、器械、标本、报告实行下收下送
现场查看
不符合要求扣1分
2.3.9医院标识管理
2
科室标识规范、清楚、醒目
查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整
1处不符合要求扣1分
2.3.10为病人提供私密性良好的诊疗环境
2
现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者
现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1∶1）
1处不符合要求扣1分
1
医学影像检查为患者提供更衣服务设施，提供必要的放射防护条件，做到一室一患
现场查看
1项不符合要求扣1分
1
门、急诊、ICU、超声、心电等查体检查及理疗、针灸等治疗措施能保护患者隐私
现场查看
1项不符合要求扣1分
1
男医务人员为女患者进行检查时是否注意保护隐私，是否有护士或家属在场
现场查看
一例不符合要求扣1分
2.3.11为残障人士提供无障碍性的服务设施。
1
有残障人士使用的设施
现场查看
无特殊设施扣1分
2.3.12规范实施医疗服务信息公示制度
2
使用统一软件和统计口径，及时、准确上报医疗服务信息
查看有关报表、帐目及上报医疗服务信息的dbf数据库原始资料
未及时上报或未按要求采用dbf数据库格式统一上报医疗服务信息扣2分；上报不准确扣2分
2
宣传、学习卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》；建立医务人员违法违规行为公示制度
查阅有关文件、学习记录，抽考有关人员，了解对院务公开的知晓情况
未制定院务公开具体方案扣2分；未建立医务人员违法违规行为公示制度扣2分
2
对本院医疗服务信息进行对比分析，采取措施控制，各项医疗服务信息的宏观指标与去年相比均降低；门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、抗菌药物占住院费用的比例等指标值不高于去年水平
查看有关分析报告、控制措施等医院文件
无分析报告扣2分；门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、抗菌药物占住院费用比例高于去年水平，1项扣2分
5
及时上报重大医疗过失行为和医疗事故数据
查看医疗事故上报数据（包括数量、等级、赔偿金额、处理情况）
未及时上报重大医疗过失行为和医疗事故数据扣5分，上报不准确扣3分
3.急诊管理（40分）
3.1加强院前急救体系专业化建设
2
完善急诊科管理制度和工作流程，加强院前急救体系的建设，院前急救工作职责明确，有效落实。
查看制度、工作流程和岗位职责
1项不符合要求扣1分
3.2加强医院急诊科建设
1
建立院前急救—院内急诊快速有效衔接的工作机制和工作流程
查看相关文件
1项不符合要求扣1分
3
建立保证绿色通道畅通的程序与机制，院前急救与急诊科交接病人清楚，医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度
查看相关制度；查看交接记录；查看无主病人抢救、收住记录
无制度扣2分；无交接记录扣2分；抢救不及时扣2分
3.3急诊科独立设置，专业培训，固定人员
5
独立设置，布局流程合理；人员相对固定（75%以上固定），配置合理，满足急诊需要，符合医院感染控制要求
现场查看
1项不相符扣2分
2
急诊医师需由本院高年住院医师，经专业培训后担任；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）的人员主持或指导
查急诊科医师的专业培训计划及记录；检查2个月排班表，核实医师是否为毕业三年以上本院医师
无培训计划、培训记录扣1分；低年资医师或进修医师独立值班1人扣1分；无主治医师参与急诊抢救扣2分
3.4医患沟通充分
2
医师与病人家属充分沟通
查看急诊科医患沟通制度和记录本
无制度扣2分；无记录本扣1分；记录本不完善扣1分
3.5加强急诊留观患者管理
2
急诊留观时间不超过72小时
实地检查急诊科留观记录
留观超过72小时，1例扣1分
3.6急诊质量全程监控与管理
2
总值班在岗和应急处理良好
电话检查医院总值班是否在岗，模拟重大车祸或其他公共卫生突发事件现场，查看医院应急处理情况
总值班接急诊科报告后对突发事件处理不当扣2分。
需现场处理的事件，到位时间超过10分钟扣1分
2
加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度
查科主任定期检查核心制度落实的记录（每季度至少1次）
无检查记录扣2分
2
急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整
随机抽查5份急救病历
1项不符合要求扣1分
3.7急救设备、药品处于备用状态
2
急会诊医师到位时间不超过10分钟
模拟演练2个专科急会诊
1人急会诊时间超过10分钟扣1分，会诊人员及携带设备不符合规定1项扣1分
4
检验科、影像（放射、CT、超声）、血库、药房24小时提供及时服务
现场查看
1个部门不符合要求（包括值班人员不在岗）扣2分
4
医护人员对设备（除颤仪、监护仪、呼吸机等）操作熟练，熟练掌握心肺复苏急救技术
随机抽查2名医护人员对任一设备的操作。
1人不熟练扣1分
随机抽查2名医护人员的心肺复苏操作。
1人不熟练扣1分
3.8开辟院前急救—院内急诊“绿色通道”
2
开展院前急救—院内急诊联合演练，定期检查“绿色通道”工作机制和工作流程落实情况。
查看演练记录，是否落实工作机制、工作流程
不符合要求扣1分
3.9强化急诊科青年医师基本技能岗位训练
2
制定急救知识继续教育培训计划，制定急诊科青年医师基本技能岗位训练方案；培训内容紧扣最新急救理论和临床急救工作的薄弱环节
查看培训计划及培训记录，包括理论和操作培训。
1项不符合要求扣1分
3
急诊科青年医生的“基础理论、基本知识、基本技能”（简称“三基”）的考试考核合格率≥90%
抽查2名急诊科青年医生进行基本技能操作
1名成绩低于90分扣2分
4.医疗安全（25分）
4.1制定重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序
2
医院建立医务人员主动报告不良事件的奖惩机制
查看奖惩机制
无奖惩制度扣2分
1
医院建立非处罚性不良事件报告记录
查看记录
无记录扣1分
4
医院成立院长负责，各部门参与的不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，医院每年至少有二次系统检查及改进
查看小组工作机制
未成立小组扣4分
查看检查记录
无检查记录扣4分
查看持续改进措施
无改进措施扣4分
4.2教育与宣传
4
加强职业教育,倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改
查看培训方案
无方案扣2分
对于不良事件瞒、隐、漏报者
发现1例未上报扣2分
加强宣传，倡导非处罚性，不针对个人的医院管理环境；形成人人讲安全，人人要安全的医疗安全文化氛围。
查看安全宣传措施
无措施扣1分
4.3建立医疗事故和重大医疗过失行为申报制度，并及时申报
5
医疗事故和重大医疗过失行为申报制度的落实情况，检查2007年报告数量与患者赔付情况符合情况
查相关资料
未建立制度扣2分，有制度未落实扣1分，报告数量与赔付不相符扣2分
4.4医院领导定期专题分析、处理重大医疗过失和医疗事故保证医疗安全工作
4
医院领导研究医疗质量、医疗安全问题的情况
查阅2008年以来院长办公会记录，检查有无领导定期研究医疗质量工作制度
每月以医疗质量工作为主题的院长办公会少于1次扣1分，无制度扣2分
3
重大医疗过失行为或者医疗事故处理的情况
检查2008年发生的重大医疗过失行为或者医疗事故处理和整改情况
1例处理不规范扣3分（大额赔付未经医院集体讨论等），1例无整改措施或措施未落实扣1分
2
医院医疗事故鉴定委员会对医疗事故讨论的会议记录
查看会议记录
无记录扣2分
二、临床组督查评分表（400分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
扣分
1.医疗质量管理
2
医院设置院、科二级质控组织
查阅相关资料
无任何一级质控组织扣2分
2
医疗管理部门中设专职质量控制人员。
临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责
抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的掌握情况
无专（兼）职人员扣2分；1名质控人员不知道其职责扣2分
2
科室主任为科室医疗质量管理的第一责任人，研究本科室质量管理情况
查看科主任职责
未明确质量管理职责扣2分
2
将医疗质量管理作为管理工作重点，每季度有科室医疗质量管理总结
查看3个科室每季度科室医疗质量管理总结
1个科主任缺1次总结扣1分
2
有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施
查阅质管组织工作制度、职责、计划
无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣1分
5
医疗质量管理部门每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录,尤其是对关键环节和重要岗位的检查监控
查ICU、手术室、输血科、药剂科中2个科室监控记录
缺1次检查记录扣5分
5
医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订
随机查看3个科室的诊疗常规
一个科室无诊疗及操作常规扣5分，资料不全扣2分
2.加强各级医师的“三基三严”的训练,提高基础医疗质量
40分（手术科室与非手术科室各占20分）
对医务人员进行“三基”考核
内科专家、外科专家分别抽考手术科室、非手术科室（不同科室）各4名住院医师或主治医师基本操作或基本知识掌握情况（如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等）
每名受考医师总成绩5分，专家依据“三基三严”考核规范，视考核情况打分
40分（手术科室与非手术科室各占20分）
对医务人员进行“三基”考核
抽查手术科室、非手术科室各4名住院患者运行病历（或询问患者）的专科观察记录情况，如能否及时记录肾功能不全患者的出入液体量，能否及时测量并记录高血压或冠心病患者血压等
每份病历满分5分，专家根据检查/询问情况打分
3.健全并落实三级医师查房制度，加强对住院医师培养
10
是否严格执行三级医生查房制度，保证医疗服务质量
查有关资料，查2个病区住院病历各5份，出院病历各5份
一处不符合考核内容要求扣1分
4.住院患者诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济
40分（手术科室与非手术科室各占20分）
有明确的住院目的，根据住院目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等
各抽查手术科室与非手术科室20份运行病历
1份病历无诊疗计划扣5分；1份病历诊疗计划不符合要求扣2分；重要诊疗计划修改无分析、无记录扣2分
调整或变更诊疗计划应有分析，有记录
采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中
5.加强非手术科室运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容
30
检查和治疗适宜（检验、影像检查、治疗方案等）
抽查15份运行（在架）病历
每份病历1处不符合要求扣2分
有检查和治疗的临床指征
以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划
有对检查诊断结果的分析意见
6.麻醉安全管理
13
麻醉医师术前查房；疑难、危重病人进行讨论；麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访
抽查10份病历查看麻醉记录和相关制度落实情况
每份1处不符合要求扣1分
规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测
制定并落实术后患者进入ICU、复苏室的准入标准及全程监护标准与程序
7.手术质量管理
5
有手术分级管理制度
查看相关制度资料
无制度扣5分
5
重大手术报告、审批制度
查重大手术的报告、审批记录，抽查出院和在架手术病历各5份（其中包括重大手术病历）
1例重大手术无报告、审批记录扣1分，未按手术权限开展手术，1例扣1分
5
按手术权限开展各种手术
20
严格执行大中型手术术前讨论制度，术前诊断及时、合理，手术适应证、术式、麻醉方式选择科学，预防性应用抗菌药物合理
抽查10份平诊出院病历
1份病历1项不符合要求扣2分
20
诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书等，手术查对无误
抽查10份运行病历
1份病历1项不符合要求扣2分
处理意外情况措施合理，术中改变术式及时告知患者家属或
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