急产分娩.docx

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急产分娩

急产分娩

急产分娩是指在产道无阻力的情况下，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程小于3小时结束分娩，以经产妇为多见，产程不超过3小时，占正常分娩的3%

背景

一般正常的状况下，产妇分娩需要一、二、三产程。

在第二产程的时候，子宫口完全打开，胎膜破裂，羊水流出，由于胎头下降，压迫直肠，产妇因为有排便感。

此时，宝宝马上就要娩出了。

尽管产程时间也是因人而异的，但初产妇在这个产程时，一般也需要1～2小时，经产妇会很快（几分钟到十几分钟）。

整个分娩全程，从腹痛开始到生产结束，不应少于3小时。

不足在这个时间的，就属于急产。

表现

孕28周以上的孕妇，突然感到腰腹坠痛，很短的时间内就会有排便感（甚至有孕妇如厕用力排便，而将胎儿娩出的）；短时间内就出现有规律的下腹疼痛，间隔时间极短；破水、出血、出现排便感；甚至阴道口可看见胎头露出。

原因

1.早产。

孕29～36周，多见于18岁以下或40岁以上的孕妇。

　　2.孕妇患有贫血、甲亢、高血压等疾病。

　　3.有胎儿过小、双胎、胎位不正、胎盘异常等情况，而没有遵循常规产前检查。

　　4.接近临产时乘坐车船，过度劳累，运动量大等。

危机

1.胎儿缺氧：

在胎儿方面，由于子宫收缩速度过快，会让血流量瞬间减少，令胎儿出现缺氧现象。

　　2.容易受伤：

若因为生得太快，生产时没有接好宝宝，就可能会摔伤。

　　3.脐带感染：

若急产发生在家中，无法使用无菌器械来切断脐带，容易造成脐带感染。

　　4.脑出血：

由于急产过程中胎头会迅速通过产道，产道若没有良好地扩张，生产时的挤压，就会增加胎儿脑出血的几率。

　　5.容易失温：

刚出生的新生儿对温度的调适能力差，若没有做好保暖工作，也容易导致宝宝失温。

　　6.乙型链球菌感染：

吴文毅医师提醒，产妇的产道中若带有乙型链球菌，需注射抗生素预防宝宝感染。

药效发挥需要4小时，若是急产，就可能因为来不及注射或在药效未发挥前就已经娩出，容易造成宝宝受到乙型链球菌的感染，严重时会导致死亡。

　　正常的生产过程，几乎都要撑个十到二十几个小时，头一胎的产程容易拖得比较长，在无法确定自己是否会出现急产的状况下，更是难以预防。

急救要点

当急产发生在家中，或路上，这些急救的要点在医护人员赶来之前是十分重要的。

这是准爸爸和家里人应该有所了解的。

　　*叮嘱产妇不要用力屏气，要张口呼吸。

　　*因地制宜准备接生用具。

干净的布、用打火机烧过消毒的剪刀、酒精（如没有可用白酒）等等。

　　*婴儿头部露出时，用双手托住头部，注意千万不能硬拉或扭动。

当婴儿肩部露出时，用两手托着头和身体，慢慢地向外提出。

等待胎盘自然娩出。

　　*将婴儿包裹好以保暖。

用干净柔软的布擦净婴儿口鼻内的羊水。

不要剪断脐带，并将胎盘放在高于婴儿或与婴儿高度相同的地方。

　　*尽快将产妇和婴儿送往医院 

　　对于没有在医院分娩的急产产妇和婴儿，送往医院后，医院将要对其进行的必要医护措 

　　施有：

　　*接受医护人员的常规检查。

包括：

产道是否有裂伤、胎盘胎膜是否完整排出。

必要时进行相应的补救手术。

　　*产妇及新生儿注射破伤风抗毒素，并给予抗菌药物，预防感染。

　　*新生儿注射维生素K，预防颅内出血。

　　*在医院住院观察一段时间，进行常规的新生儿预防接踵及新生儿足跟血筛查。

肩难产助产术

肩难产助产术，肩难产胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。

其术式称肩难产助产术（operationsforshoulderdystocia）。

虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害。

适用情况

肩难产胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。

其术式称肩难产助产术（operationsforshoulderdystocia）

手术方法

1.屈大腿助产法　令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面（），有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。

此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。

2.压前肩法　上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径（），同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需与其它助产手法合用。

3.旋肩法：

接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180°（）。

旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。

4.先牵出后肩娩出后肩法　先确定胎背朝向，若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩（）。

5.有的作者提出上述诸方法无效而胎儿濒临死亡，可剪断胎儿锁骨，分娩后缝合软组织，锁可自然愈合。

此法能给胎儿一线生机。

合并症处理

1.臀丛神经损伤

⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：

上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。

⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：

由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。

需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。

⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。

2.锁骨骨折　新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。

活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。

治疗仅用三角巾悬吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字绷带固定1～2周。

预防

首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。

虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害。

产瘫

也称为生产性臂丛神经损伤，常常发生于生产时，由于各种原因导致臂丛神经损伤。

发生率千分之1-2，臂丛神经是一组连接颈部的颈髓和上肢（肩部，上臂，肘部及手部）神经，

生产的时候，常由于头和肩部分离，臂丛神经因而受到牵拉而导致损伤。

如果损伤比较严重，新生儿就会出现上肢麻痹无力。

有时还会伴有：

       锁骨骨折；

       上臂的骨折；

       其他如Horner’s征阳性（眼睑下垂，瞳孔缩小等）

产瘫的原因

当出现难产时，特别是新生儿比较大时，常常大于4公斤，或者胎位不好，或者是产程过长，神经受到牵拉而受伤，如果损伤较重，就会出现长期的功能障碍。

产瘫主要导致肩部和肘部的神经损伤，少数情况会影响到手部。

整个上肢，包括肩，肘，腕，手都损伤的情况比较少见。

症状和体征

臂丛神经将电信号从大脑传到到上肢，这样上肢就会有感觉和活动。

如果神经损伤了，上肢及手部就接受不到来自大脑的信号而不会活动，肌肉开始萎缩，上肢和手同时也会失去感觉，包括温觉和痛觉。

比较典型的症状包括肩下垂，肘部伸直，腕部下垂，而且没有主动活动。

治疗

1检查：

首先拍片检查，以排除锁骨，上肢及颈椎的骨折；

2物理治疗及电刺激治疗：

前面3个月，主要是理疗、功能训练和电刺激治疗。

最好在受伤后1个月时来医院正规检查一次，然后在3个月时再检查一次。

多数产瘫仅影响肩部和肘部，一般3-4个月能逐渐恢复，较重的病例需要18个月到24个月才能慢慢恢复。

在恢复前，理疗是非常重要的，每天作理疗及功能训练，同时做电刺激治疗，以维持关节活动，防止关节僵硬，减少肌肉萎缩。

3手术治疗 如果在3个月的时候，肩部及肘关节活动没有很好的恢复，常需要手术修复，这观点目前已经被世界上多数国家的医生接受。

大约四分之一的患儿需要做神经修复的手术。

手术的目的是改善受伤的手的功能，但很难达到彻底的恢复。

4药物治疗：

意义不大，特别是注射治疗，尽量不要使用。

家庭的看护

物理治疗应该在受伤后立即开始，最好能在医生知道下学习如何帮助活动受伤的上肢和手。

这些活动要每天坚持，活动的目的一是防止关节僵硬，保持关节及肌肉的松弛和柔软，这样，当神经功能恢复后，肌肉及关节能达到正常的功能。

同时还要注意保护受伤的上肢和手，由于手部感觉消失，容易受伤和冻伤及烫伤。

结果

多数患儿一般3到4个月的时候能达到较好的恢复，一般到2岁的时候，能恢复得功能基本都恢复了，此时没能恢复得功能很难自行得到恢复。

四分之一的患儿需要手术修复神经，后期的功能障碍主要有肩部及上臂，包括肩外展受限和上臂内旋的畸形，可做功能重建的手术。

新生儿窒息

新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。

新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。

英文名称：

neonatal asphyxia 

就诊科室：

儿科

常见病因：

母体疾病，子宫因素，胎盘因素，难产，新生儿呼吸道阻塞等所致

常见症状：

胎儿娩出后，面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫，呼吸浅表

病因

1.出生前的原因

（1）母体疾病如妊娠期高血压疾病、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等。

（2）子宫因素如子宫过度膨胀、痉挛和出血，影响胎盘血液循环。

　　（3）胎盘因素如胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早剥等。

　　（4）脐带因素如脐带扭转、打结、绕颈、脱垂等。

2.难产如骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、羊膜早破、助产术不顺利或处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等。

3.胎儿因素如新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟以及严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等。

临床表现

1.胎儿娩出后，面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。

2.呼吸浅表，不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

3.心跳规则，心率80～120次/分钟或心跳不规则，心率〈80次/分钟，且弱。

4.对外界刺激有反应，肌肉张力好或对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。

5.喉反射存在或消失。

检查

1.实验室检查

（1）血气分析为最主要实验室检查。

患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和pH值。

发病早期，PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒，经吸氧或辅助通气治疗无改善，可转为气道插管和呼吸机治疗，避免发生严重呼吸衰竭。

一般在开始机械通气后1～3小时，以及随后2～3天的每12～24小时，需要检查动脉血气值，以判断病情转归和调节呼吸机参数，以保持合适的通气量和氧供。

（2）血清电解质测定检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。

根据病情需要还可选择性测血糖、血钠、钾、钙等。

早期血糖正常或增高，当缺氧持续时，出现血糖下降。

血游离脂肪酸增加，低钙血症。

间接胆红素增高，血钠降低。

（3）测定气道吸出液、或出生后早期胃液在肺不成熟的胎儿，如果L/S、PG、SP-A均很低，发生呼吸窘迫综合征（RDS）的危险性非常高。

测定气道吸出液、或出生后早期胃液的以上指标，也可以辅助判断RDS治疗效果及转归。

也有研究应用显微镜微泡计数法，可有助于床旁快速判断RDS疾病程度和治疗效果。

2.辅助检查

（1）X线检查胸部X线可表现为边缘不清，大小不等的斑状阴影，有时可见部分或全部肺不张，灶性肺气肿，类似肺炎改变及胸腔可见积液等。

（2）心电图检查P-R间期延长，QRS波增宽，波幅降低，T波升高，ST段下降。

（3）头颅B超或CT能发现颅内出血的部位和范围。

（4）羊膜镜检对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度。

诊断

1.轻度窒息

（1）新生儿面部与全身皮肤青紫。

（2）呼吸浅表或不规律。

（3）心跳规则，强而有力，心率80～120次/分钟。

（4）对外界刺激有反应，肌肉张力好。

（5）喉反射存在。

（6）具备以上表现为轻度窒息，Apgar评分4～7分。

2.重度窒息

（1）皮肤苍白，口唇暗紫。

（2）无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

（3）心跳不规则，心率<80次/分钟，且弱。

（4）对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。

（5）喉反射消失。

（6）具备以上表现为重度窒息，Apgar评分0～3分。

治疗

新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。

出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。

ABCDE复苏方案：

①尽量吸净呼吸道黏液。

②建立呼吸，增加通气。

③维持正常循环，保证足够心搏出量。

④药物治疗。

⑤评价。

前三项最为重要，其中吸净呼吸道黏液是根本，通气是关键。

1.最初复苏步骤

（1）保暖婴儿娩出后即置于远红外或其他方法预热的保暖台上。

（2）减少散热温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热。

（3）摆好体位肩部以布卷垫高2～2.5cm，使颈部轻微伸仰。

（4）在娩出后立即吸净口、咽、鼻黏液吸引时间不超过10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。

（5）触觉刺激婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。

以上五个步骤要求在生后20秒钟内完成。

2.通气复苏步骤

婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率>100次，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。

如无自主呼吸、喘息和（或）心率100次，出现自主呼吸者可予以观察；心率在80～100次，有增快趋势者宜继续复苏器加压给氧；如心率不增快或<80次者，同时加胸外按压心脏3O秒，无好转则行气管插管术，同时给予1：

10000肾上腺素静脉或气管内注人；如心率仍<100次，可根据病情酌情用纠酸、扩容剂，有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺；对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者，可用钠络酮静脉或气管内注人。

3.复苏后观察监护

监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。

预防

1.围产保健

加强围产保健，及时处理高危妊娠。

2.胎儿监护

加强胎儿监护，避免和及时纠正宫内缺氧。

对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度PG和SP-A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高须积极采取措施。

3.避免难产

密切监测临产孕妇，避免难产。

4.熟练掌握复苏技术

培训接产人员熟练掌握复苏技术。

5.配备复苏设备

医院产房内需配备复苏设备，高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场。

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