申办养老机构基本情况一览表.docx
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申办养老机构基本情况一览表
申办养老机构基本情况一览表
养老机构名称
机构性质
营利性/非营利性
地址
（具体到楼号）
投资方
建设类型
新建/利用现有设施改造
床位数（张）
土地情况
土地证号
土地使用权人
土地使用权类型
用地性质
占地面积（平米）
房产情况
房产证号
产权人
建筑面积（平米）
房屋来源（自有/租用）
是否办理《装饰装修工程竣工验收备案表》
规划情况
建设工程规划许可证号
规划用途
消防情况
是否消防验收合格
是/否
消防验收合格文书编号
环保情况
是否取得环保批复
是/否
其他需要说明的情况
附件1：
养老机构设立申请书
昌平区民政局：
根据民政部《养老机构设立许可办法》和北京市民政局《关于养老机构设立许可若干问题的通知》规定，×××养老院（机构名称）已建设完毕，拟办营利性/非营利性（二者选其一）养老机构，现具备开业条件，特申请设立许可，请予批准。
申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承担相应法律责任。
申请人盖章（签字）：
×××
××××年×月×日
备注：
申请人须与投资方一致，若投资方为个人，则个人签字；若为法人，则加盖单位公章。
附件2：
北京市养老机构申请人（法人）登记表
拟办机构名称：
××××填写时间：
××××年×月×日
法人代表
姓名
××
电话
×××××
年龄
××
籍贯
×××
身份证件类型
证件号码
××××××
居住地址
××××××
单位名称
×××有限责任公司
单位地址
××××××
注册资金
×××万人民币
开户银行
及帐号
×××银行，帐号：
××××
经营范围
房地产、金融、××××
单位盖章
附件3：
北京市养老机构申请人（自然人）履历表
拟办机构名称：
×××填写时间：
××××年×月×日
姓名
×××
性别
×××
贴
相
片
学历
×××
联系电话
×××
年龄
×××
籍贯
×××
身份证件类型
号码
×××
家庭住址
北京市××区××街道××号
工作单位
北京市×××公司
主要学习及工作经历
×××年×月～×××年×月北京×××学院×××专业学习
××××年×月～××××年×月北京×公司历任××、××、××
××××年×月～至今北京市××××公司担任××
申请人签字：
××××
附件4：
北京市养老机构拟任法定代表人
（主要负责人）履历表
拟办机构名称：
×××填写时间：
××××年×月×日
姓名
×××
拟任法人或主要负责人
×××
贴
相
片
学历
×××
性别
×××
年龄
×××
联系电话
×××
身份证件类型
号码
×××
家庭住址
北京市××区××街道××号
工作单位
北京市×××公司
主要学习及工作经历
×××年×月～×××年×月北京×××学院×××专业学习
××××年×月～××××年×月北京×公司历任办事员、秘书、副经理
××××年×月～至今北京市××××公司担任总经理
附件5
昌平区养老服务机构
设立申请审批表
机构名称：
申请人盖章（签字）：
申请日期：
年月日
昌平区民政局制
机构名称
申请人
机构设置地址
法定代表人
电话
机构负责人
电话
建筑面积
（平方米）
占地面积
（平方米）
建筑形式
（楼房或平房）
设置床位
（张）
房产权单位
房地产
租赁期限
投资总额
（万元）
资产性质
注册资金
（万元）
合作、合资方单位名称
合作、合资方投资额
（万元）
合作、合资方法定代表人
国籍或居住地
主
要
服
务
项
目
生活照料、康复护理
精神慰藉、文化娱乐
所
在
镇
街
意
见
年月日
主
管
科
室
意
见
年月日
民政部
门
意
见
年月日
附件6：
北京市养老机构规章制度
及执行部门登记表
拟办机构名称：
×××填写时间：
××××年×月×日
规章制度
执行部门
编号
制度名称
主要内容
1
财务制度
按照政府及行业的有关规定，制定本院财务管理的各项具体要求。
财务部
2
护理制度
按照政府及行业的有关规定，制定本院各项具体护理服务与管理要求
护理部
3
行政制度
按照政府及行业的有关要求，制定本院行政管理的各项具体要求。
行政部
4
后勤制度
按照政府及行业的有关要求，制定本院后勤保障的各项具体要求。
后勤部
5
医疗服务制度
按照政府及行业的有关要求，制定本院医疗服务的各项具体要求。
医务室
6
···
···
···
8
···
···
···
9
···
···
···
10
···
···
···
11
···
···
···
申请人盖章（签字）：
×××
附件7：
北京市养老机构主要工作人员登记表
拟办机构名称：
××××填写时间：
××××年×月×日
姓名
性别
出生年月
证件及号码
拟任职务
×××
男
1965.5
身份证×××
财务部部长
×××
女
1972.6
….
护理部部长
×××
男
1966.6
….
行政部部长
×××
男
1977.6
…
医务室主任
×××
男
1956.7
….
后勤部部长
×××
女
1969.8
….
外联部部长
×××
男
1965.5
….
法定代表人兼院长
××
××
××
××
××
××
××
××
××
××
人数总计
××
申请人盖章（签字）：
×××附件8：
昌平区养老服务机构设立许可
验收审批
机构名称：
申请人盖章（签字）：
申请日期：
年月日
昌平区民政局制
机构名称
申请人
机构设置地址
邮政编码
电话
法定代表人
电话
机构负责人
电话
建筑面积
（平方米）
占地面积
（平方米）
老人居室建筑形式
有卫生间
楼房（间）
平房（间）
无卫生间
楼房（间）
平房（间）
设置床位（张）
投资总额
（万元）
资产性质
注册资金
合计
固定资金
流动资金
（万元）
（万元）
（万元）
工作人员
数量
合计
管理人员
医生
护士
护理员
其他人员
老人居室
使用
面积
文化娱乐设施项目
使用
面积
体育健身设施项目
使用面积
医疗康复设施项目
使用
面积
合作医院
所
在
镇
街
验
收
意
见
年月日
主
管
科
室
验
收
意
见
年月日
民政部
门
核
准
意
见
民政局（章）
年月日
住
建
部
门
意
见
年月日
规
划
部
门
意
见
年月日
消
防
部
门
意
见
年月日
环
保
部
门
意
见
年月日
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