三甲培训1.docx

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三甲培训1

医政条线三甲培训提纲

（第一周：

2013年4月8日）

第一部分三甲检查查阅病历种类

第二部分医务人员医政条线应知应会目录

第三部分医政台帐种类

第四部分4-1-1-1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人（应知应会）

4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实

质量与安全管理及持续改进相关任务（应知应会、工作要求）

4-2-2-2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度（应知应会、工作要求）

4-2-2-3有临床技术操作规范和临床诊疗指南（应知应会、工作要

求）

4-2-4-2落实患者安全目标（应知应会、工作要求）

第一部分三甲检查查阅病历种类

1.检验检查结果互认病历（2-2-4-1）

2.急诊留观病历（2-3-2-1）

3•体现转诊、转科交接管理制度、流程病历（2-4-3-1）

4.体现知情同意执行情况病历:

相关病例医院有相关制度保障患者或其近亲属,授权委托人充分了解其权利（2-6-1-1）;知情同意制度（2-6-2-1）;对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续（2-6-3-1）

5.病历医嘱规范合理（3-2-1-1）

★6•死亡和自动出院病历病例（3-2-2-1）

7.危急值报告制度与处置相关病历（3-2-3-1）（3-6-2-1）

★8.围手术期管理相关病历：

有手术患者术前准备的相关管理制度（3-3-1-1）;.手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（3-3-3-1）;患者病情评估与术前讨论制度（4-6-2-1）在患者手术前履行知情同意（4-6-3-1）手术记录与术后首次病程记录（4-6-6-1）制定患者术后医疗、护理和其他服务计划（4-6-7-1）

9•针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择（3-10-1-1）

10.体现双向转诊病历（4-3-6-1）

★11.必备技术项目病历（4-3-6-3）

12.临床路径与单病种质量里病历（4-4-2-1）

13•"三合理"病历:

根据病情，选择适宜的临床检查（4-5-2-2）;每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准（4-5-3-2）

14.院内会诊病历:

单科会诊（4-5-4-1）、多学科联合诊治病历（即院内多科联合会诊病历）（4-5-2-8）

★15.疑难危重、重点手术病历

★16.输血病历

17.在院（运行）病历

★18.完整的（跨度大）多学科病例

★19•住院（>30天）和多次入院病历

★20.费用咼、药比咼的病历

21."非计划再次手术"相关病例（4-6-8-3）

22.医疗纠纷病历

备注：

★为重点病历

第二部分医务人员医政条线应知应会

一、《评审标准》列岀的明确要考核的应知应会

1.危急重症抢救技能（2-3-1-2）

2.首诊负责制、急会诊制度、急危重症患者抢救协作协调机制（2-3-2-1）

3.急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（2-3-2-2）

4.重大突发事件应急医疗救援预案（2-3-3-1）

5.转诊、转科患者的交接管理制度（2-4-3-1）

6.保证患者合法权益相关制度:

相关制度保障患者或其近亲属,授权委托人充分了解其权利（2-6-1-1）;知情同意制度（2-6-2-1）;医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通（2-6-3-1）;保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰（2-6-5-1）

7.医疗纠纷处理流程（2-7-1-2）

8.开具医嘱相关制度与规范（3-2-1-1）

9.紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程（3-2-2-1）

10.危急值报告制度与处置;移呈（3-2-3-1）

11.手术安全核查与手术风险评估制度与工作;舸呈（3-3-3-1）

12.危急值"管理制度（3-6-1-1）

13.主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（3-9-1-1）

14.医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施；重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施（421-2）

15.医疗质量管理制度,重点是核心制度（4-2-2-2）

16.各专科临床技术操作规范和临床诊疗指南（4-2-2-3）

17•患者安全目标（4-2-4-2）

18.开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能，即医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案（4-2-4-3）

19.医疗技术亀里制度要求（4-3-1-1）

20.医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案（4-3-3-1）

21.临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序（4-3-4-1）

22.高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（4-3-5-1）

23.单病种临床路径管理相关管理制度,执行流程（4-4-5-1）

24.单病种质量信息上报;擁（4-4-6-2）

25.临床诊疗工作的指南/规范（4-5-5-2）

26.对患者的出院指导与随访的制度与要求（4-5-6-1）

27.《病历书写基本规范》（4-5-7-3）

28.缩短平均住院日的要求（4-5-7-4）

29.手术医师资格分级授权管理制度（4-6-1-1）

30.定期手术医师能力评价与再授权的机制（4-6-1-2）

31.患者病情评估与术前讨论制度（4-6-2-1）

32.重大手术报告审批制度（4-6-4J）

33.急诊手术管理措施（4-6-4-2）

34."非计划再次手术"管理制度（4-6-8-2,4-6-8-3）

二、相关的法律法规、条例

1、传染病防治法

2、执业医师法

3、输血法

4、侵权责任法

5、药品管理法

6、医疗机构管理条例

7、医疗废物管理条例

&病原微生物实验室生物安全管理条例

9、处方管理办法（试行）

10、医院感染管理办法

11、医院投诉管理办法（试行）

12、大型医用设备配置与使用管理办法

13、麻醉药品管理办法

第三部分医政台帐种类

一、医疗技术管理

1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程（必须科室自己制定）。

2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。

3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并尖症，包括并发症的预防措施和处理预案。

4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

重点病种如下:

⑴急性创伤⑵急性心肌梗死⑶急性心力衰竭⑷急性脑卒中⑸急性颅脑损伤（6）急性呼吸衰竭。

5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目（手术、麻醉、介入等）的目录。

6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。

7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。

&临床专科必备技术项目。

二、手术管理

1、手术管理相关制度。

（1）医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。

（2）医院重大手术审批制度。

⑶医院急诊手术管理的制度与流程。

（4）医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。

⑸手术手术部位标识管理规定。

（6）手术安全核查制度。

（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA）

（7）术后标本的病理学检查制度与流程。

（8）术后患者管理制度与流程。

（9）医院非计划再次手术管理制度。

2、科室手术医师分级授权管理档案（落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权）。

3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

三、临床踣径管理

1、医院临床路径管理实施方案。

2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。

3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。

4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。

6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。

7、临床路径每月统计表格，入组率不低于50%,入组完成率不低于70%。

8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料,并有科室对应的整改措施。

四、住院超30天患者管理

1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。

2、医院缩短平均住院日的具体措施。

3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表。

五、科室培训资料

六、患者安全管理

1、患者身份识别及交接记录。

3、危急值报告及相关记录。

4、医疗安全（不良）事件相关规定及记录并实现PDCA。

5、医疗风险管理（如突发/重大纠纷应急预案演练记录）相关规定及医疗纠纷预警记录并实现PDCA。

6、院内、夕卜会诊相关规定及记录。

7、参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录科室内部对典型案例的分析报告,对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流等内容组织科室培训相关材料。

七、各种登记记录本

1、值班交接班登记本。

2、重点病人讨论登记本

3、危急值登记本。

4、临床路径病例登记本。

5、不良事件上报登记本。

6、医师排班本

第四部分

4-1-1-1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人

—、医院质量管理与安全组织架构图（应知应会）

医院质量与安全管理委员会的责任人是院长,各专业委员会的责任人是负责管理该委员

会的职能科室负责人，各临床医技科室质量与安全管理小组责任人为科主任。

4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务

—、体现台帐为科室《质控活动记录本》（工作要求）

要求：

1、成立有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，分工明确；

2、有科室质量与安全工作制度（各科自行制定）；

3、有年度医院及科室质量与安全管理工作计划；

4、每月对科室对科室质量与安全进行定期检查，要有原始资料、汇总分析；

5、对本科室质量与安全指标进行资料收集；

6、每月召开至少一次质控会议对科室质量与安全问题、科室质量与安全指标完成情况进行分析，并提出改进措施，体现运用质量管理方法与工具进行捋续质量改迸,包括但不限于下列内容：

（1）诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。

（2）定期进行病情评估制度检查、分析、整改。

（3）定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。

（4）定期对病历、处方质量进行检查、评价、整改。

（5）定期收集质量与安全指标,并分析变化趋势,提出有针对性的改进措施。

（6）定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。

（7）定期开展手术质量评价、分析、整改,并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制

非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

⑻抗菌药物管理。

7、《质控活动记录本》内相关内容及排序:

1全院质控网络图（医务科下发）

2科室质控网络和有科室质量与安全工作制度（科室制定）

3医院年度质控计划（医务科下发）

4科室年度质控计划（科室制定）

5每月相关质控指标汇总表（医务科已下发模版）

6每月质控活动记录（医务科已下发模版）

7年度质控活动总结（科室制定）

二、相关名词解释（应知应会）

质量管理方法包括：

PDCA循环模式、全面医疗质量管理（TQMX临床路径（CPL精细化管理等。

熟练掌握PDCA质量管理方法——PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，从而也被称为“戴明环”。

PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序,特别是在质量管理中得到了广泛的应用并获得了经济成效。

P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：

1p（Plan）—计划。

包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；

2D（DO）—亍。

执行就是具体运作，实现计划中的内容；

3c（Check）―^查。

就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；

4A（Action）—理。

对检查的结果进行处理，认可或否定。

成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个PDCA循环。

4-2-2-2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度（应知应会、工作要求）

医疗核心制度包括：

首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、手术分级管理制度。

一、首诊负责制度

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师,须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人,首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师,直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决不得推诿。

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救，不得推诿,不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院,因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师查房制度

（-）查房人员组成

科主任、（副）主任医师查房：

应有科主任、（副）主任医师、主治医师、住院医师、进修、实习医师、护士和护士长等相关人员参加。

主治医师查房：

主治医师、住院医师、迸修、实习医师、和护士等相关人员参加。

住院医师查房：

住院医师、迸修、实习医师、和护士等相关人员参加。

（二）时间要求

科主任、（副）主任医师查房每周1-2次,主治医师查房每日1次，住院医师每日至少查房2次。

查房一般在上午进行。

对危重、疑难等特殊病例经治医师可向科主任、（副）主任医师提出，安排临时查房。

（三）查房前准备

1、查房前,经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。

2、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室、保捋病区整洁、安静。

（四）查房内容

上级医师查房的内容包括：

1、重点解决疑难病例；

2、审核新住院、危重病人的诊断和治疗计划；

3、决定重大手术、特殊检查及治疗；

4、决定邀请院内外会诊；

5、抽查病历和其他医疗文件书写质量；

6、分析病例，讲解重点疾病的新进展；

7、听取医师、护士对诊疗护理的意见；

8、进行必要的教学工作。

（五）查房要求

1、查房人员必须注重维护个人形象，看装整洁，仪表庄重。

2、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后方，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧。

3、查房时，由经治医生汇报情况,主治医生分析病例,提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。

4、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育,要对下级医师进行考查性提问。

5、尊重病人隐私权及知情同意权,注意保护性医疗制度。

医疗查房时,若分析讨论影响病人时可在病室外进行。

（六）查房记录

经治医师对上级医师查房内容必须及时记录,并在规定时限内请相应的上级医师审签。

记录内容包括:

诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步的处理与治疗、疾病预后、国内外最新进展等。

三、分级护理制度

1、特级护理

1.1病情依据：

a、病情危重,随时需要进行抢救的患者。

b、各种复杂或新开展的大手术后的患者。

c、严重外伤和大面积烧伤的患者。

d、某些严重的内科疾患及精神瞳碍者。

e、入住各类重症监护病房的患者；

1.2护理要求：

a、除患者突然发生病情变化外,必须进入抢救室或监护室,根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b、严密观察病情变化,随时测量体遍、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

c、制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

d、重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e、备齐急救药品和器材,用物定期更换和消毒,严格执行无菌操作规程。

f、观察患者情绪上的变化,做好心理护理。

2、一级护理

2、1病情依据：

a、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

b、生活一部分可以自理”但病情随时可能发生变化的患者。

2、2护理要求：

a、随时观察病情变化，根据病情,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b、加强基础护理,专科护理,防止发生并发症。

c、定时巡视病房,随时做好各种应急准备。

d、观察用药后反应及效果,做好各项护理记录。

e、观察患者情绪上的变化,做好心理护理。

3、二级护理

3、1病情依据：

a、急性症状消失,病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

b、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

3、2护理要求：

a、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。

b、协助、督促、指导患者进行生活护理。

c、按要求做好一般护理记录单的书写。

4、三级护理

4、1病情依据，生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

4、2护理要求：

a、按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压。

b、定期巡视患者□掌握患者的治疗效果及精神状态；

c、进行健康教育及康复指导。

四、疑难病例讨论制度

（-）讨论对象和范围

疑难病例一般是指一周未能确诊、治疗困难或疗效不佳的患者,需进行疑难病例讨论。

七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论,必要时可组织院内讨论或请外院专家参加讨论。

（二）参加人员

1、科内疑难病例讨论：

由主治医师提出，科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，全科各级人员参加。

2、全院疑难病例讨论或外院专家参加的讨论：

由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由科主任主持,必要时可由医务科长或分管院长主持。

（三）讨论前准备

经治科室讨论前应作好资料准备工作：

病历、医疗影像、各辅助检查报告等,必要时可将书面摘要发至有关人员。

由科主任决定讨论具体时间与地点,并通知参加讨论的有关人员。

（四）讨论程序

首先由经治医师详汇报患者诊疗情况包括:

病史、诊疗过程及各种检查结果,并以病例诊断、治疗为重点,陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，提出诊疗过程中的困难。

然后参加人员按照职称从低到高发表意见，最后由主持人归纳总结，形成统一的诊疗方案。

（五）讨论内容

包括病情分析,诊断或拟诊意见,为明确诊断的进一步检查意见,治疗方案,疗效分析及预后评估。

（六）讨论记录

疑难病例讨论内容应按照规定格式记入病历及讨论记录本内。

五、会诊制度

（-）会诊对象

1、疑难危重病例需要有关科室协助诊治；

2、危急病人需要抢救；

3、重大手术前因病情复杂,涉及专科知识,需要提供咨询或协助；

4、患者需要转科治疗；

5、病人或家属有明确会诊要求的；

6、医院规定的其他情形。

（二）会诊形式

1.科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内有关人员参加。

2.科间会诊：

科间一般会诊（平诊）由经治医师提出,主治医师审签，填写会诊申请单,提出会诊要求和目的,送往受邀科室。

受邀科室派出的会诊医师应是主治医师以上职称。

急诊会诊要在会诊申请单上注明“急”字,特别紧急或抢救性会诊可用电话邀请。

会诊时经治医师陪同，必要时上级医师参加。

3•院内会诊：

由科主任提出，确定会诊时间，经医务科同意,通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持,医务科派人参加。

4.院外会诊：

由科主任或副主任医师职称以上人员提出，经医务科同意，并与有关单位联系,履行相关手续，确定会诊时间，会诊应由申请科主任或副主任医师陪同、主持。

（三）会诊时限

普通会诊（平诊）一般在24小时内完成,急诊会诊应在10分钟内到达会诊科室并及时完成会诊。

（四）会诊记录内容

会诊记录应包括会诊日期、时间、会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。

会诊意见执行«况应记入病程记录中。

（五）会诊相关要求

会诊应开具会诊医嘱,填写会诊单,会诊医师应书写会诊记录,经治医师应在病程录中记录会诊执行况,会诊结束后应与家属进行医患沟通。

申请会诊前应做好相关准备工作，如病历、化验、放射及其他特殊检查结果（急诊可从简），以供会诊时参考分析。

六、危重患者抢救制度

（—）抢救范围

处于危、重状态，有生命危险的患者。

（二）抢救设备的管理

抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置,定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。

护士须每日核对一次物品,班班交接,做到账物相符。

（三）抢救程序

1、当患者突然出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施,如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

2、危重病人抢救工作由二级专科主任或正副主任医师或在场的最高职称者负责并主捋,参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥,坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

3、抢救过程中，护士应及时、正确执行医嘱。

医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后,所用药品的安甑必须暂时保留,经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

4、经治医师必须及时书写抢救记录,并请主治医师审签。

内容包括：

危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务X因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。

5、抢救结束后,经治医师应及时和患者家属进行医患沟通，并书写医患沟通记录,请患者家属签字确认。

6、抢救结束后,做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

危重患者抢救流程:

七、术前讨论制度

（-）术前讨论对象

下列手术必须进行讨论:

1.甲、乙类手术;

2.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

3.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；