肺胀病诊疗方案.docx

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肺胀病诊疗方案

肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期）

中医诊疗方案（试行）

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断：

参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》（中国中医药出版社2008年7月第一版）“肺胀病”（ZYYXH/T4-49-2008）和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》进行诊断。

（1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

（2）常有吸烟、反复的加重病史。

（3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。

（4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70％表示存在不可逆气流受限。

2、西医诊断：

疾病诊断和分期标准参照卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗规范（2011年版）》进行诊断。

（1）症状

慢性咳嗽：

常为首发症状。

初为间断性咳嗽，早晨较重以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。

少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。

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咳痰：

咳少量粘液性痰，清晨较多。

合并感染时痰量增多，可有

脓性痰。

少数患者咳嗽不伴咳痰。

气短或呼吸困难：

是COPD的典型表现。

早期仅于活动后出现，

后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。

喘息：

部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。

全身性症状：

体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、

精神抑郁和（或）焦虑等。

（2）体征

COPD早期体征不明显。

随着疾病进展可出现以下体征：

一般情况：

粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。

呼吸系统：

呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹予呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。

心脏：

可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突

部心音较清晰响亮。

出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。

腹部：

肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。

其他：

长期低氧病可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下中凹性水肿。

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（3）肺功能检查

肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。

第一秒用力呼气容积占肺活量百分比（FEV1/FVC％）是评价气流受限的一项敏感指标。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比

（FEV1％预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70％，提示为不能完全可逆的气流受限。

肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高和肺活

量（VC）减低，提示肺过度充气。

由于TLC增加不及RV增加程度

明显，故RV/TLC增高。

一氧化碳弥散量（Dlco）及Dlco与肺泡通气量（VA）比值

（Dlco/VA）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。

支气管舒张试验：

以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率≥

12％且FEV1绝对值增加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的

判断标准。

其临床意义在于：

①有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，

或提示二者可能同时存在；②不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖

皮质激素治疗的反应及疾病的进展；③受药物治疗等因素影响，敏感

性和可重复性极差。

（4）胸部X线影像学检查

X线胸片检查：

发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、

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紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：

肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除左心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。

胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。

胸部CT检查：

高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。

（5）血气分析检查

可据以诊断低氧血症、高碳酸血压、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及

其类型。

（6）其他实验室检查

血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高，合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。

痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染：

血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。

可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。

COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺

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功能检查等综合分析确定、不完全可逆的气流受限是COPD诊断的

必备条件，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70％可确定为不完全可

逆性气流受限，少数患者并无咳嗽、吐痰、明显气促等症状，仅在肺

功能检查时发现FEV1/FVC＜70％，在除外其他疾病后，亦可诊断为

COPD。

COPD分期：

Ｒ分为急性加重期与稳定期。

COPD急性加重期

是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常

规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）

喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的

表现。

稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

（二）证候诊断：

参照中华中医药学会2008年制定的《中医内

科常见病诊疗指南～中医病证部分》（中国中医药出版社2008年7

月第一版）“肺胀病”有关内容及协作组临床方案进行诊断。

1、肺脾气虚证：

①咳嗽或喘息、气短，动则加重；②神疲、乏力或自汗，动则加重；③恶风、易感冒；④纳呆或食少；⑤胃脘胀满或腹胀或便溏；⑥舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓

或细弱，具备①、②、③中的2项，加④、⑤、⑥中的2项。

2、肺肾气虚证：

①喘息、气短，动则加重。

②乏力或自汗，动则加重；③易感冒、恶风；④腰膝酸软；⑤耳鸣，头昏或面目虚浮；⑥小便频数、夜尿多，或咳而遗尿；⑦舌质淡、舌苔白，脉沉细或细

弱。

具备①、②、③中的2项，加④、⑤、⑥、⑦中的2项。

3、肺肾气阴两虚证：

①喘息、气短，动则加重，②自汗或乏力，

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动则加重；③易感冒；④腰膝酸软；⑤耳鸣，头昏或头晕；⑥干咳或

少痰、咳痰不爽；⑦盗汗：

⑧手足心热；⑨舌质淡或红、舌苔薄少或

花剥，脉沉细或细弱或细数。

具备①、②、③中的2项，加④、⑤中

的1项加⑥、⑦、⑧、⑨中的2项。

二、治疗方案

（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药。

1、肺脾气虚证

治法：

补肺健脾、降气化痰。

推荐方药：

六君子汤合玉屏风散加减，黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草等。

中成药：

健脾丸联合玉屏风颗粒、金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）

等。

2、肺肾气虚证

治法：

补肾益肺，纳气定踹。

推荐方药：

补肺汤合金匮肾气丸加减。

党参、黄芪、生熟地、山

药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘

草等。

中成药：

金水宝胶囊、金匮肾气丸等。

3、肺肾气阴两虚证

治法：

益气养阴滋肾，纳气定喘。

推荐方药：

四君子汤合生脉散加减。

黄芪、防风、白术、熟地、

山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草等。

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中成药：

黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。

（二）穴位贴敷：

1、药物组成：

主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉、姜汁调敷。

2、穴位丢：

选取擅中、肺俞、脾俞、肾俞、膏盲，或辩证选穴。

3、操作方法：

患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取贴敷剂敷于穴位上，于6～12h后取下即可。

4、外敷后反应及处理：

严密观察用药反应。

①外敷后多数患者局部有发红、发热。

发痒感或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般不需处理；②如果出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。

要注意保持局部清洁，避免摩擦，防止感染；③外敷治疗后皮肤可暂有色素沉着，但5～7天会消退，且不会留有疤痕，不必顾及。

穴位贴敷每10天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。

（三）益肺灸（督灸）：

是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来治疗疾病的特色疗法。

汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治疗作用于一炉；每月1～2次，3～6次为一疗程。

（四）拔罐疗法：

选择背部太阳经及肺经，辩证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行治疗，每周2次。

（五）穴位注射：

可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辩

证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5ml，3日1次，7次为

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1疗程。

（六）穴位埋线法：

根据不同证候辩证选穴，

15日1次，3次

为1疗程。

（七）针灸：

根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辩证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆、肺肾气虚证配太溪等。

（八）其他中医特色疗法：

根据病情可选择中药离子导入、电针疗法、沐足疗法、砭石疗法、经络刺激疗法等。

经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、针刺手法针治疗仪等设备。

（九）冬令膏方：

辩证选用不同的补益方药。

（十）肺康复训练：

采用肺康复训练技术，加呼吸操、唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。

（十一）护理调摄：

根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。

1.饮食护理：

饮食宜清淡可口、富营养、易消化、忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。

饮食有节，戒烟酒。

2、起居护理：

加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。

3、情志护理：

本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。

4、其他：

积极治疗原发病，定期去医院复查。

三、疗效评价

（一）评价标准

临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和

呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。

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表1

临床症状评分表

症

得

评分标准

状

分0

1

2

3

咳

全天时有咳嗽加上

咳嗽频繁加上早晨

无

仅早晨咳嗽

嗽

早晨咳嗽

咳嗽

咳

昼夜咳痰10

～

无

昼夜咳痰20～30ml

昼夜咳痰30ml以上

痰

20ml

喘

较重活动偶发，不

多数日常活动发生

无

休息时亦发生

息

影响正常活动

但休息时不发生

胸

偶有胸闷，尚能耐

胸闷较甚，休息时亦

无

胸闷时作，活动加重

闷

受

发生

气

较重活动时即感气

稍事活动时即感气

无

休息时即感气短

短

短

短

乏

无

精神稍疲乏

精神疲乏

精神极度气短

力

紫

无

口唇轻度紫绀

口唇指甲中度青紫

口唇指甲严重紫绀

绀

表2

呼吸困难评分标准

级别

程度

说明

0

无

除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题

1

轻度

平地行走或上斜坡时有气短问题

2

中度

因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时

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不得不停下呼吸

3

重度

平地行走100米或行走几分钟后需停下呼吸

4

极重

因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短

（二）评价方法

采用尼莫地平法进行评价：

［（治疗前××～治疗后××）÷治疗前

××］×100％

临床控制：

急性加重次数减少、临床症状积分改善≥70％。

显效：

急性加重次数减少、临床症状积分改善50％≤X＜70.

有效：

急性加重次数减少、临床症状积分改善30％≤X＜50.

无效：

急性加重次数减少、临床症状积分改善＜30.

（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

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