医疗质量安全管理工作规程.docx

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医疗质量安全管理工作规程

1.目的

1.1规范医疗质量安全管理，保障患者安全。

2.范围

2.1全院。

3.定义

3.1无

4.职责

4.1无

5.标准

5.1无

6.流程

6.1患者安全委员会组织架构图

6.2门诊挂号流程图

6.3门诊医师工作流程图

6.4门诊、急诊患者住院流程

6.5门急诊急危重症患者优先处置流程图

6.6高风险患者医疗服务流程图

6.7口头医嘱下达、执行流程

6.8急救类、生命支持医学装备故障处理流程图

6.9医院设备质量改进与安全管理方案流程图

6.10患者院内转运流程图

6.11接病人入手术室工作流程图

6.12手术安全核查流程图

6.13手术风险评估流程图

6.14手术及高风险操作授权流程图

6.15手术及高风险有创操作确定分级程序图

6.16围手术期管理工作流程图

6.17临床路径实施流程图

6.18临床输血流程图

6.19输血不良反应处理流程图

6.20入院评估优选流程图

6.21住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图

6.22住院病人治疗计划流程图

6.23转诊转院流程图

6.24标本采集运送流程

6.25执行会诊总流程

6.26门诊会诊流程图

6.27急诊会诊流程图

6.28科间会诊流程图

6.29科内会诊流程图

6.30全院会诊流程图

6.31院际会诊流程图

6.32住院患者临时离院工作流程图

6.33终止治疗、放弃抢救流程图

6.34出院工作流程图

6.35住院病案质量管路流程图

6.36质量改进项目（品管圈）监管流程图

6.37发生严重医疗纠纷应急处理流程

6.38医疗纠纷处理流程图

6.39不良事件上报处理流程图

6.40医疗器械不良事件上报流程图

6.41医院感染管理组织流程图

6.42危急值（危急结果）报告处理流程图

6.43地震应急流程图

6.44禁烟流程图

6.45院内突发抢救应急流程图

6.46重危病人急救分诊流程图

6.47心脏骤停抢救流程

6.48急性心肌梗死抢救流程

6.49急性左心功能衰竭抢救流程

6.50严重心律失常院前急救流程

6.51成人致命性快速性心律失常抢救流程

6.52创伤的急诊服务流程与规范

6.53急性颅脑损伤急救流程

6.54急性缺血性脑卒中急诊救治流程图

6.55严重创伤抢救流程图

6.56高危孕妇管理程序图

7.表单

7.1无

8.相关文件

8.1无

9.附件

注：

本流程图修改需用MicrosoftOfficeVisio2003软件

患者安全委员会组织架构图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

门诊挂号流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

患者

门诊部

急诊科

患者预约有现场预约、电话预约、网络预约。

患者来院后由导医协助完成挂号，并指导到相应专科就诊。

门诊医师工作流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

门诊医师

导医

门诊医师

严格执行门诊管理制度、患者病情评估制度、医患沟通制度、知情告知制度、病历书写制度、会诊制度、危重病人抢救制度、重大事项报告制度

门诊、急诊患者住院流程

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

门诊部

急诊科

门急诊医师

门急诊

病区

入院处

医保处

住院收费处

落实门急诊患者评估制度

医患沟通

知情告知

入院需知

根据评估结果决定立即住院或择期住院

门急诊急危重症患者优先处置流程

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

高风险患者医疗服务流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

门诊部

急诊科

住院部

医生评估

护士评估

临床科室医护人员

责任医生、护士

责任医生

、医疗组长、主任

责任医生

、护士、医疗组长、主任

管床医师医疗组长

管床医师

评估后按相应流程执行

落实分级护理制度、三级医师查房制度、会诊制度、请示报告制度

落实评估制度，必要时进行科内或院内讨论

落实医患沟通制度

落实患者评估制度

对死亡病例落实死亡病例讨论制度

落实预约诊疗制度

口头医嘱下达、执行流程

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各临床科室医师、护士

医师

护士

医师

护士

仅在紧急情况下适用

急救类、生命支持医学装备故障处理流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各临床科室

设备管理处

医务处

设备管理处

设备管理处、各临床科室

各科室及设备管理处应加强急救设备的日常维护，完好率100%

设备管理处启动应急协调机制，院内协调

医院设备质量改进与安全管理方案流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

科室

设备处

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各临床科室

患者转运中心

临床科室

麻醉科

手术室

陪同医护人员

急诊科、门诊部、各临床科室、手术室、各相关检查科室

落实患者病情评估制度

根据评估结果，由主班护士通知转运方式

病情变化时就地抢救，并向科内主任及其它科室呼救支援

落实交接班制度，必须做到急诊-病区、门诊-病区、病区-辅助检查科室、病区-病区、急诊-手术室、病区-手术室之间无缝连接，并有效交接

患者院内转运流程图

接病人入手术室工作流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

手术室

病区

急诊科

手术室

病区

急诊科

病区-手术室

急诊科-手术室

手术室

病区或急诊科医师根据患者病情评估手术指征和风险评估，并做好手术部位标识及其它术前准备

落实交接制度

手术安全核查流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

病区

手术室

主刀医师

麻醉医师

巡回护士

主刀医师

麻醉医师

巡回护士

主刀医师

麻醉医师

巡回护士

有效落实卫生部《手术安全核查制度》。

为每例手术患者填写手术安全核查表。

手术风险评估流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

主刀医师

麻醉医师

手术室护士

严格执行卫生部《手术风险评估制度》，对每例手术病人进行手术风险评估，并填写手术风险评估表。

出院前执行患者病情评估制度。

手术及高风险操作授权流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

医务处

各临床、医技科室

医务处

1.根据《成都航天医院高风险诊疗技术管理制度》、《手术分级授权管理制度》、《腔镜手术分级授权管理制度》《麻醉分级授权管理制度》严格执行。

2.高风险诊疗执术及腔镜手术需医务人员填写申请表，经手术安全管理委员会批准后方可授权。

3.手术分级授权根据医师手术能力每年授权。

4.新开展的诊疗技术需医疗技术管理委员会和伦理委员会同意开展后纳入新技术管理。

高风险有创操作确定分级程序图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各科室

医务处

医疗质量与安全管理委员会

医务处

院办

围手术期管理工作流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

病区

急诊科

麻醉科

手术室

麻醉科

手术组

麻醉科

ICU

严格执行《围手术期管理制度》、《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》、《输血管理理制度》

《麻醉风险评估制度》

《ICU管理制度》

临床路径实施流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各临床科室

医师

护士

医师

执行《成都航天医院临床路径管理办法》

为每例进入路径患者填写《知情告知同意书》，出院前进行《满意度调查》，为变民病人进行变异原因分析。

临床输血流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

医师

护士

医师

血库

病区

血库

病区护士

病区医师

血库

病区护士

按卫生部《临床用血管理制度》要求，在决定输血前对病人是否需输血治疗进行评估，并记录在病程记录中。

医师在实施输血前完成输血前记录，输血完成后立即书写输血记录

输血治疗3日内完成输血治疗后评估记录

输血不良反应处理流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各病区

医师

护士

血库

医师

血库

处理过程需如实记录在病程记录中

入院评估优选流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

门诊部

急诊科

接诊医师

落实患者病情评估制度

住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

医师

护士

医师

护士

管床医师

住院病人治疗计划流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

检验科

病区医师

病区

检验科

医技科室

药剂科

临床护士

转诊转院流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

患者

医疗组长

科主任

医疗组长

科主任

主管医师

值班医师

请外院会需科主任同意，医务处批准，并向被邀医院发出邀请会诊函

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

医师

护士

标本运送人员

检验师

严格按照《标本采集指南》的要求操作

需及时登记、检验

需在规定的时间内出具报告。

危急值即刻电话通知送检临床科室。

标本采集运送流程

执行会诊总流程

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

科室

请会诊医师

会诊医师

门诊会诊流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

急诊会诊流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

请会诊科室

确定

请会诊科

室

会诊医师

会诊医师决定处置意风

会诊医师

科间会诊流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

请会诊科室

会诊科室医师

会诊医师

科内会诊流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

医疗组长提出

执行科内会诊

管床医师

医疗组长

管床医师

主持人

全院会诊流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

请会诊科室

医务处

完成会诊

请会诊科室主任总结并督促会诊意见执行

院际会诊流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

请会诊科室提出

医务处

与被邀医院医务处联系落实

实施会诊

科室主任总结会诊意见并督促会诊意见执行。

住院患者临时离院工作流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

患者

医师

护士

医师

护士

医师

病程记录

护理记录

交接班记录

终止治疗、放弃抢救流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

患者

授权委托人

患者

授权委托人

监护人

医师

患者

授权委托人

监护人

患者

授权委托人

监护人

患者

授权委托人

监护人

出院工作流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各临床科室管床医师、医疗组长

管床医师、

责任护士

管床医师、责任护士、主班护士

管床医师

主班护士

药剂科

住院收费处

患者出院前

落实患者评估制度

护士落实出院前健康教育

住院病案质量管路流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

科室人员说明

出院前1日

出院当日

出院后第三日

病案室

按医院管理规定，出院三天后病理每迟交一天扣罚20元，丙级病历扣罚责任医师和科主任各500元，乙级病历扣罚责任医师50元。

质量改进项目（品管圈）监管流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

各临床医技科室

“品管圈”管理委员会”

医务处

质控处

各参与科室

“品管圈”管理委员会”

发生严重医疗纠纷应急处理流程

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

发生科室

医务处

发生科室

医务处

行保处

医务处

由发生科室评估后上报

医务处介入，评估后上报院领导，必要时请院领导协助处理

由医务处和相关科室主任与患方沟通，陈述解决途径

请求警方协助

医疗纠纷处理流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

患者

医务处

科室

医务处

患者

按《成都航天医院医疗纠纷处置预案》执行

不良事件上报处理流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

科室

评估

科室

医务处

护理部

医务处

院领导

医疗器械不良事件上报流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

使用科室

医务处

设备处

执行《医疗器械不良事件监测工作评估实施细则》

医院感染管理组织流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

院感处

危急值（危急结果）报告处理流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

医技科室

住院病区

门诊部

急诊科

医师

护士

医师

按《危急值管理制度》落实并有持续改进。

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

行保处

医务处

应急办

行保处

应急办

行保处

院应急办组织全院各科室成立急抢救分队，启动应急预案

地震应急流程图

禁烟流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

党工部

行保处

党工部

行保处

制定本院控烟措施

宣传吸烟危害

院内突发抢救应急流程图

权责单位

作业流程

说明

引用表单或文件

病人

医务处、护理部相关人员现场协调

急诊科

现场人员呼救协助

现场人员通知

需要时启动《危重病人抢救紧急急救预案》