120急救站申请书附表.docx

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120急救站申请书附表

120急救站申请书

申请医疗机构名称（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

医疗机构代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

隶属关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

医疗机构地址

邮政编码□□□□□□

法

定代表

人

姓名

主

管

院

长

姓名

电话

电话

手机

手机

医务科科长

姓名

急

诊

科

负

责

人

姓名

电话

电话

手机

手机

占地

面积

建筑

面积

绿化率

（%）

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

急诊科面积

急诊科布局（平方数）

抢救

单元

清创

缝合室

通讯

调度室

诊断室

观察室

治疗室

人员情况

医师（人）

高级职称

（人）

中级职称

（人）

初级职称

（人）

姓名

性

别

年龄

学历

职称

从事临床年限

执业

证书号

培训

证号

人员情况

护士（人）

高级职称

（人）

中级职称

（人）

初级职称

（人）

姓名

性

别

年龄

学历

职称

护龄

执业

证书号

培训

证号

人员情况

急救司机（人）

姓名

性

别

年龄

学历

驾龄

驾驶证号

培训证号

设备情况

急救基本设备

名称

型号

数量

名称

型号

数量

与急救相关的大型设备（10万元以上）

名称

型号

名称

型号

急救车辆辆

品牌型号

购买日期

品牌型号

购买日期

相关科室配置

（含二级分科、导管室、麻醉科）

科室

床位

医师数

可出诊类别

申请、验收意见

医疗机构

申请意见

法定代理人：

（盖章）

年月日

验收（核实）

人员意见

签字：

年月日

处室意见

签字：

年月日

主管领导

意见

签字：

年月日

局长核批

签字：

年月日