消臌软坚丸对肝炎肝硬化腹水患者的疗效及对血noet1水平的调控作用.docx

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消臌软坚丸对肝炎肝硬化腹水患者的疗效及对血noet1水平的调控作用

                作者：

戚忠玺,杨牧祥,张一昕,耿兰书   【摘要】 目的探讨中药复方消臌软坚丸对肝炎肝硬化腹水患者的疗效及对血中一氧化氮（no）、内皮素（et-1）水平的调控作用。

方法对133例肝炎肝硬化腹水患者采取随机分组对照治疗的方法。

对照组予西医常规对症处理（限制水盐、保肝、利尿、抗感染等）,治疗组在此基础上加用消臌软坚丸,观察2组患者腹水的变化,治疗前后肝功能、门静脉内径与脾厚的变化,血浆no、et-1的含量以及伴有自发性细菌性腹膜炎（sbp）、肾功能不全等患者血no、et-1水平的调控。

结果治疗组在消退腹水的总有效率,改善肝功能、门静脉内径与脾厚,以及调控血no、et-1水平等方面均优于对照组（p<0.05,p<0.01）,其中伴有sbp、肾功能不全患者中,治疗组在调控血no和et-1水平及其它方面也均优于对照组（p<0.05,p<0.01）。

结论消臌软坚丸能明显降低血no和et-1水平,改善肝功能、缓解门脉高压,这可能为本方有效治疗肝硬化腹水的作用机理之一。

【关键词】 肝硬化；腹水；一氧化氮；内皮素；消臌软坚丸   abstract：

objectivetoresearchtheeffectofxiaoguruanjianpillonlivercirrhosisascitespatientsandtheregulationonbloodnoandet-1.methods133livercirrhosisascitesweredividedintotwogroupsrandomly.45casesofthecontrolgroupweretreatedwithroutinewesternmedicineaccordingtothepatientsstateofillness,88casesofthetreatmentgroupweretreatedwithchineseherbalcompoundsxiaoguruanjianpillonthebasisofroutinewesternmedicine.thetotaleffectiverate,liverfunctiontest,ultrasonogramofliverandspleen,thecontentsofbloodnoandet-1oftwogroupsweredetectedbeforeandafterthetreatment,andtheeffectonbloodnoandet-1ofpatientswithsbpandrenaldysfunctionwereobservedtoo.resultstherewasasignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthetotaleffectiverate,improvementoftheliverfunctiontest,ultrasonogramofportalveindiameterandspleen,andtheregulationofbloodnoandet-1level（p<0.05～0.01）.thetreatmentgroupwassignificantsuperiortocontrolgroupintheregulationofbloodnoandet-1levelofthepatientswithsbpandrenaldysfunction（p<0.05～0.01）.conclusionxiaoguruanjianpillcanlowerthecontentsofnoandet-1ofbloodplasma,improvetheliverfunctiontest,relievetheportalhypertension,whichisoneofthepotentialefficacymechanismsofthispillonthelivercirrhosisascites.  keywords：

cirrhosis；ascites；no；et；xiaoguruanjianpill   腹水是肝硬化门脉高压征的主要临床表现之一,其出现意味着肝脏功能的失代偿期,5年生存率不足20%。

近年来,人们越来越关注于其发病机制的细胞因子学研究,其中一氧化氮（no）、内皮素（et）作为作用相反的血管活性因子,在肝硬化腹水形成中发挥者重要作用。

既往有关中药对二者的调控作用研究报道较少。

消臌软坚丸是我院治疗肝硬化腹水的有效制剂,本研究旨在通过观察其对肝炎肝硬化腹水患者的疗效以及对no、et-1的调控作用,揭示其治疗肝硬化腹水的可能作用机理。

　　1 临床资料　　1.1 病例选择标准   所有病例均符合2000年第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准1,同时超声检测证实有腹水,超声腹水程度按文献2标准执行。

重度腹水：

肝前出现无回声区；中度腹水：

肝肾间隙出现无回声区；轻度腹水：

仅在盆腔出现无回声区。

并排除癌性、心源性、肾源性、结核性等其他性质腹水。

   自发性细菌性腹膜炎（sbp）的诊断标准（按1988年我国腹水会议制定肝硬化腹水并发sbp的诊断参考标准）：

①出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。

②凡腹水白细胞>0.5×109/l,腹水多形核细胞（pmn）>0.50,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者,可确诊为sbp。

③凡腹水白细胞>0.3×109/l,pmn>0.50,结合临床表现可诊断为sbp。

④凡腹水白细胞>0.3×109/l,pmn>0.25,即使无临床表现,应视作为菌腹水症,应高度疑及sbp,并按sbp治疗。

　　1.2 中医辨证标准   中医辨证分型按1993年11月洛阳会议“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）执行”3。

　　1.3 一般资料

　　133例患者均来自我院2001年3月－2002年8月住院部,根据求诊顺序随机按2∶1进行分组。

治疗组88例,其中男71例,女17例；年龄26～65岁,平均52.0岁；病程6～67个月；均为乙肝标志物（hbv-m）阳性,其中合并饮酒史者12例,初次腹水42例,2次腹水34例,3次及以上腹水12例。

同时存在不同程度的并发症,其中出血倾向者（如皮肤瘀点、瘀斑,明显鼻衄、齿衄等）16例,sbp32例,肾功能不全28例,肝昏迷（均为?

～?

度）6例,胸水14例,上消化道出血4例（均为中度以下）。

对照组45例,其中男35例,女10例；年龄32～65岁,平均47.9岁；病程9～72个月；均为hbv-m阳性,其中4例合并饮酒史,初次腹水27例,2次腹水11例,3次及以上腹水7例。

并发症包括：

出血倾向者7例,sbp18例,肾功能不全15例,肝昏迷（均为?

～?

度）4例,胸水8例,上消化道出血2例（均为中度以下）等。

中医辨证分型方面,所有病例均符合血瘀水停、脾虚湿盛证,兼湿热内蕴证89例,肝郁脾虚25例,肝肾阴虚证及脾肾阳虚证各为6例、4例。

2组患者在年龄、性别、病程、病情以及中医分型方面均无显著差异（p>0.05）,具有可比性。

　　2 治疗方法   2组患者均在以休息为主、合理饮食的基础上,采取如下治疗措施。

   对照组采用西医综合治疗。

①限制水盐摄入：

低盐饮食,每日进水量为前日尿量加500ml左右。

②基础治疗：

根据肝功能情况,分别给予甘利欣、门冬氨酸钾镁、支链氨基酸等。

③利尿剂的使用：

首选安体舒通,每次40～80mg,每日3次,效果不佳联合速尿,每次20～40mg。

④人血白蛋白的使用：

酌情使用,必要时每周1～2次,每次5～10g。

⑤合并sbp者,选用第三代头孢菌素如头孢噻肟钠,或喹诺酮类。

   治疗组在上述对照组西医综合治疗基础上加服消臌软坚丸（由黄芪、车前子、葶苈子、沉香、鳖甲等组成,河北中医肝病医院制剂室生产,批号）,每次6g,每天3次。

2组均以3个月为1个疗程。

　　3 观察指标及方法

   ①治疗前后的症状、体征、24h尿量及并发症的变化情况。

②肝功能：

血清丙氨酸转氨酶（alt）、天冬氨酸转氨酶（ast）、总蛋白（tp）、白蛋白（alb）、总胆红素（tbil）,每半月检查1次或根据病情而定。

③b超：

肝、脾、门静脉主干内径、腹水分级等,由专人专机探查。

④血清no及血浆et-1的检测：

取血1ml,将血样迅速低温离心,分离血清,取血清适量,密封,-20℃冷存待检。

再取血1ml,抑肽酶抗凝后,迅速低温离心,分离血浆,取血浆适量,密封,-20℃冷存待检。

no采用硝酸还原酶法；et-1的测定采用放射免疫法,操作均严格按试剂盒说明书进行。

　　4 疗效判定标准   参照文献3执行。

显效：

疗程结束时,①症状完全消失,一般情况良好；②腹水消失,肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛；③肝功能（alt、tbil、a/g或蛋白电泳）恢复正常；④以上3项指标保持稳定3个月。

有效：

疗程结束时,①主要症状消失或明显好转；②腹水减少至轻度而未完全消失,肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛；③肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。

无效：

未达好转标准或恶化者。

　　5 统计学方法   计量资料采用t检验,计数资料采用ridit分析或χ2检验。

　　6 结果　　6.1 2组患者临床疗效比较情况　　（见表1）表1 2组患者临床疗效比较（略）注：

与对照组比较,△p<0.01。

　　6.2 2组患者不同程度腹水疗效比较　　（见表2）表2 2组患者不同程度腹水疗效比较（略）注：

与本组治疗前比较,*p<0.05,**p<0.01；与对照组治疗后比较,△p<0.05△△p<0.01（下同）。

　　6.3 2组患者治疗前后肝功能、b超改善情况　　（见表3）表3 2组患者治疗前后肝功能、b超改善情况比较（略）　　6.4 2组患者治疗前后血no、et-1的改善情况　　（见表4）表4 2组患者治疗前后血奖no及et-1的比较（略）　　6.5 2组伴sbp患者治疗前后血浆no、et-1的比较   治疗前,治疗组与对照组伴有sbp者分别为32、18例,其et-1、no均明显升高,治疗后2组分别为7、3例,治疗组对no、et-1的降低作用均优于对照组,提示本方结合西医对症处理能明显降低sbp患者异常升高的et-1、no值。

见表5。

表5 2组伴sbp患者治疗前后血浆no及et-1的比较（略）　　7 讨论

　　根据肝硬化、腹水的临床表现特点,可归属于中医学“胁痛”、“积聚”、“?

瘕”、“臌胀”、“单腹胀”、“蜘蛛蛊”等范畴。

肝硬化腹水多由感受湿热疫毒或酒毒虫蛊,复因酒食不节,情志失畅,而致肝脾失调、气滞血瘀、三焦壅滞、水液停聚,其中尤以脾虚血瘀、水湿内停为主要病机特点。

因此,消臌软坚丸选用黄芪、白术益气健脾,培固中州以制水之中源,共为君药；鳖甲、穿山甲、丹参、泽兰活血消?

软坚散结,共为臣药；葶苈子泻肺利水,以开水之上源；沉香、厚朴、大腹皮理气燥湿,行水消肿；它如茯苓皮、车前子、泽泻等甘淡渗利,以引水湿邪气从小便排出,共为佐使。

诸药合用,可使脾气健运,气顺湿除,血畅?

消。

　　肝硬化腹水是临床上常见的危重病症,近年研究发现,et、no等血管活性因子等通过介导高动力循环状态及增加门静脉阻力而促使门脉高压及腹水的发生与发展4。

et作为作用最强的缩血管活性肽,通过与受体结合,刺激肝星状细胞活化、收缩,以及肝窦、门静脉系统血管收缩,增加肝内阻力而参与门脉高压的形成5-6。

另外研究还证实,50%的肝硬化患者存在由动脉血管扩张所致的高动力循环状态7,后者是肝硬化门脉高压钠水潴留、腹水生成的始动因素。

在此基础上有人提出了肝硬化腹水形成的新学说——“原发性周围动脉扩张学说”8。

1991年,vallance等9提出假说,认为内源性no合成释放过多是引起高动力循环的主要介质。

no主要由血管内皮细胞、平滑肌细胞等合成,具有强烈的扩血管作用。

内毒素、tnf-α、il-1、il-6等多种物质可导致no的过量产生,肝硬化时,由于门体分流形成,肝脏解毒功能下降,肠源性内毒素血症、自发性细菌性腹膜炎十分常见,从而诱导肝细胞、枯否氏细胞、血管内皮细胞等合成大量no,造成肝硬化血流动力学的改变,介导系统高动力循环状态的产生而参与腹水的形成。

同时,肝硬化外周血管扩张致有效血容量减少,血浆肾素、血管紧张素?

以及内皮素等增加,肾内前列腺素（pgs）合成减少等,引起肾动脉收缩、痉挛,肾血流量减少,肾小球滤过率（gfr）下降,是导致肾功能障碍等并发症形成的重要因素。

　　本临床观察结果证实,消臌软坚丸能明显降低肝硬化腹水患者血no、et-1的含量,对伴有sbp、肾功能不全的患者,该制剂在调控血no和et-1水平方面也均优于对照组,改善肝功能、消退腹水等综合临床疗效明确。

提示本方通过降低血中no及et-1的含量,扩张门静脉、降低门脉阻力、改善门脉高压征,积极干预了系统高动力循环的形成。

这可能是该方治疗肝硬化腹水的重要机制之一。

【参考文献】

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　　8schrier.peripheralarterialvasodilationhypothesis：

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　　9vallancep,moncadas.hyperdynamiccirculationincirrhosis：

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