推拿常用诊断方法.docx

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推拿常用诊断方法

推拿疗法的适应范围广，涉及伤、外、内、妇、儿各科疾病，临床上在检查和治疗过程中强调以中医基础理论为指导，结合现代医学的基本理论，通过四诊及必要的物理检查，实验室检查等手段，全面了解患者的全身情况和局部症状，运用八纲辨证，气血津液辨证，卫气营血辨证，六经辨证并结合解剖、组胚、生理、生化等方面的知识，对疾病进行综合分析，得出正确诊断，并在此基础上，以辨证施治和辨病施治相结合的原则为指导，选择相应的治疗部位和手法进行治疗。

望、闻、问、切的一般内容，可参阅中医诊断学。

望诊和触诊是推拿临床诊断的重要手段，本章分头面、胸腹、脊柱、上肢和下肢五个部分叙述。

4·1头面部

4·1·1望诊

头面部望诊主要观察头面部的色泽和形态变化。

头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，与脏腑气血关系密切。

因此通过头面部望诊可了解机体内部的变化。

望神，“神藏于心，外候在目”，察眼神的变化是望神的重要内容之一。

如患者双目灵活，明亮有神，鉴识精明，神志清楚，反应灵敏，语言清晰者，称为“有神”，表示正气未伤，脏腑功能未衰，即使病情较重，预后亦多良好。

如患者表现为目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，呼吸气微，甚至神志昏迷，循衣摸床，撮空理线，或卒倒而目闭口开、手撒、尿遗等，均称为“失神”，表示正气已伤，病情严重，预后不好。

如久病、重病、精气极度衰弱的患者，突然出现精神转“佳”等虚假现象，称为“假神”，通常比喻为“回光返照”，应予以特别注意。

望色，主要是察面部的气色，即望面部的颜色和光泽。

面部的色泽，是脏腑气血的外荣。

色与泽两方面的异常变化，是人体不同病理反映的表现。

不同的色反映着不同的病证。

而泽则反映着机体精气盛衰，所以察颜面肤色的润泽与否，对诊断疾病的轻重和推断病情的进退有较重要的意义。

一般而言，病人气色鲜明、荣润的，说明病变轻浅，气血未衰，其病易治，预后良好；面色晦暗、枯槁的，说明病变深重，精气已伤，预后欠佳。

临床上如见面色恍白、虚浮，多属阳气虚，可见于大失血后及哮喘等症。

面色淡白无华，形容消瘦，多属血虚。

急性病中突然面色苍白，多属阳气暴脱，可见于各种休克。

面、目、身俱黄，称为黄疸。

色鲜明者为阳黄，多属湿热；色晦暗者为阴黄，多属寒湿。

面赤多见于热证。

面色青灰、口唇青紫，多为气滞血瘀。

小儿蛔虫病，面上可出现灰白色圆形的“虫斑”。

小儿惊风或癫痫发作时，面色多为青而晦暗。

风寒头痛和受寒腹痛，疼痛剧烈时，面色苍白而带青。

午后两颧潮红，多属阴虚阳亢的虚热证。

目眶周围见黑色，多见于肾虚水泛的水饮病，或寒湿下注的带下证。

望头面部形态。

机体外形的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的。

一般来说，内盛则外强，内衰则外弱。

额骨及颞骨双侧凸出，顶部扁平，呈方形，俗称方头，多见于佝偻病患儿，头发多稀疏不华。

头轻度前倾位，姿势牵强，多为“落枕”、颈椎病。

小儿头倾向患侧，颜面转向健侧，呈倾斜状态，大多见于小儿肌性斜颈。

一侧不能闭眼，额部皱纹消失，作露齿动作时，口角斜向健侧，鼻唇沟消失，多为面神经麻痹（中枢性的面瘫主要表现为面下半部瘫痪，口角歪向病侧）。

头部不自主地震颤，可见于震颤麻痹患者或老年人。

下颌关节强直，如发生于单侧，则颏部偏斜于患侧，面部不对称，患侧丰满，健侧扁平；如病发生于双侧，自幼得病者，则整个下颌骨发育不良，颊部后缩，形成下颌畸形；成年得病者，则畸形不显著，但张口困难。

舌诊是望诊的重要组成部分，也是中医诊断疾病的重要依据之一。

具体内容可参阅中医诊断学。

4·1·2触诊

是切诊的一部分，就是用医者的手按摸病人体表的一定部位，分辨其寒、温、润、燥、肿胀、疼痛、并观察病人对按压的反应。

头面部触诊需要注意这样几个内容。

婴儿囟门检查：

两手掌分别放在左右颞部，拇指按在额部，用中指和食指检查卤门。

正常前囟门可触及与脉搏一般的跳动，囟门与颅骨平齐，稍有紧张感。

如前囟隆起，除在小儿哭叫时，多见于高热、颅内出血等颅内压增高的疾病。

前囟门应在出生后12～18个月闭合，如迟闭，见于佝偻病等。

如前囟凹陷，多见于吐泻后大伤津液的患儿。

张口度测定：

张口时，上下颌牙齿之间的距离，相当于自己中、食、无名指三指并拢时末节的宽度，如下颌关节强直，则宽度减小或牙关紧闭。

落枕、颈椎病患者，常可在颈项部触摸到肌肉强硬痉挛。

4·2胸腹部

4·2·l望诊

胸腹部望诊，应注意胸腹壁有无皮肤发红、肿胀、有无包块、有无皮下青筋暴露。

若乳房红肿变硬有明显压痛，并伴有发热者，多为乳腺炎所致。

腹部青筋暴露（静脉曲张），伴有膜水、脾肿大者，多为肝病所致的门脉高压症；小儿骨瘦如柴，腹大如鼓，并见青筋暴露，多为疳积。

胸腹部望诊还要注意观察胸廓及腹部的形态。

桶状胸，多见于肺气肿及支气管哮喘患者，整个胸廓表现为高度扩大，尤其是前后径扩大，外形象桶状。

鸡胸见于佝偻病，表现为胸骨（尤其是下部）显著前突，胸廓的前后径扩大，横径缩小。

脊柱畸形可引起胸廓变化，如脊柱结核或老年驼背，造成脊柱后凸，使胸部变短，肋骨互相接近或重迭，胸廓牵向脊柱；如发育畸形、脊柱的某些疾患或者脊柱旁一侧肌肉麻痹，使脊柱侧凸，脊柱突起的一侧胸廓膨隆，肋间隙加宽，而另一侧胸廓下陷，肋骨互相接近或重迭，两肩不等高。

站立时，如见上腹凹陷，而脐部及下腹部隆起，多为胃下垂患者。

正常腹部不能看到蠕动波，只极度消瘦者因腹壁较薄，可能看到。

幽门梗阻或肠梗阻时，则出现明显的胃或肠蠕动波，且常伴有胃型或肠型。

4·2·2触诊

胸腹部触诊要注意压痛点。

一般来说，内脏病变按照该脏器的解剖位置，在相应的体表上有疼痛反应及压痛。

胸壁有皮下气肿时，用手按压可有握雪或捻发感，多由于胸部外伤后，使肺或气管破裂，气体逸至皮下所致。

胸部的压胸试验，检查肋骨是否骨折，其方法是：

患者坐位或站立位，检查者将一手掌按住其背部正中，另一手掌按住胸骨，然后两手轻轻对压，如有肋骨骨折，则骨折部位出现疼痛，有的可伴有骨擦音。

阑尾炎在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处有压痛，此点临床上叫麦克伯尼（McBurney）氏点。

阑尾炎发作时，阑尾穴（足三里直下2寸）常有压痛或酸胀感，以右侧较明显。

胆囊炎在胆囊点（右季肋缘与腹直肌右缘的交角处）有压痛。

检查时用四指或拇指压住胆囊点，当患者深吸气时，胆囊下移，因碰到手指感到剧痛而突然屏气，即为胆囊压痛试验阳性。

胆道蛔虫症患者，在剑突下二指，再向右旁开二指处有明显压痛，称为胆总管压痛点。

胃溃疡压痛区在上腹部正中和偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛区在上腹部偏右，常有明显的局限压痛点。

胃肠穿孔等急性腹膜炎患者，腹壁紧张，有压痛及反跳痛，为腹膜刺激症。

触诊时，腹壁强硬如板，称为板状腹。

腹部的神经反射有腹壁反射，其检查方法是：

患者仰卧，下肢屈曲，嘱患者放松腹肌，检查者用钝尖物轻而迅速地划其两侧季肋部、脐平面和骼部腹壁皮肤，划的方向由外向内。

正常时可见到腹肌收缩。

反射中心，上腹壁在胸髓7～8，中腹壁在胸髓9～10，下腹壁在胸髓11～12。

一侧腹壁反射消失见于锥体束损害，某一水平的腹壁反射消失提示相应的周围神经和脊髓损害。

4·4上肢部

4·4·1肩部

临床上有些内脏疾病，可以通过神经反射表现为体表某些区域疼痛；因此遇到肩部疼痛的病人，首先要排除因内脏疾病而引起的疼痛。

如左肩疼痛要排除心脏疾病；右肩疼痛要排除肝胆疾病。

另外有些肩痛是由于颈椎病而引起的，称之为“颈肩综合征”。

所以对肩部疼痛进行整体检查是十分必要的。

4·4·1·1望诊肩部的望诊必须两侧对比检查。

检查时，两肩都要裸出，对比两肩是否等高，外观其皮肤颜色情况，肩部有无畸形、肿胀、窦道肿块及静脉怒张，对比两侧三角肌的发育及锁骨上、下窝的深浅是否对称，肌肉有否萎缩；然后检查背面，对比两肩胛骨高低是否一致，肩胛骨内缘与脊椎距离是否相等，肩胛冈的上下肌肉有无萎缩。

还要借助肩关节主动或被动运动来观察其肌肉及关节的形态和功能状况，如果发现两侧不对称，则应进一步检查。

若肩胛骨高耸，多为先天性肩胛骨高耸症；若肩胛骨内缘向后突起，尤在用手抵墙时更为明显，则为前锯肌瘫痪，又称翼状肩；对于急性损伤患者，如果在肩后部有明显肿胀，则提示可能有肩关节脱位或肩胛骨骨折。

三角肌膨隆消失成“方肩”，多提示肩关节脱位。

对比两肩，看锁骨外端是否高突，患肩是否向下、前、内移位，前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折，后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。

4·4·1·2触诊肩部触诊，首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志，肩峰在肩外侧最高点骨性突出处；其下方的骨性高突处为肱骨大结节；肩峰前方为锁骨外端锁骨外、中l/3交界的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。

触诊时，用拇指、按压检查，寻找压痛点，并注意关节结构是否正常，活动时有无异常状态及摩擦音等，并应注意排除骨折。

对肩部压痛点，须和肩关节功能检查结合，来判断病变的部位。

如压痛点在肩峰前下方，一般是肱骨小结节附近的病变；压痛点在肩峰外侧，多见于肱骨大结节附近的病变。

在望诊时如发现两侧上肢不等长，肌肉萎缩，需进行测量。

上肢的长度一般测量从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突的距离，两侧对比；测量上肢周径时一般选择两臂相应的部位，并标明该部位距离肩峰或尺骨鹰嘴突的长度。

4·4·1·3活动肩部活动功能检查时，应固定肩胛下角，避免肩胛骨一起参与活动造成假象，因为上臂上举动作不仅仅是肩关节的运动，而是肩关节屈曲或外旋到最大幅度（90°）的基础上，再加上肩胛骨旋转的结果，肩关节的正常活动幅度见图4-7。

4·1·1·4特殊试验

⑴搭肩试验（杜加氏试验）正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而杜加氏试验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关节不能靠紧胸壁；提示有肩关节脱位的可能。

⑵骨性三角检查肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。

脱位时，因大结节位置变动，故所成三角形与对侧不同。

⑶肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。

①肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或骨折。

②肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。

③外展开始时不痛，越近水平位时肩越痛，可能为肩关节粘连。

④外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。

⑤从外展至上举60~120°范围内有疼痛，超越此范围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。

⑥外展动作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能为锁骨骨折。

⑷肱二头肌长腱试验

①肩关节内旋试验：

让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后引起肩痛者为阳性。

说明肱二头肌长头腱鞘炎。

②抗阻力试验患者肘关节用力屈曲；医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直，若患者疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

4·4·2肘部

4·4·2·1望诊肘部望诊需两肘裸出、两侧对比检查，首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。

轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起，严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至肘横纹消失；梭形肿胀，多属慢性关节炎症；一侧肿胀常因肱骨内上髁或外上髁骨折所致。

神经麻痹时，可以起广泛的肌肉萎缩。

正常肘关节伸直位时，有5°-7°的携带角，一般女性比男性度数稍大。

携带角增大为肘外翻，减小或前臂尺偏则为肘内翻。

肘关节的形态如有改变，应注意有否骨折和脱位。

肘关节脱位或髁上骨折时，患肢常处于半屈肘位；肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位时，鹰嘴后突明显；小儿桡骨小头半脱位者，以前臂旋前畸形多见。

4·4·2·2触诊肱骨内髁、外髁和尺骨鹰嘴是肘关节触诊的重要骨性标志。

此三点所构成的“肘直线”和“肘三角”有无改变，对鉴别肘关节脱位和骨折有实际意义[见肘部特殊检查（3）］。

触诊时要注意压痛点的位置。

肱骨外上髁有前臂伸肌群附着，外上髁炎时（网球肘），该处压痛明显；肱骨内上髁有前臂屈肌群附着，也可因炎症而有明显压痛；鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感；桡骨头可于肘后桡侧窝处触及，同时旋转前臂，可触到桡骨头转动的感觉，骨折时此窝鼓起并有压痛；尺骨喙突在