POCT管理制度汇编.docx

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POCT管理制度汇编

第一节床边检验（POCT）质量管理规范

床边检验（point-of-caretesting,POCT）是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。

POCT具有检验周转时间短和方便实用的优点，但由于是分散检测，若操作不够规范和质量控制把握不好，检验结果的准确性将大受影响。

为此，根据《执业医师法》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构临床实验室管理办法》制定本规范。

医疗机构开

展的POCT，必须按照本规范的要求，做好全面质量管理。

一、组织领导

（一）各级卫生行政部门负责领导、监督和检查辖区内的医疗机构POCT质量管理工作。

（二）省市自治区临床检验中心对医疗机构POCT质量管理工作进行技术指导，指导内容包括：

（1）培训考核；

（2）质量控制；（3）验证和推荐适当的POCT项目、仪器、方法。

（三）开展POCT的二级甲等以上医疗机构应成立POCT管理委员会，下设办公室，人员由医院领导、各相关部门（检验科、医务科、质控科、护理部和内科、手术室、急诊科等开展POCT的临床科室）代表组成，院领导为委员会主任，检验科代表应在POCT技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。

基层医疗机构应落实专人负责POCT管理，并加入就近的二级甲等以上医疗机构POCT管理委员会开展工作。

POCT管理委员会及其办公室应切实承担下述职责：

1、负责受理本单位开展POCT的申请，按照下列原则审批：

（1）符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理；

（2）符合循证医学原则；（3）应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。

2、对开展的POCT进行统一编号管理并做好详细登记。

3、负责定期培训和考核POCT操作人员，保证其具有做好相应POCT检测工作的专业能力。

4、监督各部门建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要记录。

定期组织POCT项目的比对，保证同一医疗机构内检验结果的一致性。

5、受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。

二、人员资质

医疗机构从事POCT操作的人员应是同时满足下列三项条件的护士、医生、临床实验室专业技术人员或其他医务人员：

（1）具备卫生专业技术职称；

（2）经专门的POCT培训并考核合格；（3）由所在POCT管理委员会认定具有做好相应POCT检测工作的专业能力。

三、仪器和试剂

（一）选用的仪器、试剂和耗材应当符合国家食品药品监督管理局的有关规定并按照要求妥善放置、保存。

尽量选用与仪器配套的原装试剂。

（二）为便于质量管理和售后服务，建议同一医疗机构内同一POCT项目应使用同一个厂家的仪器或试剂。

（三）开设的POCT项目应有仪器、试剂生产厂商提供的性能规格（如：

精密度，准确度，可报告线性范围，灵敏度等）证明文件，POCT管理委员会应组织专家抽验其主要性能指标，验证记录装入项目档案。

四、质量保证

（一）制度：

开展POCT要建立POCT质量管理制度和POCT操作人员培训制度。

（二）标准操作程序文件：

每一POCT项目均应结合实际建立健全相应的标准操作程序文件，该文件包括：

（1）患者准备；

（2）标本留取；（3）检验方法原理；（4）仪器品牌，试剂（纸）保存；（5）检测操作步骤；（6）结果的分析和报告；（7）室内质量控制；（8）比对；（9）仪器校准和维护；（10）干扰因素及注意事项；（11）经验证的项目性能规格；（12）结果超出可报告范围的处理程序等方面的具体要求。

标准操作程序文件必须经POCT管理委员会指定的检验专家审核，报委员会主任签字后，方可实施。

（三）POCT操作人员必须按照下述要求认真做好日常质量控制、填写相关质量控制记录，供POCT管理委员会检查和备案。

1、预防性质量控制：

（1）医疗机构须要求仪器厂商定期对本院的POCT仪器进行巡回质量检查和检测，要求每月一次，并做好记录；

（2）做好仪器的校准和使用前后的保养，有内部模拟质控装置的，每次开机后应先确认模拟质控通过后再进行病人标本检测；（3）正确存放和使用试剂。

2、检测外部质控品，并通过质控图进行室内质量控制：

（1）使用无内部质控装置的检验系统，质控品检测每二日不少于一次；

（2）使用有内部质控装置的检验系统，质控品检测每周不少于一次；（3）更换操作人员时，应进行质控品检测，以确定检测操作的稳定性。

（四）比对：

每个POCT项目均应使用新鲜病人样本就近与规范化管理的临床实验室的同类项目（该项目必须是室间质评或室间比对合格）进行比对，比对每半年至少进行1次，具体比对方法由自治区临床检验中心推荐。

相同项目要进行全院统一比对。

（五）室间质量评价：

卫生部和自治区卫生厅有要求时，按照要求参加。

（六）记录：

每个POCT项目均应有项目验证记录，样品检测原始记录、室内质控记录（包括原始数据和质控判断）、比对记录、室间质量评价记录、仪器使用维护校准记录、与质量有关的投诉和处理意见记录，所有记录和资料至少保存两年。

（七）POCT出现质量问题应暂停使用，及时通知负责的检验专家帮助寻找原因进行纠正，并视情况向主管领导作书面汇报。

（八）POCT管理委员会及其办公室应经常性组织专家进行质量控制工作的检查和技术指导。

五、结果报告

（一）POCT结果报告应参考《医疗机构临床实验室管理办法》对检验报告的要求，遵从便医便民、保护患者隐私、符合病历书写和保存规范的原则进行。

（二）POCT结果报告（或记录）单上须醒目注明“POCT”字样，须有检测仪器的统一编号和操作人员签名。

六、操作人员的培训和考核

（一）各医疗机构POCT管理委员会负责各自管理范围内从检人员的培训、考核和指导。

自治区卫生厅委托自治区临床检验中心为全区各POCT管理委员会进行师资培训并对其培训和考核工作进行指导。

（二）POCT管理委员会要认真安排POCT从检人员的培训，培训要规范化、定期化、加强检查，保证培训时间和培训质量，特别重视对非实验室专业背景的操作人员的培训。

一般性培训之外，每个人正式操作某项目或（和）仪器前还应该经过该项目和仪器操作的培训和考核，并写入其个人培训记录。

个人培训记录应由培训组织者填写签章，并注明培训内容和考核结论。

（三）培训内容。

1、开展POCT的目的、意义、局限性，从检人员的责任心。

2、POCT实验前质量保证：

（1）影响检验结果的因素，包括临床原因、药物、饮食、采集标本的部位和方式，血浆和全血结果间的差异等；

（2）对合格标本的要求；（3）POCT标本采集的具体步骤和操作，如从指端、新生儿脚跟、静脉埋入管采样等。

3、试剂的正确选用、存放、使用；仪器校准、保养和故障排除方法。

4、POCT标准操作程序文件的编写和执行。

5、误差产生原因和分析处理方法；质量保证具体内容，包括日常室内质量控制和比对的做法和要求、出现差错时的纠正措施。

6、检验对及时性的要求，急诊检验及特定要求的规定。

7、结果规范化报告的程序和相关知识（原始结果，记录，复核，正式报告等）。

8、学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》；学习医疗废物管理的相关知识。

9、上机操作实验。

（四）考核：

培训完成后必须有书面考核，同时受训者须通过实际操作考核评估，并对实际样品检测符合要求后，才可以从事相应POCT检测工作。

七、本规范所指POCT是在医院内、临床实验室之外进行的临床检验项目。

第二节、床边检验（POCT）管理规定

床边检验（point-of-caretesting，POCT）是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。

POCT具有检验周转时间短和方便实用的优点，但由于是分散检测，若操作不规范和质量控制把握不好，检验结果的准确性将大受影响。

目前我院POCT设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。

为加强我院相应设备的管理与规范化操作，根据《执业医师法》、《GBT29790-2013即时检测质量和能力的要求》、《医疗废物管理条例》和《医疗机构临床实验室管理办法》制定本规定。

本规定自发布即日起实施。

一、组织领导：

（一）成立POCT管理委员会

医院成立POCT管理委员会，办公室设在医务处。

质量管理工作由医务处具体执行。

（二）POCT管理领导小组名单

主任：

院长

副主任：

主管院长

委员：

各临床、相关医技科室主任

二、加强管理，明确职责

POCT委员会由医院领导、各相关部门（医务处、检验科、护理部、开展POCT的临床科室、医院感染管理科）代表组成，院领导为委员会主任，检验科代表应在POCT技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。

委员会职责：

1.负责受理本单位开展POCT的申请，按照下列原则审批：

⑴符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理；

⑵符合循证医学原则；⑶应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。

2.对开展的POCT进行统一编号管理并做好详细登记。

3.负责定期培训和考核POCT操作人员，保证其具有做好相应POCT检测工作的专业能力。

4.监督各部门建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要记录。

定期组织POCT项目的比对，保证同一医疗机构内检验结果的一致性。

5.受理有关POCT的投诉和意见，持续改进工作。

具体分工：

1.医务处：

审核各科室POCT设备需求，负责质量控制及操作人员的资质管理（授权），制定培训及考核计划。

2.各临床科室、护理部：

提交POCT设备需求报告，安排专门人员，负责设备的规范化操作、室内质控、管理和科室内部人员培训。

3.医工处：

负责POCT设备的规范采购及耗材供应，要求全院采用同一型号设备并进行造册管理，负责设备的操作、质控、维护保养培训和维修管理。

4.医学检验科：

负责制定POCT设备SOP文件；定期开展POCT设备的检测结果校正和比对；参与POCT设备质量控制和培训、考核；负责临床检验人员的技术培训。

5.医院感染管理办公室：

负责监督科室严格遵循无菌技术原则，及检测后医疗废物的监控与管理。

三、开展培训，强化考核

POCT管理委员会要认真安排POCT从检人员的培训，培训要规范化、定期化、加强检查，保证培训时间和培训质量，写入个人培训记录。

个人培训记录应由培训组织者填写签章，并注明培训内容和考核结论。

每年至少进行一次全院范围内检测人员的培训，新购POCT设备时，对检测人员进行系列培训。

（一）培训内容：

1、开展POCT的目的、意义、局限性，从检人员的责任心。

2、POCT实验前质量保证：

（1）影响检验结果的因素，包括临床原因、药物、饮食、采集标本的部位和方式，血浆和全血结果间的差异等；

（2）对合格标本的要求；（3）POCT标本采集的具体步骤和操作，如从指端、新生儿脚跟、静脉埋入管采样等。

3、试剂的正确选用、存放、使用；仪器校准、保养和故障排除方法。

4、POCT标准操作程序文件的编写和执行。

5、误差产生原因和分析处理方法；质量保证具体内容，包括日常室内质量控制和比对的做法和要求、出现差错时的纠正措施。

6、检验对及时性的要求，急诊检验及特定要求的规定。

7、结果规范化报告的程序和相关知识（原始结果，记录，复核，正式报告等）。

8、学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》；学习医疗废物管理的相关知识。

9、上机操作实验。

（二）考核：

每次培训完成后进行书面考核及实际操作考核评估。

四、规范操作，加强监管

1.各科室应加强POCT操作规范的培训，认真执行操作规范，配备安全且符合标准的相应装置，强化预防医院感染的意识，保障医疗安全。

2.操作过程中应严格执行无菌操作技术规程和手卫生规范，作用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃，应统一用利器盒收集。

3.测试时，严格按照SOP文件进行操作，并定期对仪器进行质量控制。

4.医务处、护理部、检验科等应进行不定期指导与监督。

五、质量控制