120急救站申请书附表.docx

1、120急救站申请书附表 120急救站申请书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月医疗机构代码所有制形式全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属 村属 其它 （ ）医疗机构地址邮政编码法定代表人姓 名主管院长姓 名电 话电 话手 机手 机医务科科长姓 名急诊科负责人姓 名电 话电 话手 机手 机占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总

2、计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数急诊科面积急 诊 科 布 局 (平方数)抢救单元清创缝合室通讯调度室诊断室观察室治疗室人 员 情 况医 师(人)高级职称(人)中级职称(人)初级职称(人)姓 名性别年龄学历职 称从事临床年限执 业证 书 号培训证号人 员 情 况护 士(人)高级职称(人)中级职称(人)初级职称(人)姓 名性别年龄学历职 称护龄执 业证 书 号培训证号人 员 情 况急救司机(人)姓 名性别年龄学历驾龄驾驶证号培训证号设 备 情 况急救基本设备名 称型 号数 量名 称型 号数 量与急救相关的大型设备（10万元以上）名 称型 号名 称型 号急救车辆 辆品牌型号购买日期品牌型号购买日期相关科室配置（含二级分科、导管室、麻醉科）科 室床 位医师数可出诊类别申请、验收意见医疗机构申请意见法定代理人： （盖章）年 月 日验收（核实）人员意见签 字： 年 月 日处室意见签 字： 年 月 日主管领导意 见签 字： 年 月 日局长核批签 字： 年 月 日