老年主动脉夹层病人的急救与护理.docx

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老年主动脉夹层病人的急救与护理

老年主动脉夹层病人的急救与护理

　　作者单位：

150001，黑龙江省医院;张东玲工作单位：

150080，黑龙江省哈尔滨市骨伤科医院

【摘要】 [目的]总结老年主动脉夹层病人的急救与护理措施。

[方法]回顾性分析10例老年主动脉夹层病人的临床资料。

[结果]本组病人行主动脉替换术2例，内科保守治疗8例;经积极抢救、治疗和护理，好转出院8例，死亡2例。

[结论]加强老年主动脉夹层病人的急救与护理有利于预后。

【关键词】 老年;主动脉夹层;急救;护理

AbstractObjective:

Tosummarizethefirst-aidandnursingcareofoldpatientswithdissectionofaorta.Methods:

Clinicaldataoftenoldpatientswithdissectionofaortawereanalyzedretrospectively.Results:

Amongthisgroup,twocaseshadundergoneaortareplacement.Othereightcasesacceptedinternalmedicalconservativetreatment.Byactiverescuing,treatmentandnursingcare,eightpatientsgotbetterthendischarged.Theothertwocasesdied.Conclusion:

Tostrengthenthefirst-aidandnursingcareofoldpatientswithdissectionofaortaishelpfultotheirprognosis.

　　Keywordselderly;dissectionofaorta;first-aid;nursingcare

　　　主动脉夹层（aorticdissection，AD）系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或（和）纵轴扩展的心血管系统的灾难性疾病。

AD发病急骤，病情凶险，临床表现复杂多变，病死率高，未经治疗24h内病死率高达21%[1]，及早急救、对病情认真观察和护理，可提高生存率，降低病死率。

手术治疗是彻底去除病灶，防止病变发展，抢救破裂、脏器缺血等并发症的根本方法[2]。

2000年1月—2006年12月我院收治10例老年主动脉夹层病人,现将急救与护理体会报告如下。

　　1临床资料

　　一般资料2000年1月—2006年12月我院收治老年主动脉夹层病人10例，男8例，女2例;年龄60岁～71岁，平均岁;高血压病7例，主动脉硬化2例，马凡（Marfan）综合征1例。

　　临床表现主要表现以血压升高为主，血压≥160/100mmHg（1mmHg=kPa）。

9例AD病人表现为急性突发胸、后背或腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性难以忍受、烦躁不安、大汗淋漓，有濒死感;1例疼痛放射性，由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行向腰部传导，甚至达大腿部。

　　预后与转归本组2例AD病人有升主动脉或主动脉弓夹层破裂死亡的危险，立即行主动脉替换术[3];8例AD病人因经济困难和年龄大而选择内科保守治疗;经积极抢救、治疗、护理好转出院8例，死亡2例。

　　2院前急救

　　原则迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。

　　措施①备好硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和艾司洛尔等急救药物及氧气、心电监护仪、除颤器、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备;②监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉留置套管针，病人取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息;③静脉给予镇静止痛剂及降压药物。

　　运送经院前急救处理后迅速转送到医院，途中电话向医院汇报病情，做好接诊准备工作。

同时医护人员严密观察疼痛部位、性质、程度等，监护心率、血压，注意意识状态、呼吸及并发症等病情变化，保持静脉通路通畅，随时做好急救准备。

　　3院内护理

　　疼痛的观察及护理突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状[4]，约90%以上病人从疼痛发作一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样、撕裂样疼痛。

疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。

对疼痛程度改变的观察尤为重要，如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势;血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。

应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。

使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。

同时注意与心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛鉴别。

缓解疼痛常用吗啡或哌替啶，吗啡3mg～5mg稀释后静脉注射，哌替啶50mg～100mg肌肉注射。

10例AD病人在治疗过程中，有6例出现血压下降，疼痛减轻，但有3例由于紧张、恐惧或过早活动等诱因，出现疼痛加剧，说明夹层再次发生剥离。

根据疼痛的部位及放射方向的改变可初步判断主动脉夹层分类，DeBakey分类法[5]：

主动脉夹层分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

本组9例病人发病时突感胸部搏动样、撕裂样剧烈疼痛，并向颈背部放射（其中7例随夹层波及范围疼痛延至头、肩、背;1例延至上下腹;1例延至侧肢），仅1例病人发病时只感到腰部剧痛向两肋放射，伴腹胀、腹痛。

护理人员应密切观察注意上述情况，做好预见性护理，以提高抢救成功率。

　　血压与休克的观察和护理迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率（dp/dt），以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。

尽快将收缩压降到100mmHg～120mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。

测血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准[6]。

快速降压以硝普钠静脉滴注最有效和最常用，微量泵以μg/min～μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。

单用硝普钠可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层分离，故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在60/min～80/min，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔。

血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指证，血压可维持在（90～120）/（60～90）mmHg。

应用硝普钠过程中不得随意终止，换药物时要迅速、准确、应注意避光。

大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应[7]。

本组10例AD病人发病时，有血压升高表现者9例，经降压治疗使血压维持在（90～130）/（60～90）mmHg6例，血压未明显下降者2例，1例为主动脉大分支堵塞未采取降压治疗，以免加重相应器官缺血。

资料显示，25%～34%的AD病人表现休克症状，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。

如并发外膜破裂出血而致失血性休克可表现为低血容量性休克，血压降低也可由于心包积液、心包填塞致心搏出量减少引起，此时病情危重，护理人员应严密观察血压、心率、意识、心电图、尿量及疼痛等情况。

发现异常情况即时与医生取得联系，以降低疾病死亡率。

本组4例AD病人为休克样表现，其中3例血压正常，经降压、抗休克治疗病情缓解;1例为低血压表现的休克，血压骤然下降，数分钟内死亡。

　　动脉搏动的观察和护理由于动脉血肿使主动脉分支（包括颈动脉在内）堵塞，应严密观察双侧颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉搏动情况。

如有搏动减弱、消失、两侧强弱不等、血压差别较大、上下肢血压差减小，应引起高度重视，防止和减少并发症的发生。

本组2例AD病人出现桡动脉、肱动脉搏动减弱，肢体温度降低、皮肤苍白、感觉异常，给予保温、制动治疗后好转。

　　尿量的观察和护理AD病人当肾动脉受累及时，可有血尿、少尿甚至无尿，致肾小球坏死而出现肾功衰竭。

护理人员应严格记录液体出入量，早期发现、处理。

本组AD病人中，出现进行性少尿3例，肉眼血尿2例，护理人员及时汇报医生，经物理诊断证实3例AD均累及肾动脉，并及时得到对症治疗。

　　神经系统的观察和护理AD在发病和扩展过程中，由于病变累及营养中枢神经系统的动脉或休克可造成肢体麻木无力、感觉异常、反射消失、偏瘫、截瘫、视力模糊、精神错乱、昏迷等。

护理人员应严密观察AD病人的肢体活动及反射、意识、瞳孔、血压、脉搏等，发现上述异常情况即时与医生取得联系。

本组AD病人中，出现肢体麻木2例，感觉异常、精神错乱1例，偏瘫1例。

　　其他压迫症状的观察血肿压迫喉返神经可引起声音嘶哑、吞咽困难;压迫气管、支气管引起呼吸困难;压迫颈交感神经节或一侧颈动脉引起霍纳综合征（Hormersyndrome）或一侧视力减退;压迫腹腔动脉、肠系膜动脉可引起严重腹痛、腹胀等急腹症表现或恶心、呕吐;压迫上腔静脉可致上腔静脉综合征。

护理人员应全面细致的观察病情、做好预见性护理，为医生提供有利疾病诊断的信息。

　　基础护理嘱AD病人急性期应严格卧床休息，避免用力过度,如用力排便;协助病人进餐、床上排便、翻身;饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜;鼓励饮水，指导病人多食用新鲜水果蔬菜及粗纤维食物，禁食含咖啡因等刺激物质;常规使用缓泻剂，如果导片、芦荟胶囊、液状石蜡、开塞露等，保持大便通畅。

防止夹层血肿破裂或夹层继续剥离。

　　心理护理剧烈的疼痛使病人容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。

因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视病人心理感受，应加强心理护理，根据病人不同的心理感受，及时评估病人的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。

　　围术期的护理AD手术治疗的原则是恢复夹层远端真腔的血供，切除病变扩张的主动脉段，夹层的隔膜与外膜缝合，目的是预防主动脉血流经内膜破口持续进入夹层假腔，导致病变扩张引起主动脉破裂;预防和治疗夹层隔膜阻塞分支动脉开口引起的肢体或器官缺血。

近年来，随着介入治疗学的深入发展，介入治疗技术已应用于AD的治疗，带膜支架在DeBakeyⅢ型AD治疗中取得了重大进展，可显著降低病人的病死率[8]。

术前训练病人床上排尿、排便，注意调整饮食结构，预防便秘发生;注意观察病人的情绪变化及心理需求，介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术。

术前3d给予软食，术晨禁食。

术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。

严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。

支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。

带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。

因此，应密切注意监测病人上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动脉）、皮肤颜色及温度，同时注意病人的肢体感觉、运动及排便情况。

术后当天床上足背屈曲运动，术后第1天床边适量运动。

以后每天逐渐增加活动量和时间。

促进肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力的恢复。

　　出院指导①指导病人出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合;②嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅;③指导病人学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动;④按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量;⑤教会病人自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量;⑥定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊;⑦病人病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导病人家属给病人创造一个良好的身心修养环境。

　　4小结

　　AD进展快、误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。

我院通过对10例AD病人的急救、病情观察与护理，认为护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，对疼痛和血压观察尤为重要，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，做好预见性护理，对改善AD病人预后具有重要意义。

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