医疗技术准入项目评估.docx

医疗技术准入项目评估.docx

《医疗技术准入项目评估.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗技术准入项目评估.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗技术准入项目评估

医疗技术准入项目评估

申请书

申请单位：

主管部门：

申请项目：

申请日期：

北京医学会

二○○六年元月

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。

三、第9页，（五）综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。

“成功率”根据不同项目的技术准入要求填写，如：

ICU病房抢救成功率每年80%。

四、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册（含附加资料），每项每份装一文件袋，并将首页复印后粘贴在文件袋上。

首页需加盖单位公章。

区卫生局属医院需签署“主管部门意见”并盖章。

五、电子版一份。

六、本申请书应附如下资料：

1．可行性报告（加盖单位公章）

2．医疗机构执业许可证（复印件）加盖单位公章。

3．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）

4．医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

5．与本项目相关的医疗器械鉴定许可证书复印件。

6．专项管理制度，手术、治疗的《知情同意书》模板。

一、单位基本情况

名称

性质

综合性医院（）、专科医院（）其它：

三级甲等（）、三级乙等（）、二级甲等（）、其它：

单位地址

邮政编码

联系电话

传真

医务（科教）科负责人

联系电话

总占地面积

平方米

床位数

张

在编人员

人

设置科室

（写名称）

二、申请项目所在专科情况

（一）人员情况1、总体人员

职称结构

总计人数

卫生技术人员

其他

医生

护士

技术人员

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

学历结构

总计人数

博士

硕士、研究生

学士、本科

专科及其他

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本专

业时间

2、项目负责人

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目主要人员

（1）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目主要人员

（2）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目主要人员（3）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

4、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

（二）

场

所

情

况

独立病区个

独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称；平方米。

②名称；平方米。

③名称；平方米。

④名称；平方米。

总面积平方米

（三）专

用

设

备

情

况

名称

型号及产地

台数

必备设备

应有设备

（四）

可开展的检查项目

（五）

综

合

技

术

情

况

已开展项目

开展时间

工作量

（例/年）

手术成功率（％）

备注（存活情况）

三、相关辅助设施情况

（一）手术室

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（二）ＩＣＵ室

工作用房

面积平方米

病床张

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（三）实验

检查科

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（四）影像检查科

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（五）其它相关主要科室

①

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

（五）其它相关主要科室

②

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

11

医疗机构伦理委员会意见：

负责人：

年月日

单位意见：

负责人：

（公章）

年月日

主管部门意见：

（公章）

年月日

专家评审组意见：

专家组长（签名）：

年月日

医学会意见：

会长（签名）：

（公章）

年月日