医疗质量安全管理工作规程.docx

1、医疗质量安全管理工作规程1.目的1.1规范医疗质量安全管理，保障患者安全。2.范围2.1全院。3.定义3.1无4.职责4.1无5.标准5.1无6.流程6.1患者安全委员会组织架构图6.2门诊挂号流程图6.3门诊医师工作流程图6.4门诊、急诊患者住院流程6.5门急诊急危重症患者优先处置流程图6.6高风险患者医疗服务流程图6.7口头医嘱下达、执行流程6.8急救类、生命支持医学装备故障处理流程图6.9医院设备质量改进与安全管理方案流程图6.10患者院内转运流程图6.11接病人入手术室工作流程图6.12手术安全核查流程图6.13手术风险评估流程图6.14手术及高风险操作授权流程图6.15手术及高风险有

2、创操作确定分级程序图6.16围手术期管理工作流程图6.17临床路径实施流程图6.18临床输血流程图6.19输血不良反应处理流程图6.20入院评估优选流程图6.21住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图6.22住院病人治疗计划流程图6.23转诊转院流程图6.24标本采集运送流程6.25执行会诊总流程6.26门诊会诊流程图6.27急诊会诊流程图6.28科间会诊流程图6.29科内会诊流程图6.30全院会诊流程图6.31院际会诊流程图6.32住院患者临时离院工作流程图6.33终止治疗、放弃抢救流程图6.34出院工作流程图6.35住院病案质量管路流程图6.36质量改进项目(品管圈)监管流程图6.37发

3、生严重医疗纠纷应急处理流程6.38医疗纠纷处理流程图6.39不良事件上报处理流程图6.40医疗器械不良事件上报流程图6.41医院感染管理组织流程图6.42危急值（危急结果）报告处理流程图6.43地震应急流程图6.44禁烟流程图6.45院内突发抢救应急流程图6.46重危病人急救分诊流程图6.47心脏骤停抢救流程6.48急性心肌梗死抢救流程6.49急性左心功能衰竭抢救流程6.50严重心律失常院前急救流程6.51成人致命性快速性心律失常抢救流程6.52创伤的急诊服务流程与规范6.53急性颅脑损伤急救流程6.54急性缺血性脑卒中急诊救治流程图6.55严重创伤抢救流程图6.56高危孕妇管理程序图7.表单

4、7.1无8.相关文件8.1无9.附件注：本流程图修改需用MicrosoftOfficeVisio2003软件患者安全委员会组织架构图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊挂号流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者门诊部急诊科患者预约有现场预约、电话预约、网络预约。患者来院后由导医协助完成挂号，并指导到相应专科就诊。门诊医师工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊医师门诊医师门诊医师导医门诊医师严格执行门诊管理制度、患者病情评估制度、医患沟通制度、知情告知制度、病历书写制度、会诊制度、危重病人抢救制度、重大事项报告制度门诊、急诊患者住院流程权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊部急

5、诊科门急诊医师门急诊医师门急诊病区入院处医保处住院收费处落实门急诊患者评估制度医患沟通知情告知入院需知根据评估结果决定立即住院或择期住院门急诊急危重症患者优先处置流程权责单位作业流程说明引用表单或文件高风险患者医疗服务流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊部急诊科住院部医生评估护士评估临床科室医护人员责任医生、护士责任医生、医疗组长、主任责任医生、护士、医疗组长、主任管床医师医疗组长管床医师评估后按相应流程执行落实分级护理制度、三级医师查房制度、会诊制度、请示报告制度落实评估制度，必要时进行科内或院内讨论落实医患沟通制度落实患者评估制度对死亡病例落实死亡病例讨论制度落实预约诊疗制度口头医

6、嘱下达、执行流程权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室医师、护士医师护士医师护士仅在紧急情况下适用急救类、生命支持医学装备故障处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室各临床科室设备管理处医务处设备管理处设备管理处、各临床科室各科室及设备管理处应加强急救设备的日常维护，完好率100%设备管理处启动应急协调机制，院内协调医院设备质量改进与安全管理方案流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件科室设备处设备处设备处权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室患者转运中心临床科室麻醉科手术室陪同医护人员急诊科、门诊部、各临床科室、手术室、各相关检查科室落实患者病情评估制度根据评估结果

7、，由主班护士通知转运方式病情变化时就地抢救，并向科内主任及其它科室呼救支援落实交接班制度，必须做到急诊-病区、门诊-病区、病区-辅助检查科室、病区-病区、急诊-手术室、病区-手术室之间无缝连接，并有效交接患者院内转运流程图接病人入手术室工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件手术室病区急诊科手术室病区急诊科病区-手术室病区-手术室急诊科-手术室手术室病区或急诊科医师根据患者病情评估手术指征和风险评估，并做好手术部位标识及其它术前准备落实交接制度手术安全核查流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件病区手术室主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士有效落实卫生部

8、手术安全核查制度。为每例手术患者填写手术安全核查表。手术风险评估流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件主刀医师麻醉医师手术室护士严格执行卫生部手术风险评估制度，对每例手术病人进行手术风险评估，并填写手术风险评估表。出院前执行患者病情评估制度。手术及高风险操作授权流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医务处各临床、医技科室医务处医务处1.根据成都航天医院高风险诊疗技术管理制度、手术分级授权管理制度、腔镜手术分级授权管理制度麻醉分级授权管理制度严格执行。2.高风险诊疗执术及腔镜手术需医务人员填写申请表，经手术安全管理委员会批准后方可授权。3.手术分级授权根据医师手术能力每年授权。4.新开展的诊

9、疗技术需医疗技术管理委员会和伦理委员会同意开展后纳入新技术管理。高风险有创操作确定分级程序图权责单位作业流程说明引用表单或文件各科室医务处医疗质量与安全管理委员会医务处院办围手术期管理工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件病区急诊科麻醉科麻醉科手术室麻醉科手术组麻醉科ICU严格执行围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、输血管理理制度麻醉风险评估制度ICU管理制度临床路径实施流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室医师医师护士护士医师医师医师医师执行成都航天医院临床路径管理办法为每例进入路径患者填写知情告知同意书，出院前进行满意度调查，为变民病人进行变异原因分析。

10、临床输血流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医师医师医师护士医师医师血库病区血库病区护士病区医师血库病区护士按卫生部临床用血管理制度要求，在决定输血前对病人是否需输血治疗进行评估，并记录在病程记录中。医师在实施输血前完成输血前记录，输血完成后立即书写输血记录输血治疗3日内完成输血治疗后评估记录输血不良反应处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各病区医师护士护士血库血库血库医师医师血库处理过程需如实记录在病程记录中入院评估优选流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊部急诊科接诊医师落实患者病情评估制度住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医师护士

11、医师护士管床医师管床医师管床医师住院病人治疗计划流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件检验科病区医师病区医师病区检验科医技科室药剂科临床护士转诊转院流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者医疗组长科主任医疗组长科主任主管医师主管医师值班医师请外院会需科主任同意，医务处批准，并向被邀医院发出邀请会诊函权责单位作业流程说明引用表单或文件医师护士护士标本运送人员检验师检验师严格按照标本采集指南的要求操作需及时登记、检验需在规定的时间内出具报告。危急值即刻电话通知送检临床科室。标本采集运送流程执行会诊总流程权责单位作业流程说明引用表单或文件科室请会诊医师会诊医师会诊医师会诊医师门诊会诊流程图权责

12、单位作业流程说明引用表单或文件急诊会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室确定请会诊科室会诊医师会诊医师会诊医师决定处置意风会诊医师科间会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室请会诊科室请会诊科室会诊科室医师会诊医师科内会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医疗组长提出执行科内会诊管床医师医疗组长管床医师主持人全院会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室医务处完成会诊请会诊科室主任总结并督促会诊意见执行院际会诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件请会诊科室提出医务处与被邀医院医务处联系落实实施会诊科室主任总结会诊意见并督促会诊意见执行。住院患

13、者临时离院工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者医师护士医师医师医师医师护士医师病程记录护理记录交接班记录终止治疗、放弃抢救流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者授权委托人患者授权委托人监护人医师患者授权委托人监护人患者授权委托人监护人患者授权委托人监护人出院工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室管床医师、医疗组长管床医师、责任护士管床医师、责任护士、主班护士管床医师主班护士药剂科住院收费处患者出院前落实患者评估制度护士落实出院前健康教育住院病案质量管路流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件科室人员说明出院前1日出院当日出院后第三日病案室病案室按医院管理规定，

14、出院三天后病理每迟交一天扣罚20元，丙级病历扣罚责任医师和科主任各500元，乙级病历扣罚责任医师50元。质量改进项目(品管圈)监管流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床医技科室“品管圈”管理委员会”医务处质控处各参与科室“品管圈”管理委员会”发生严重医疗纠纷应急处理流程权责单位作业流程说明引用表单或文件发生科室发生科室医务处发生科室医务处行保处行保处医务处由发生科室评估后上报医务处介入，评估后上报院领导，必要时请院领导协助处理由医务处和相关科室主任与患方沟通，陈述解决途径请求警方协助医疗纠纷处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者医务处科室医务处医务处医务处医务处医务处医务处患

15、者按成都航天医院医疗纠纷处置预案执行不良事件上报处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件科室评估科室科室科室医务处护理部医务处院领导医疗器械不良事件上报流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件使用科室使用科室医务处设备处设备处执行医疗器械不良事件监测工作评估实施细则医院感染管理组织流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件院感处危急值（危急结果）报告处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件医技科室住院病区门诊部急诊科医师护士医师医师按危急值管理制度落实并有持续改进。权责单位作业流程说明引用表单或文件行保处医务处应急办应急办行保处应急办行保处院应急办组织全院各科室成立急抢救分队，启动应急预

16、案地震应急流程图禁烟流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件党工部党工部行保处党工部行保处制定本院控烟措施宣传吸烟危害院内突发抢救应急流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件病人医务处、护理部相关人员现场协调急诊科现场人员呼救协助现场人员通知需要时启动危重病人抢救紧急急救预案相关科室参与相关科室准备重危病人急救分诊流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件心脏骤停抢救流程权责单位作业流程说明引用表单或文件急性心肌梗死抢救流程权责单位作业流程说明引用表单或文件急性左心功能衰竭抢救流程权责单位作业流程说明引用表单或文件严重心律失常院前急救流程权责单位作业流程说明引用表单或文件成人致命性快速性心律失常抢救流程权责单位作业流程说明引用表单或文件创伤的急诊服务流程与规范权责单位作业流程说明引用表单或文件急性颅脑损伤急救流程权责单位作业流程说明引用表单或文件急性缺血性脑卒中急诊救治流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件严重创伤抢救流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件高危孕妇管理程序图权责单位作业流程说明引用表单或文件