新民市新农合补偿实施意见.docx

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新民市新农合补偿实施意见

新民市2017年新农合补偿实施意见

为进一步提高我市参合农民受益水平，确保基金安全，有效发挥其补偿、控费和服务行为监管作用，促进分级诊疗制度建设和卫生事业科学发展，根据社会保险基金编报总体要求制定本实施意见。

一、筹资标准

2017年，全市新农合筹资水平由2016年的每人每年560元提高到每人每年640元，其中参合农民个人缴费180元，各级财政补助460元。

二、补偿办法

年度内参合农民享有门诊统筹、住院统筹、计划内分娩补助与大病保险补助等补偿待遇和就医保障。

（一）门诊补偿

参合患者在新民市行政区域内定点医疗机构门诊就医，实行垫付报销，门诊医药费本年度结余不结转下年，累计计入基金总额统筹使用。

1、普通门诊补偿

参合农民在乡级定点医疗机构就医，封顶线150元/人/年，补偿比例60%。

定点乡镇卫生院一般诊疗费每人每次10元，新农合补偿8元。

对乡镇卫生院门诊统筹实行总额预付制，本年度月预付总额150万元。

考核拨付办法：

对全市乡镇卫生院门诊医药费按实际垫付额补偿，当总额预付指标有剩余时，对大于等于次均费用20%和小于等于次均费用20%之间的卫生院按剩余指标再核量计算补偿；当出现月垫付额大于月预付总额时，按实际垫付额拨付。

在定点村卫生室就医，按80%比例报销，封顶线20元/人/年，不允许跨村就医。

门诊医药费以家庭为单位共同使用。

参合农民在乡镇卫生院、胡台新城医院、新民市中医院、新民市第二人民医院可以使用普通门诊医疗费，在其他定点医疗机构门诊就医不能获得普通门诊补偿。

患者行体外冲击波碎石术、狂犬疫苗注射可使用普通门诊医疗费进行补偿。

2、特、慢病门诊补偿

由合管中心发放的红色封皮的《合作医疗证》只限门诊慢病患者使用，不需要年检。

（1）经新民市人民医院鉴定符合特、慢病资格的参合农民，持由合管中心下发的红色封皮《合作医疗证》，可以在新农合定点医疗机构就医，根据《关于印发2014年沈阳市新农合及农村卫生工作要点的通知》，发生与认定疾病相关的目录内医药费按70%比例报销，年累计封顶线4000元，不设起付线。

同一收据不能同时享受普通门诊与特、慢病门诊双重补偿政策。

（2）参合的特、慢病患者，在新民域内定点医疗机构就诊，由医疗机构实行垫付；在沈阳市内定点医疗机构就诊，首先由患者个人垫付医疗费，报销时须准备红色封皮《合作医疗证》、医疗费收据原件、费用清单（处方）、惠农卡复印件，由所在乡镇、街道合管办报送新民市人民医院医保科报销。

（3）特、慢性病患者病情鉴定，未垫付的慢病人员医疗费报销工作由市新民市人民医院负责。

特、慢病人员证件审批、病种增减、病历保管、慢病身份变更由合管中心负责。

（4）特、慢病证因个人保管不慎丢失的，由各乡、镇、街报送合作医疗证首页复印件一份，相关诊断体检单，一寸彩照1张到合管中心，每季度统一补发。

（5）特慢病病种

1.恶性肿瘤药物放疗、化疗；2.高血压

期（具有合并症之一者）；3.脑中风后遗症；4.冠心病（PCI（PTCA）术后1年内抗凝治疗）；5.糖尿病（具有合并症之一者）；6.慢性肝炎抗病毒治疗；7.结核病；8.慢性支气管炎；9.慢性肾功能不全（失代偿期）；10.系统性红斑狼疮；11.重症肌无力；12.震颤麻痹（帕金森病）及其综合症；13.股骨头坏死；14.陈旧性心肌梗塞；15.癫痫；16.精神病；17.器官移植术后抗排斥药物治疗；18.白癜风；19.布病；20.类风湿性关节炎；21.多发性肌炎、皮肌炎；22、银屑病；23、复发性多软骨炎；24.罕见慢性病种

3、特殊疾病门诊补偿

（1）膀胱癌膀胱灌注化疗、器官移植抗排异治疗、白血病、再障、血友病、骨髓异常增生等患者门诊治疗在新民域内、无需转诊在沈阳市内二级及以上医院治疗的按80%补偿。

擅自到沈阳市外医院治疗的不予报销。

在异地居住的上述患者，在居住地经门诊治疗，报销时提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，按70%补偿，4000元封顶。

（2）普通肾衰竭血液透析患者在本级透析的按85%补偿，有传播风险、感染性肾衰竭本级医疗机构无收治条件而到上级医疗机构治疗的，按90%补偿；透析患者在本级医疗机构无收治条件经转诊到上级医疗机构透析的按85%补偿，未经转诊的按50%补偿。

异地居住的肾衰竭患者提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，可享受85%补偿待遇。

4、参合农民在新民市中医院门诊就医享受补偿，是指医院使用与传统中医技术相关的诊疗目录内项目和中药饮片治疗，按60%补偿，封顶线2500元/人。

5、肺结核患者在新民市胸科医院完成全疗程签约治疗的，按单病种补偿。

没有完成全疗程治疗的按垫付金额补偿。

2017年1月预付一次50万元周转资金。

（耐药结核服务包见附件7）

6、肝病、布病患者在新民市二院门诊治疗享受60%补偿，封顶线2500元/人。

7、急危重症门（急）诊抢救的补偿

参合人员患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准（附件6），经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院的、经医疗机构门（急）诊抢救后转本级或上级住院的、经医疗机构门（急）诊抢救死亡的，其抢救期间符合新农合补偿政策范围的医疗费用，45%补偿，从市人民医院总额预付款中支付；区域内急危重患者医疗费实行垫付补偿。

8、直接赴外就医的重症急诊补偿

可直接到沈阳域内三级医院就医的急、危、重症患者，符合附件6规定的病种目录的患者及异地居住的或外出旅游的急诊患者，其门诊治疗费用事后经乡镇合管办报送新民市人民医院医保科审核补偿，从总额预付控制指标中支付，补偿比例为50%，起付线省级医院1000元、市级医院500元。

异地居住或外出旅游的患者可就近选择公立医院，不限医院等级。

（二）住院补偿

新农合住院补偿，要求参合患者在定点医疗机构就医，并实行外转诊制度。

居住沈阳市外或省外的新民参合人员选择居住地农合定点公立医院就医，不限医院等级。

住院补偿受理期限为患者出院之日起12个月内，逾期不予核算和报销。

患者因病情需要输血治疗的由医院垫付补偿，没有血站的医院，由医院统一购血，上传到合管中心结算补偿，如医院没有垫付产生纠纷的，由医院负责解决。

参合人员因同种疾病在同一个医疗机构住院治疗的，15日内不能重复住院治疗（急诊急救除外）。

治疗未完成，同一疾病转同级或上、下级医院继续治疗的可以垫付。

1、定点医疗机构住院补偿待遇按下表执行

序号

补偿项目

待遇

1

在综合改革的公立医院住院治疗

起付线300

301元以上，实行综合改革药品零差率销售的补偿比例75%，精准扶贫对象80%补偿。

2

非综合改革的公立医院（含民营医院）住院治疗

起付线300

301元以上，补偿比例70%，精准扶贫对象80%补偿。

3

乡镇卫生院住院治疗

执行床日付费，补偿比例为75%，基本药物上浮10%

4

精神病患者住院治疗

普通患者80元/床日；精准扶贫对象90元/床日

5

新民市外住院治疗

省级及省外起付标准1000元，市级起付标准500元，未经转诊补偿比例25%，转诊的补偿50%。

其中经转诊的低保、五保、优抚人员、精准扶贫对象补偿70%。

未转诊的精准扶贫对象到省、市级定点医疗机构就医的按50%补偿。

未转诊的低、五保、优抚人员按25%比例补偿。

6

急、危、重症符合急诊急救范围

新民域内补偿比例45%，不设起付线；域外省级1000元起付，市级500元起付，50%补偿。

2、参合农民住院使用与传统中医技术相关的诊疗目录内项目和中药饮片治疗符合新农合报销范围内的项目提高10%补偿，中医院门诊此项目和基本药物中饮片不重复上浮比例；结核病、肝病患者补偿标准为患者总发生额的80%。

3、住院转诊审批时限为7个工作日。

外转患者住院前10日内门诊检查治疗费参照住院比例补偿，但只报销检查费用，检查药品外的治疗费用不予报销。

4、参合农民到沈阳何氏眼科、沈阳爱尔眼科、沈阳市肛肠医院就医，无需转诊医院按50%比例垫付，精准扶贫对象按70%垫付，合管中心负责对垫付医院进行审核结算。

患者在上述三家医院就医没垫付的，医疗费合管中心不予核算，产生纠纷由相关医院解决。

5、意外伤病患者住院治疗执行垫付补偿政策，合管中心根据伤病调查结果，按新农合相关政策进行补偿。

伤病调查结果来源：

稽查结论证据充足时，以稽查结论为依据；稽查结论与村委会证明不一致或稽查证据不足时，以村委会证明为依据；有举报或投诉，稽查结论或村委会证明情况不属实时，将启动重新调查程序，补偿款已结算的将根据新的调查结果予以追缴；异地就医参合人员的伤病调查工作，合管中心按协议与中国人寿保险公司合作开展。

（1）参合患者因违法犯罪、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、吸毒等原因产生的住院费用，新农合基金不予补偿。

（2）参合患者因工伤、职业病、医疗事故等有赔付对象的住院费用，新农合基金不予补偿。

（3）交通肇事患者经有关部门责任认定后扣除已赔付金额，其个人承担部分，合作医疗按患者住院级别的补偿比例进行补偿，患者住院费用尚未认定责任致医院无法垫付的，待认定责任后由乡镇、街道合管办报送到合管中心审核报销，但要同时提交交通管理部门的责任认定书。

（4）因违反交通法规造成意外伤害的，新农合基金不予补偿。

（5）医疗机构为不具备补偿资格患者垫付医药费或为其伪造病历骗取新农合基金的，合管中心拒付垫付款。

对协助患者伪造病历套取农合基金的医疗机构负责人及相关责任人，将严肃追究责任。

（6）未垫付的意外伤病调查、审核、补偿工作由合管中心负责执行。

6、参合患者医疗费中的大型检查和高值耗材实行乙类项目审核制度。

（1）大型检查（CT、彩超、磁共振）：

由个人首先支付15%，余额计入报销总额进行补偿。

（2）材料费：

根据沈阳市人力资源和社会保障局、沈阳市财政局联合下发的《关于调整基本医疗保险医用材料费用管理的通知》（沈人社发〔2013〕29号）规定①单价在1000元-3000元（含3000元）的一次性医用材料个人自理25%；②单价在3000元-5000元（含5000元）的一次性医用材料个人自理35%；③单价在5000元以上的一次性医用材料个人自理45%。

以上材料费根据不同档次扣除自费部分后，剩余部分纳入到医疗费总额中按规定比例进行补偿。

7、在新民域内定点医疗机构就医的患者，执行《辽宁省新型农村合作医疗药品及诊疗目录（2010年版）》；在乡镇定点医疗机构就医的患者，执行《国家基本药品目录》；对外转诊就医的参合患者，新民市人民医院参照《城镇职工基本医疗保险规定的药品及诊疗目录（现行版）》及《辽宁省劳动和社会保障厅关于调整辽宁省基本医疗保险诊疗和项目目录的通知》（辽劳社发〔2006〕64号）审核补偿。

8、患者住高级病房按普通床费补偿；与患者病情不符且不属临床路径治疗的检查费不予补偿。

定点医疗机构使用规定外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准等造成的不合理费用，新农合基金均不予补偿。

如必须使用或患者要求使用超标准卫材、药品，医疗机构应告知患者需自费，并由患者签字。

9、结算时，定点医疗机构自行保存垫付的原始票据凭证，在新农合信息系统上传患者预留的电话号码，以备核查，没有上传电话号码的，每例按考核标准扣缴违约金。

外转就医和未垫付的伤病患者需向合管理中心提供票据、费用清单、完整的住院病志复印件，做到所有信息相吻合，患者提供的住院收据必须是原件，并在收据背面签署患者姓名、可查询的联系电话，所有定点医疗机构和参合患者必须遵守执行。

10、符合补偿政策的参合患者丢失医疗费票据的，除能提供公安部门立案涉盗、抢等刑事案件认定证明的，按照当年新农合补偿政策核算补偿，因个人保管不慎或其他原因造成票据丢失的，不予受理和补偿。

11、居住参合地以外的住院报销要求：

（1）居住沈阳以外或省外的：

长期居外及异地打工人员在居住地就医报销时，提供工作证明或所居住社区出具的居住证明或本人或子女房产证复印件和参合地村委会出具的异地居住证明，享受50%补偿比例报销，起付线1000元，选择当地新农合定点公立医院，不限等级。

（2）在沈阳地区居住的需要提供本人或子女可查询的房产证或契税证复印件或居住证复印件及参合地村委会出具的异地居住证明，可享受转诊医院比例报销。

就诊医院应选择当地新农合定点医疗机构，不限等级。

（3）特殊情况不需要提供居住证明，如参合人员出差或旅行途中患病急需住院治疗而选择就近医院就医的，按50%补偿。

（4）各类血液病、心脏搭桥手术到省内或省外三级及以上医院住院治疗的，按50%补偿。

（5）省级或省级以上医院出具转诊证明，到省外三级或以上医院住院治疗的，按50%补偿。

12、各乡、镇、街农合工作人员重点提示在省、市级医院就医、居外就医、未垫付的意外伤病患者，在送交新农合报销资料前，为大病保险、商业保险、民政救助、学生保险等其他机构报销准备所需资料，因没有提示造成患者报销资料准备不全的，由乡镇农合工作人员负责解决。

提交到合管中心和市人民医院医保科的资料农合报销后封存备查，不予查找。

（三）儿童重大疾病救治政策

14周岁以下的12种先天性心脏病患儿，定额内按80%补偿，定额外按45%补偿；两种急性白血病患儿按全额医疗费的80%补偿，补偿封顶线20万元；计算儿童重大疾病补偿费用时扣除自费药品，不扣起付线及手术所需材料。

报销前要办理完成儿童重大疾病转诊手续，不设转诊期限（病种见附件1）。

医疗费用由合管中心审核报销。

异地居住的先心病、白血病患儿不需要办理重大疾病转诊手续，直接享受相应待遇。

0-7岁先天性耳聋的患儿，人工耳蜗植入按上级指导意见定额补偿。

（四）其他25种重大疾病补偿政策

肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、膀胱癌、慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗塞、急性脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、先天性唇腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、儿童脑瘫、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等疾病在本级住院治疗80%补偿，在省、市级医院住院治疗规定定额的（附件8），定额内70%补偿，定额外60%补偿，没有规定限额的疾病按60%补偿。

27种重大疾病封累计顶线15万元。

（五）其他补偿政策

1、年度内对国家计划内生育的参合产妇执行定额补偿。

正常分娩的产妇单胎补偿1500元，多胎补偿2000元；剖宫产的产妇补偿3200元，无痛分娩执行剖宫产补偿标准；剖宫产手术同切口行子宫肌瘤、卵巢囊肿等手术的补偿3830元；产妇产前患妊高症独立住院治疗的按住院补偿比例报销，与生产同时治疗的药品费用按住院比例进行补偿，其他费用计入生产定额进行补偿；产妇产程中发生疾病所发生的费用，超过补偿定额的按住院补偿比例核算补偿，同时取消定额补偿。

除胎儿自然流产、胎儿畸形或死胎终止妊娠外，其他非病理产科范畴的人为终止妊娠医药费，新农合不予补偿。

2、根据国家相关规定，符合附件6规定标准的患者可直接到省、市级定点医院或省外3级或以上公立医院住院治疗，无需转诊，患者出院后享受转诊补偿比例，其住院医药费用事后经乡镇街合管办报送新民市人民医院审核补偿。

3、年度内参合农民门诊、住院累计报销封顶线11万元；重大疾病大病救助保险由中国人寿保险公司计算并进行补偿。

大病保险=[患者年度内住院累计总费用-新农合起付线-新农合补偿-超标费用-10000元（大病保险起付线）]×50%。

精准扶贫对象大病保险=[患者年度内住院累计总费用-新农合起付线-新农合补偿-超标费用-9000元（大病保险起付线）]×55%。

4、年度内出生的新生儿可随参合父、母亲享受当年的新农合相关政策待遇，父、母子（女）共同计算封顶线。

三、继续推进支付方式改革和费用控制

（一）新民市人民医院补偿政策

继续确定新民市人民医院为新民地区唯一一家具有外转诊权的定点医疗机构，并赋予其特、慢病鉴定权，对其继续实行总额预付制度，年度基金预付总额控制指标初定为1.4亿元，待审计部门完成该院2016年度新农合基金审计分析后再进行科学调整。

总额预付控制指标由新民市财政部门从基金专户每月上旬通过合管中心预付80%，另20%经考核据实后付。

继续对新民市人民医院次均医疗费用、药占比等医改关键指标达成效果严格考核，实施奖惩。

新民市人民医院按照意见附件9执行相关政策。

待DRGs付费方式正式执行后，总额预付支付办法废止。

（二）市直其他定点医院（包括民营医院）补偿政策

新民市直其他定点医疗机构，实行大额单病种限价付费（见附件2）及区分医疗机构业务情况限定次均费用（见附件3），按垫付金额补偿。

垫付大额单病种疾病必须达到该病种规定的住院标准。

（三）乡镇定点医疗机构补偿政策

对乡镇定点医疗机构采取单病种限价付费补偿（见附件4）和按床日付费补偿（附件5）两种支付方式。

按床日补偿的医疗费总额应达到床日补偿标准的50%以上。

对乡级医疗机构在执业范围内发生的4000元以上手术费用，按实际垫付金额补偿。

（四）其他改革政策

1、对包括新民市人民医院在内的新民域内定点医疗机构单病种外的疾病，每年度要进行次均费用核算分析，并对超标5%的提出预警，对次均费用超标10%的单位拒付超标部分费用。

2、执行单病种限价和总额预付政策的定点医疗机构对参合患者补偿，根据医疗机构级别按住院补偿比例垫付报销。

3、肺结核病患者门诊治疗列为新农合门诊补偿单病种，考核办法如下：

（1）从执行之日起，医院为普通结核包和耐药结核包单病种治疗患者建立治疗卡，实行签约治疗，明确治疗项目，每完成一项，受治患者签署姓名及治疗时间。

（2）完成单病种规定的抗结核药物治疗的，医院可获得单病种补偿，单病种补偿定额4053元。

（3）肺结核病患者门诊结核服务包治疗按单病种政策执行过程中，如遇到因药物反应停止治疗或患者死亡等情况未完成全程治疗的，医院获得已垫付项目金额的补偿。

（4）完成签约治疗的标准是：

患者服完签约治疗的全部抗结核药物。

（5）已明确完成治疗和不再继续治疗患者的治疗卡，报送合管中心审核存档。

（6）耐药结核服务包结算标准是：

完成附件7规定的所有项目及患者服完疗程内规定的抗结核药物。

未完成规定治疗的，按已垫付项目金额结算。

（六）支付方式及费用控制措施

1、各定点医院垫付医疗费执行按月结算制度。

当月不结清者，次月不再受理，转至12月份集中结算，跨年度不再结算。

2、医疗机构次均费用限额不得超过上年度实际发生次均额的105%，人头发生额不得超过上年度实际发生额的105%。

3、严格控制过度医疗行为。

4、严格限制抗菌素使用。

住院患者抗菌素使用率不得超过50%,门诊抗菌素处方比例不得超过20%。

5、敬老院集中供养的本市“五保”养员，由敬老院所在乡镇中心卫生院承担门诊医疗任务。

符合住院治疗标准的，必须在中心卫生院住院治疗；无条件接治的，转入我市市公立医院治疗，到民营医院住院治疗的不予补偿。

四、加强监管，严厉打击违规、违法行为

1、继续执行定点医疗机构新农合补偿公示制度，在乡镇政府、街道办事处、卫生院、敬老院、村委会分别设立公示版，每月更换新农合门诊、住院补偿人员名单，方便群众监督，并纳入年度考核项目，有效规范定点医疗机构新农合服务行为，加强新农合基金管理。

2、对虚拟患者、虚拟诊断依据套取农合基金的医疗机构，一经发现，立即取消其定点资格，并列入黑名单，永不受理其定点机构申请。

3、对冒名顶替的患者拒付补偿医疗费，并取消被借证方本年度整户新农合补偿待遇，情节严重的取消下年度参合资格。

医疗机构接待就诊患者时须严格核对患者身份，发生冒名顶替人员住院套取新农合基金的，追究接治医疗机构首诊医生和院长责任。

4、采用不合理竞争方式，擅自减免住院患者自费费用的医疗机构，一经发现，拒付被减免人员的全部垫付费用。

5、严格执行沈阳市卫生计生委《沈阳市住院病人疾病诊断及疗效评定标准》，不得将不够住院标准的患者收住院，不得将病情稳定、好转、治愈的患者继续留住院。

对不严格执行入、出院标准、门诊转住院、小病大治的医疗机构，发现一例，即扣除当月住院总补偿额的10%。

6、对挂床、大处方、分解用药、重复用药、虚高收费、不合理检查、变通病种重复住院等违规医疗行为，一经发现和查实，按管理细则规定的违规项目处罚。

7、年度内乡级定点医疗机构住院率超过5%的月份，扣缴当月垫付补偿的20%，全市年住院患者住院率控制在8%以内。

8、各定点医疗机构必须制定完善的自检自查制度，每月自查一次，并将有关资料存档，以备合管中心、合监委相关成员单位以及上级监管部门检查。

9、严格执行沈阳市关于急诊疾病和非急诊疾病的诊疗界定标准；严格执行物价政策；严格监督大型检查阳性率：

二级医院达到75%，一级医院达到70%；严格控制自费药品使用比：

二级医院不超过10%，一级医院不超过5%。

违规的按抽查比例拒付相应数额垫付款。

10、各定点医疗机构要严格规范医疗文书，病历首页必须建立“保险种类确认栏”，并认真明确地填写，患者或家属必须签字确认；病历书写必须符合沈阳市病历书写规范。

11、每个定点医疗机构须配备至少一名人员负责新农合工作。

12、各定点医疗机构解决投诉问题时，一律保存书面资料。

13、合管中心要制定新农合年度基金分类使用计划，开展月度医疗机构基金使用数据分析，每月对医疗机构上传数据进行对照分析，并根据分析结果对定点医疗机构进行有针对性的管理，同时根据全市新农合基金支出情况，适时调整补偿政策，确保基金使用安全。

14、新民市人民医院在开展特、慢病鉴定和外转诊审批工作中，要严格依据国家和省、市现行政策，正确解释相关规定，自行处理有关纠纷。

15、各定点医疗机构必须将本院治疗的患者住院就诊信息填写到《合作医疗证》的患者就诊信息登记栏上，不为患者填写就诊信息将被视为虚拟患者行为。

16、继续执行《新民市新农合定点医疗机构诚信等级评定办法》（新农合中心发[2014]6号）。

本方案自2017年1月1日起执行至下年度补偿方案制定之日止。

2016年补偿意见自本意见执行之日同时废止，新的补偿实施意见随上级指导意见调整可随时作出调整。

本方案由新民市新型农村合作医疗管理中心负责解释。

附件：

1、12种儿童先天性心脏病及2种白血病保障病种及其费用定额标准

2、市直定点医疗机构大额病种补偿结算标准

3、市直定点医疗机构次均费用限价标准

4、乡镇定点医疗机构单病种结算标准

5、乡镇定点医疗机构按床日付费标准

6、无需转诊病种明细

7、耐药肺结核病诊疗服务包（门诊治疗）

8、辽宁省新农合重大疾病病种医疗费用限额标准

9、新民市人民医院新型农村合作医疗总额预付执行办法

新民市新型农村合作医疗管理委员会

2017年1月1日

附件1：

12种儿童先天性心脏病、2种白血病、儿童人工耳蜗植入等

保障病种及其费用定额标准

一、12种儿童先天性心脏病保障病种及费用限额标准

1、先天性房间隔缺损限额为2.5万元;

2、先天性室间隔缺损1岁以下的患儿限额为5万元，1～3岁限额为4万元，3岁以上的患儿限额为2.5万元;

3、先天性动脉导管未闭0～3个月的患儿限额为3万元，3个月以上的患儿限额为1.5万元;

4、先天性肺动脉瓣狭窄限额为2.5万元;

5、先天性动脉导管未闭合并房间隔缺损，3岁以下限额（包括3岁，以下同）4万元，3岁以上3万元;

6、先天性动脉导管未闭合并室间隔缺损，3岁以下限额4.5万元，3岁以上3万元;

7、先天性动脉导管未闭合并房室间隔缺损，3岁以下限额4.5万元，3岁以上3万元;

8、先天性动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄，3岁以下限额4万元，3岁以上3万元;

9、先天性房间隔或室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄，3岁以下限额5万元，3岁以上3万元;

10、先天性房间隔缺损合并室间隔