湖北省医院管理年活动督导检查评分表.docx

1、湖北省医院管理年活动督导检查评分表2008年湖北省医院管理年活动督导检查评分表湖北省卫生厅二八年十月一、管理组督查评分表（200分）督查指标分值督 查 内 容督查方法评分标准扣分1.医院管理（70分）1.1组织领导2建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“医院管理年”活动领导小组和工作专班查看相关文件 未成立领导小组/工作专班扣2分1制定一个方案：制定了2008年医院管理年活动实施方案，对“医院管理年”活动进行整体安排部署查看相关文件未制定方案扣1分1召开一次动员会：院内召开了2008年“医院管理年”活动动员大会，从上至下传达“医院管理年”活动精神查看会议记录无会议记录扣1分2开展一次重大活

2、动：领导小组全面系统地展开一次医院管理的自查自纠、工作评价和工作督导活动。总结工作中的亮点和不足，针对不足制定整改措施，及时上报总结材料查看检查记录及整改措施无检查记录扣2分未对不足进行整改扣1分2建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年医院管理年督导检查专家提出的整改意见，积极整改，措施有效查看整改措施无整改措施扣2分2持续开展医院管理年活动，不断提高医疗质量和医疗安全查看2005-2007年医院管理理活动总结报告，查看2004-2008年医院管理年活动有关指标统计数据及对比无定期总结扣1分；无统计数据扣1分1.2宣传教育2组织医务人员学习“医院管理年”活动实施方案，达到领

3、导带头、群众参与、人人知晓、全员动员的格局查看学习记录，抽查医务人员无学习记录扣1分，1人不知晓扣1分5通过横幅、通讯、宣传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“医院管理年”活动进行宣传查看院内外宣传情况，积极向湖北省卫生网“医院管理年活动”栏目投稿未进行院内广泛宣传、无宣传稿件扣2分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传、无宣传稿件扣2分，投稿1篇加1分；简报刊用加0.5分；累记不超过5分1.3医院开展卫生法律、法规培训4每年组织医务人员认真学习执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律法规查培训计划，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/

4、科室负责人/医护人员各1人（共5人），了解应知卫生法律、法规的掌握情况无培训计划扣2分，无培训记录扣2分，1人回答不完整扣1分1.4医疗机构依法执业5医院严格按照医疗机构执业许可证登记的时限、内容执业，其诊疗科目、床位、法人与登记内容相同查看医疗机构执业许可证正副本，实地查看院内科室设置、床位设置内容不符扣5分2无“承包科室”和“出租科室”的现象实地访察与财务检查结合，发现有可疑科室承包或与企业合作项目，转由财务组核实（重点检查眼科、美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗设备）发现一处出租或转让的科室、诊室情况扣2分（由财务组根据资金往来款进行核定）有非法性诊疗活动扣2分5医疗机构名称及科

5、室命名规范，对外宣传的“中心”经过卫生行政部门审批实地查看医疗机构名称及科室名称未经批准，擅自设立“中心”1处扣5分，未经批准，更改和加挂机构名称的每项扣2分1.5开展医疗机构校验管理2根据湖北省医疗机构校验管理实施办法和湖北省2007 年医疗机构执业校验管理工作方案，对医疗机构的法定许可事项进行全面校验登记定期校验，证件有效，未开展登记以外的科目未按时校验扣2分，一项不符扣2分。1.6医疗广告管理2严格执行医疗广告管理办法，未发布违法医疗广告通过当地卫生行政部门调查了解，2008年1月1日以来，有无发布虚假医疗广告行为；有无发布卫生行政部门批准文号的广告。一项不符扣 2分1.7严格执行医务人

6、员准入制度4医务人员持证上岗：医师持有医师资格证书和医师执业证书，护士持有护士执业证书；医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；无非法聘用人员查看以下各类人员各3名，了解执业注册情况；夜间独立值班医师、护士；上月花名册在职医师、护士；运行病历独立下达医嘱或书写病历医师一人执业注册不符扣3分1.8严格执行医疗技术准入制度5有无器官移植技术、介入技术、人工关节高新技术的准入制度查相关文件、记录开展项目无准入批准文件不得分，无相关制度扣2分，制度不落实扣2分。1.9建立严格的“三基三严”制度，加强对员工执业技能培训5组织制定了“三基三严”制度，组织了医务人员培训特别是青年医师的培训，医务人员

7、执业水平提高查看制度、培训计划及培训记录无制度扣3分，有制度但未落实扣2分1.10健全、落实医疗质量和医疗安全的核心制度8建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等的落实情况查看文件，抽查管理部门和临床科室各2个，了解其制度和职责；抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录；各住院病区抽5份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况无相关规章制度扣2分；无岗位职责扣2分

8、；1个病区缺1项记录扣1分；1项记录的内容质量不符合要求扣1分4科主任、护士长熟悉掌握核心制度抽考科主任、护士长各2名，每人陈述与本职工作有关的核心制度（至少3项） 不了解或基本不掌握1项，每人扣1分1.11创建平安医院，优化执业环境2建立内部治安防范措施查看相关文件无措施扣2分2建立重大医疗预警处理机制查看相关文件无机制扣2分2制定医院突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故）的应急预案，并组织演练查看相关文件无应急预案扣2分；未组织演练扣1分1有组织医师参加医疗责任保险的具体措施查看相关文件无措施扣1分2.规范实施三项制度（65分）2.1认真组织实施医院管理评审制度3组织全院职工学习医院管理评

9、审标准和工作要求抽查3人对医院管理评审制度的知晓情况1人答不出扣1分对照湖北省医院管理评审实施细则（暂行），开展自查自纠查看检查表未开展自查自纠扣1分已通过评审的医院，巩固评审成果查看已评医院的持续改进措施无针对性的持续改进措施扣2分2依据湖北省医疗机构护理专科评审标准，健全护理管理组织，落实护士配置标准，实施分级护理，加强护理管理，提高护理工作质量积极准备护理专科评审工作查看会议记录，了解医院对护理专科评审工作的迎检准备工作无规划扣2分，未做迎检准备工作扣1分2.2科学实施临床重点专科建设管理制度1制定临床重点专科建设与管理长期规划查看有关文件未规划扣1分2重视临床重点专科建设工作，成立工作

10、专班；制定建设与发展临床重点专科的政策措施；积极参与市级、省级临床重点专科的评审查看有关文件、重点专科建设阶段性报告无专班扣1分，无政策与措施扣2分，未参加省或市级重点专科评审扣2分2已评临床重点专科的建设进展和目标责任书落实情况查看相关文件、科室建设实施情况，了解地方财政及医院对科室投入未落实省级临床重点专科建设湖北省临床重点专科建设与管理责任书要求扣2分；未落实市级临床重点专科建设要求扣2分2.3全面推行院务公开制度（55分）2.3.1加强医院文化建设2认真开展精神文明创建活动；学习宣传卫生系统的先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院查看医院文化建设的规划无规划扣2分2.3.2治理

11、医药购销领域商业贿赂的工作部署5严厉打击收受/索要患者红包、回扣、开单提成等违规行为；严禁医院向科室或个人下达创收指标；严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者查看廉洁档案和市场开发档案资料无工作部署扣2分，发现医院利用不正当手段从其它医疗机构招揽患者扣5分2.3.3完善患者投诉处理制度1建立病人投诉处理制度查看相关制度；了解投诉电话公布情况无制度扣1分1公布投诉电话、信箱未公布投诉电话扣1分3及时受理、处置病人投诉，记录完整查投诉记录，包括接待、处理结果及整改情况接到投诉，首次反馈处理超过1周扣3分，未对不足进行整改扣2分2建立满意度调查制度，采取多种方式，收集病人意见，

12、及时改进工作查看制度，查看每月满意度调查分析报表未建立制度扣2分，未针对患者经常提出的意见进行整改扣1分2.3.4医德医风建设3健全医德医风考评和奖惩制度，制定医师定期考核管理办法落实措施；建立医务人员违法违规行为公示制度查相关制度及落实情况未制定落实措施扣3分，未建立违规公示制度扣3分2.3.5医务人员服务态度4医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象现场考查和访视4名病人1人不满意扣2分，2人及以上不满意扣4分2.3.6优化流程，简化环节，合理布局，提供优良的服务2门诊候诊布局：优化流程，简化环节，科室布局合理；有就诊流程指示；分区候诊、分层收费。挂号布局：加强挂号管理

13、，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间，根据需要延长门诊服务时间现场查看1处不符合要求扣1分2.3.7提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施4门诊提供导诊咨询服务；院容整洁，就诊秩序好；医院卫生间是否清洁；提供候诊椅、饮水、轮椅、电话等便民服务设施现场查看无咨询服务扣1分；不符合要求扣1分；不符合要求扣1分；未提供便民服务扣1分2.3.8缩短各种等候和各项检查预约、报告时间4病人等候时间现场查看4位患者患者候诊超过30分钟，未采取有效措施的扣1分；平均挂号、收费、取药任一等候时间超过10分钟，扣1分1挂号、划价、收费等服务窗口做到收费标准明码标价

14、，唱收唱付；划价、收费一次完成现场查看不符合要求扣1分3门诊病人常规心电图、超声、放射检查自检查结束到出具结果时间现场查看每类检查各1位1例超过30分钟扣1分1药品、器械、标本、报告实行下收下送现场查看不符合要求扣1分2.3.9医院标识管理2科室标识规范、清楚、醒目查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整1处不符合要求扣1分2.3.10为病人提供私密性良好的诊疗环境2现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（11）1处不符合要求扣1分1医学影像检查为患者提供更衣服务设施，提供必要的放射防护条件

15、，做到一室一患现场查看1项不符合要求扣1分1门、急诊、ICU、超声、心电等查体检查及理疗、针灸等治疗措施能保护患者隐私现场查看1项不符合要求扣1分1男医务人员为女患者进行检查时是否注意保护隐私，是否有护士或家属在场现场查看一例不符合要求扣1分2.3.11为残障人士提供无障碍性的服务设施。1有残障人士使用的设施现场查看无特殊设施扣1分2.3.12规范实施医疗服务信息公示制度2使用统一软件和统计口径，及时、准确上报医疗服务信息查看有关报表、帐目及上报医疗服务信息的dbf数据库原始资料未及时上报或未按要求采用dbf数据库格式统一上报医疗服务信息扣2分；上报不准确扣2分2宣传、学习卫生部关于全面推行医

16、院院务公开的指导意见；建立医务人员违法违规行为公示制度查阅有关文件、学习记录，抽考有关人员，了解对院务公开的知晓情况未制定院务公开具体方案扣 2分；未建立医务人员违法违规行为公示制度扣2分2对本院医疗服务信息进行对比分析，采取措施控制，各项医疗服务信息的宏观指标与去年相比均降低；门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、抗菌药物占住院费用的比例等指标值不高于去年水平查看有关分析报告、控制措施等医院文件无分析报告扣2分；门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、抗菌药物占住院费用比例高于去年水平，1项扣2分5及时上报重大医疗过失行为和医疗事故数据查看医疗事故上报数据（包括数量、等级、赔偿金额

17、、处理情况）未及时上报重大医疗过失行为和医疗事故数据扣5分，上报不准确扣3分3.急诊管理（40分）3.1加强院前急救体系专业化建设2完善急诊科管理制度和工作流程，加强院前急救体系的建设，院前急救工作职责明确，有效落实。查看制度、工作流程和岗位职责1项不符合要求扣1分3.2加强医院急诊科建设1建立院前急救院内急诊快速有效衔接的工作机制和工作流程查看相关文件1项不符合要求扣1分3建立保证绿色通道畅通的程序与机制，院前急救与急诊科交接病人清楚，医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度查看相关制度；查看交接记录；查看无主病人抢救、收住记录无制度扣2分；无交接记录扣2分；抢救不

18、及时扣2分3.3急诊科独立设置，专业培训，固定人员5独立设置，布局流程合理；人员相对固定（75%以上固定），配置合理，满足急诊需要，符合医院感染控制要求现场查看1项不相符扣2分2急诊医师需由本院高年住院医师，经专业培训后担任；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）的人员主持或指导查急诊科医师的专业培训计划及记录；检查2个月排班表，核实医师是否为毕业三年以上本院医师无培训计划、培训记录扣1分；低年资医师或进修医师独立值班1人扣1分；无主治医师参与急诊抢救扣2分3.4医患沟通充分2医师与病人家属充分沟通查看急诊科医患沟通制度和记录本无制度扣2分；无记录本扣1分；记录本不完善扣1分3.5加强急诊留

19、观患者管理2急诊留观时间不超过72小时实地检查急诊科留观记录留观超过72小时，1例扣1分3.6急诊质量全程监控与管理2总值班在岗和应急处理良好电话检查医院总值班是否在岗，模拟重大车祸或其他公共卫生突发事件现场，查看医院应急处理情况总值班接急诊科报告后对突发事件处理不当扣2分。需现场处理的事件，到位时间超过10分钟扣1分2加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度查科主任定期检查核心制度落实的记录（每季度至少1次）无检查记录扣2分2急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整随机抽查5份急救病历1项不符合要求扣1分3.7急救设备、药品处于备用状态2急会诊医师到位时间不超过10分钟模拟演练2个专科急会诊1人

20、急会诊时间超过10分钟扣1分，会诊人员及携带设备不符合规定1项扣1分4检验科、影像（放射、CT、超声）、血库、药房24小时提供及时服务现场查看1个部门不符合要求(包括值班人员不在岗)扣2分4医护人员对设备（除颤仪、监护仪、呼吸机等）操作熟练，熟练掌握心肺复苏急救技术随机抽查2名医护人员对任一设备的操作。1人不熟练扣1分随机抽查2名医护人员的心肺复苏操作。1人不熟练扣1分3.8开辟院前急救院内急诊“绿色通道”2开展院前急救院内急诊联合演练，定期检查“绿色通道”工作机制和工作流程落实情况。查看演练记录，是否落实工作机制、工作流程不符合要求扣1分3.9强化急诊科青年医师基本技能岗位训练2制定急救知识

21、继续教育培训计划，制定急诊科青年医师基本技能岗位训练方案；培训内容紧扣最新急救理论和临床急救工作的薄弱环节查看培训计划及培训记录，包括理论和操作培训。1项不符合要求扣1分3急诊科青年医生的“基础理论、基本知识、基本技能”（简称“三基”）的考试考核合格率90%抽查2名急诊科青年医生进行基本技能操作1名成绩低于90分扣2分4.医疗安全（25分）4.1制定重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序2医院建立医务人员主动报告不良事件的奖惩机制查看奖惩机制无奖惩制度扣2分1医院建立非处罚性不良事件报告记录查看记录无记录扣1分4医院成立院长负责，各部门参与的不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情况相结

22、合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，医院每年至少有二次系统检查及改进查看小组工作机制未成立小组扣4分查看检查记录无检查记录扣4分查看持续改进措施无改进措施扣4分4.2教育与宣传4加强职业教育,倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改查看培训方案无方案扣2分对于不良事件瞒、隐、漏报者发现1例未上报扣2分加强宣传，倡导非处罚性，不针对个人的医院管理环境；形成人人讲安全，人人要安全的医疗安全文化氛围。查看安全宣传措施无措施扣1分4.3建立医疗事故和重大医疗过失行为申报制度，并及时申报5医疗事故和重大医疗过失行为申报

23、制度的落实情况，检查2007年报告数量与患者赔付情况符合情况查相关资料未建立制度扣2分，有制度未落实扣1分，报告数量与赔付不相符扣2分4.4医院领导定期专题分析、处理重大医疗过失和医疗事故保证医疗安全工作4医院领导研究医疗质量、医疗安全问题的情况查阅2008年以来院长办公会记录，检查有无领导定期研究医疗质量工作制度每月以医疗质量工作为主题的院长办公会少于1次扣1分，无制度扣2分3重大医疗过失行为或者医疗事故处理的情况检查2008年发生的重大医疗过失行为或者医疗事故处理和整改情况1例处理不规范扣3分（大额赔付未经医院集体讨论等），1例无整改措施或措施未落实扣1分2医院医疗事故鉴定委员会对医疗事故

24、讨论的会议记录查看会议记录无记录扣2分二、临床组督查评分表（400分）督查指标分值督 查 内 容督查方法评分标准扣分1.医疗质量管理2医院设置院、科二级质控组织查阅相关资料无任何一级质控组织扣2分2医疗管理部门中设专职质量控制人员。临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责抽查院、科两级质量管理人员各1人，了解其对职责的掌握情况无专（兼）职人员扣2分；1名质控人员不知道其职责扣2分2科室主任为科室医疗质量管理的第一责任人，研究本科室质量管理情况查看科主任职责未明确质量管理职责扣2分2将医疗质量管理作为管理工作重点，每季度有科室医疗质量管理总结查看3个科室每季度科室医疗质量

25、管理总结1个科主任缺1次总结扣1分2有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施查阅质管组织工作制度、职责、计划无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣1分5医疗质量管理部门每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录,尤其是对关键环节和重要岗位的检查监控查ICU、手术室、输血科、药剂科中2个科室监控记录缺1次检查记录扣5分5医院有供各科使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订随机查看3个科室的诊疗常规一个科室无诊疗及操作常规扣5分，资料不全扣2分2.加强各级医师的“三基三严”的训练,提高基础医疗质量40分(手术科室与非手术科室各占20分)对医务人员进行“三基”考核内科

26、专家、外科专家分别抽考手术科室、非手术科室(不同科室)各4名住院医师或主治医师基本操作或基本知识掌握情况（如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等）每名受考医师总成绩5分，专家依据“三基三严”考核规范，视考核情况打分40分(手术科室与非手术科室各占20分)对医务人员进行“三基”考核抽查手术科室、非手术科室各4名住院患者运行病历（或询问患者）的专科观察记录情况，如能否及时记录肾功能不全患者的出入液体量，能否及时测量并记录高血压或冠心病患者血压等每份病历满分5分，专家根据检查/询问情况打分3.健全并落实三级医师查房制度，加强对住院医师培养10是否严格执行三级医

27、生查房制度，保证医疗服务质量查有关资料，查2个病区住院病历各5份，出院病历各5份一处不符合考核内容要求扣1分4.住院患者诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济40分（手术科室与非手术科室各占20分）有明确的住院目的，根据住院目的来确立诊疗计划；诊疗计划应具体、可行，并记载在住院病历中，其内容包括检查计划、治疗计划等各抽查手术科室与非手术科室20份运行病历1份病历无诊疗计划扣5分；1份病历诊疗计划不符合要求扣2分；重要诊疗计划修改无分析、无记录扣2分调整或变更诊疗计划应有分析，有记录采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中5.加强非手术科室运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患

28、者安全相关的内容30检查和治疗适宜（检验、影像检查、治疗方案等）抽查15份运行（在架）病历每份病历1处不符合要求扣2分有检查和治疗的临床指征以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划有对检查诊断结果的分析意见6.麻醉安全管理13麻醉医师术前查房；疑难、危重病人进行讨论；麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访抽查10份病历查看麻醉记录和相关制度落实情况每份1处不符合要求扣1分规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测制定并落实术后患者进入ICU、复苏室的准入标准及全程监护标准与程序7.手术质量管理5有手术分级管理制度查看相关制度资料无制度扣5分5重大手术报告、审批制度查重大手术的报告、审批记录，抽查出院和在架手术病历各5份(其中包括重大手术病历)1例重大手术无报告、审批记录扣1分，未按手术权限开展手术，1例扣1分5按手术权限开展各种手术20严格执行大中型手术术前讨论制度，术前诊断及时、合理，手术适应证、术式、麻醉方式选择科学，预防性应用抗菌药物合理抽查10份平诊出院病历1份病历1项不符合要求扣2分20诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，患者签署手术和麻醉同意书等，手术查对无误抽查10份运行病历1份病历1项不符合要求扣2分处理意外情况措施合理，术中改变术式及时告知患者家属或