大苗老师运动系统笔记.docx

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大苗老师运动系统笔记

运动笔记（大苗老师）

来源：

赵兴超pink的日志

                运动系统概述

一、运动系统检查法

物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法

肌力分级

0级肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力

1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】

2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】

5级正常肌力【肌力正常，运动自如】

伟大的苗老师给我们总结了“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全

一不动不能产生动作

二不抗不能对抗地心引力

三不阻不能对抗阻力

四不全能抗阻力，但不全面

                               骨折概论 

                                 概论

一、骨折的定义与成因

1.定义：

骨折是骨的完整性或连续性的中断。

2.成因

（1）直接暴力：

骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。

（2）间接暴力：

暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。

（3）积累性劳损：

长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。

好发部位：

第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。

（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：

有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。

二、分类

1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：

闭合性与开放性骨折。

2.根据骨折形态和程度分为

（1）不完全骨折骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：

裂缝骨折：

只是有裂缝，没有完全裂开。

多见于肩胛骨、颅骨。

青枝骨折：

骨质和骨膜部分断裂。

见于儿童。

（2）完全骨折：

骨的完整性或连续性完全中断。

按其骨折线方向和形态可分为：

横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。

上面的记不住不要紧，只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。

3.根据骨折稳定性分为

（1）稳定性骨折：

复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。

（2）不稳定性骨折：

复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。

                        骨折的临床表现及影像学检查

一、全身表现

可以有休克和发热

二、局部表现

（1）畸形：

骨折段移位所致。

（2）反常活动：

无关节的部位出现活动。

（3）骨擦音或骨擦感：

骨折端互相摩擦造成。

（4）疼痛与压痛。

（5）局部肿胀与淤斑。

（6）功能障碍。

前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折

三、影像学检查

所有的骨折我们都用X线检查只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。

                             骨折的并发症 

一、早期并发症

1.休克出要是因为出血

2.脂肪栓塞一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞。

3.重要内脏损伤：

肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等

4.重要周围组织损伤

（1）重要血管损伤股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。

（2）周围神经损伤肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。

5.骨筋膜室综合征（重要）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：

（1）濒临缺血性肌挛缩缺血早期

（2）缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血

（3）坏疽广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢

好发部位是前臂掌侧和小腿

表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了）

抢救：

马上切开减压。

一、晚期并发症

1.坠积性肺炎长期卧床可发生，老年病人多见。

2.压疮长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。

3.下肢深静脉血栓

4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化

5.创伤性关节炎是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折）

6.关节僵硬：

是骨折和关节损伤最为常见的并发症。

7.急性骨萎缩

8.缺血性骨坏死

9.缺血性肌挛缩是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

（骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症，这个要搞清楚）

10.感染

                         骨折的急救及治疗

一、急救的目的及急救固定的目的

1.骨折急救的目的：

是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理，（就是挽救生命）

（1）抗休克如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务

（2）包扎固定在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟，

二、骨折的治疗

三大原则：

复位、固定、功能锻炼

（1）复位：

复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。

（2）固定：

是骨折愈合的关键。

（3）功能锻炼：

功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。

三、.常用复位和固定方法

复位方法：

分为手法复位、切开复位和牵引复位。

四、复位标准

1.解剖复位：

骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。

（不太可能）

2.功能复位：

临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。

功能复位的标准：

（1）旋转分离移位必须完全矫正

（2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。

儿童不超过2cm

（3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。

向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位

（4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。

五、开放性骨折的处理

  开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。

这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。

  开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

（一）清创要点

1.清创的时间原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。

2.切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。

3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。

4.骨折端的处理游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留

（二）组织修复清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。

                         骨折的愈合

一、骨折的愈合过程

1.血肿机化演进期在骨折部形成血肿，有炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成

2.原始骨痂形成期一般需4～8周

3.骨痂形成塑型期一般需8～12周

也可以这样记：

伤筋动骨100天（3个月），所以骨折完全愈合需要3个月

二、影响骨折愈合的因素

1.全身因素包括年龄和健康情况

2.局部因素骨折部的血液供应不好，这是影响骨折愈合的重要因素，比如胫骨骨折。

                             上肢骨折

                      锁骨骨折

一、临床表现及诊断

骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。

病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。

一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。

二、治疗

儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。

仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

                    肱骨外科颈骨折

一、解剖概要

肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋血管。

二、分类及治疗

治疗：

1.无移位骨折不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。

2.有移动骨折需要进行手法复位，并进行内或外固定

3.老年人粉碎性骨折，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。

                             肱骨干骨折

这个主要考并发症，明白这个就可以了。

肱骨干骨折后容易损伤桡神经，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。

                             肱骨髁上骨折  

一、好发年龄

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童

二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗        

（1）伸直型最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（不正常是的脱位）。

（2）屈曲型骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上）

三、并发症

1.血管损伤可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩

2.神经损伤迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。

（1）桡神经损伤损伤后表现为"垂腕"、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区

（2）尺神经损伤表现为"爪形手"

 （3）正中神经损伤三个半指感觉障碍,表现为“猿手”

                          桡骨下端骨折

分型及典型体征

1.伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形

（1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形，

（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。

2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折由背侧向掌侧移位。

                          下肢骨折

                   股骨颈骨折

一、成人股骨头的血供

1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：

它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。

2.股骨干滋养动脉升支：

对股骨颈血液供应很少。

3.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：

是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

二、股骨颈骨折的分类

1.按骨折线部位分类

（1）股骨头下骨折，易发生股骨头坏死

（2）经股骨颈骨折

（3）股骨颈基底骨折，容易愈合

2.按X线表现分类

（1）内收骨折Pauwells角＞50°，属于不稳定性骨折

（2）外展骨折Pauwells角＜30°属于稳定性骨折。

三、临床表现

中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折

外旋畸形，一般45°～60°出现这个也是股骨颈骨折

患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上

四、治疗

1.非手术疗法（皮牵引）无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。

2.手术治疗

（1）内收型骨折和有移位的骨折

（2）老年人的股骨头下骨折

（3）青少年的股骨颈骨折

（4）股骨头缺血坏死不能愈合的

65岁以上的病人用人工股骨头置换术

                             股骨干骨折

一、诊断

患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克（因为周围全是大血管）确诊也是用X线片

二、治疗

1.非手术疗法

（1）成人的股骨干骨折用骨牵引

（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊牵引

（3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部

2.手术疗法

（1）手术指征：

1）非手术疗法失败；

2）同一肢体或其他部位有多处骨折；

3）合并神经血管损伤；

4）老年人骨折，不宜长期卧床；

5）陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；

6）无污染或污染很轻的开放性骨折。

（2）手术方法切开复位加压钢板螺丝钉内固定

                      胫骨平台骨折

分型

1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折 

2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折 

3.单纯平台中央塌陷骨折塌陷小于1CM直接固定，如大于1CM需要将塌陷顶起再固定

4.内侧平台骨折 

5.胫骨内外髁骨折 

6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折

                          胫腓骨骨折

解剖概要及并发症

1.胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。

2.胫骨发生骨折容易延迟愈合或不愈合。

（血供不好）

3.腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤（腓骨骨折后出现感觉异常，那伤的就是腓总神经）

                        脊柱和骨盆骨折

                     脊柱骨折

首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查

伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。

注意不要使躯干扭转。

也可3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就行。

对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部

                             脊髓损伤

脊髓震荡：

和脑震荡性质差不多，脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。

伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。

几分钟或数小时可完全恢复。

                             骨盆骨折

有强大外伤史，如车祸、高空坠落等

容易引起血压低、休克（还有一个是股骨干骨折容易引起休克）

骨盆分离和挤压试验阳性出现这个直接诊断骨盆骨折

诊断仍然用X线

并发症：

1.腹膜后血肿最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。

2.腹腔内脏器损伤

3.尿道或膀胱损伤容易并发后尿道损伤（前尿道损伤是骑跨伤）

4.直肠损伤

5.神经损伤主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤

治疗有休克时应积极抢救，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。

撕裂会阴与直肠必须及时修补，腹膜血肿不能打开

                              关节脱位

                      肩关节脱位

一、临床表现及诊断

前脱位最为常见

1.Dugas（杜加）征阳性：

有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。

只要出现这个，那就是肩关节脱位！

2.有方肩畸形用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。

3.用X线检查。

二、复位方法

一般采用Hippocrates法（足蹬法）复位

                              肘关节脱位

临床表现：

有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位

                              桡骨头半脱位

一、好发年龄及发生机制

桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，

二、临床表现

5岁以下的小儿前臂被提拉+加肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位

三、治疗

旋转法：

手法复位，不必任何麻醉。

术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。

开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声

                               髋关节脱位

可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。

（臂关节脱位最常见的是前脱位）

二、临床表现

髋关节后脱位：

患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形

髋关节前脱位：

髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。

口决：

外旋外展前脱位，内收内旋后脱位，外旋内收股骨断。

髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤

三、后脱位治疗

1.提拉法（Allis法）最常用

2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折

                         手外伤及断肢（指）再植

                         手外伤

这里只要记住：

尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验，即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法

手外伤的治疗：

局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法

1.早期彻底清创

（1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。

（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处

（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

 2.正确处理深部组织损伤

（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等创口愈合后，再做二期修复。

（2）有骨折和脱位者必须复位固定。

（3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。

（4）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。

3.正确的术后处理

神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。

                          断肢（指）再植

一、断肢（指）的分类

1.切割性断肢。

最易愈合 

2.辗压性断肢。

3.撕裂性断肢。

二、断肢（指）的急救处理

1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。

（绑止血带的地方是上臂上1/3处）

2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定

3.保存断肢（指）采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。

三、断肢（指）再植的适应证及禁忌证

适应证

（1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。

（2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。

（3）再植时限：

再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。

一般以6～8小时为限，上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至12～24小时。

（4）年龄：

青年人小儿应争取再植。

（5）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：

原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。

                          周围神经损伤

神经

表现

部位

桡神经损伤

垂腕

肱骨髁上骨折

正中神经损伤

三个半手指感觉障碍，猿手

肱骨髁上骨折

尺神经损伤

爪形手

肱骨髁上骨折

臂丛腋丛神经损伤

三角肌萎缩

肱骨外科颈骨折

腓总神经损伤

马蹄内翻足

腓骨骨折

胫神经损伤

勾状足

股骨髁上骨折及膝关节脱位

                       运动系统慢性疾病

                     肩关节周围炎（五十臂）

一、临床表现

1.有自限性，病程1-2年

2.多见于中老年，女性多于男性

3.肩部活运动性疼痛，功能受限（梳头洗脸）

4.体检肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛（有的是颈椎病）

二、治疗

目的：

缓解疼痛，恢复功能。

1.不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状

3.局部注射醋酸泼尼松龙

4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药

                          肱骨外上髁炎（网球肘）

一、临床表现

伸肌腱牵拉试验（Mills征）伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。

（打羽毛球、网球的动作）只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎

二、治疗

1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2.压痛点注射醋酸泼尼松龙（首选的治疗方法）

3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术

                           手部狭窄性腱鞘炎

一、临床表现

1.弹响指和弹响拇手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛

2.握拳尺偏试验握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛

只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎

二、治疗局部封闭

                         成人股骨头缺血性坏死

一、病因

主要与股骨颈骨折和长期应用激素有关

二、临床表现

髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

三、治疗

对单侧病变，应严格避免持重

                          胫骨结节骨软骨病

一、临床特点

好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。

常有近期参加剧烈运动史。

临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

（喜欢踢足球的小孩）

二、治疗

1.在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解

2.一般无需服用止痛药，也不宜局部封闭

                                颈椎病

一、颈椎病的分型及临床表现

1.神经根型颈椎病最常见发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验阳性

2.脊髓型颈椎病脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性

3.交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：

如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等

4.椎动脉型颈椎病眩晕、猝倒

口决来啦：

神经根型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。

手足无力束带感，病理阳性脊髓型。

椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。

唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。

二、治疗

1.颌枕带牵引：

除了脊髓型以外的各型颈椎病都可以用。

2.脊髓型颈椎病首选手术治疗

                           腰椎间盘突出症

一、临床表现

好发于20-50岁男性，多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4。

1.腰痛腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状

2.坐骨神经痛为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛）

3.直腿抬高试验和加强试验阳性：

仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性（出现这个就是腰椎间盘突出症）

4.神经系统表现

腰4

腰5

骶1

肌力下降

膝无力

趾背伸无力

足跖屈不力

反射改变

膝反射减弱

无改变

踝反射减弱

9.确诊用CT，如是要看有没有神经损伤用MRI

二、诊断与鉴别诊断

主要与椎管狭窄症相鉴别:

椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行

三、治疗

1.非手术治疗约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈

2.手术治疗经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术

                         非化脓性关节炎