肿瘤科中医特色诊疗方案Word版.docx

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肿瘤科中医特色诊疗方案Word版

中医特色诊疗方案

（2012年）

科别内五科

市中醫院

二0一二年一月

1、肝积………..……………..……3

2、肺积……..……………………8

3、反胃…………………………11

注：

临床科室制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。

（诊疗方案至少包括五要素:

中西医病名、诊断、中医综合治疗、难点分析、疗效评价）

肝积（原发性肝癌）诊疗方案

一、诊断

中医诊断：

肝积

西医诊断：

原发性肝癌

（一）疾病诊断：

1、如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ng/ml，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2、有或无临床表现，B超、CT等影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：

a、AFP≥400ng/ml。

b、典型的原发性肝癌影像学表现。

c、无黄疽而AKP或γ-GT明显增高者。

d、远处有明显的转移病灶，或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。

e、明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化，或在腹水中找到癌细胞。

（二）证候诊断

1.脾虚肝郁证：

身体倦怠，不愿活动面色无华，两胁胀痛，嗳气纳呆，泛吐酸水，或恶心呕吐，大便溏薄，舌质淡，舌苔白，脉弦细。

2.气滞血郁证：

右胁下积块，按之质硬，持续胀痛或刺痛，或窜及两胁，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。

3.湿热蕴结证：

右胁下积块，增长迅速，发热，热势或高或低，口苦口干，呕恶欲吐，纳食减少，或面目皮肤鲜黄如橘子色，小便短赤，大便干或溏，或大便发白，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

4.湿瘀搏结症：

右胁下积块，质硬，腹痛且胀，按之如囊裹水，小便少，或面目黄而晦暗，或胸腹壁青筋暴露，舌质暗淡或青紫舌，或有瘀斑瘀点，舌苔白厚或滑腻，脉沉濡或涩滞不畅。

5.肝肾阴虚证：

形体消瘦，腰酸无力，右胁下积块疼痛，低热或午后潮热，或五心烦热，或手足心热，口干喜饮，或吐衄便血，或小便不利，舌红少苔，脉细数。

二、治疗方案

（一）中药治疗

1.脾虚肝郁证

治则：

健脾舒肝、理气宽中。

方药：

香砂六君子汤加减

党参24g白术18g茯苓24g甘草9g

陈皮12g桔梗9g香附12g砂仁9g

若胁痛甚加香附、郁金、嗳气反酸加法半夏、竹茹；胁下肿块坚硬加鳖甲。

2.气滞血郁证

治则：

理气活血，散块消积

方药：

复元活血汤加减

当归15g桃仁12g红花9g山甲12g

瓜蒌15g柴胡12g三棱12g莪术15g

延胡索9g郁金15g水蛭12g

若疼痛较甚者加三七末、郁金、乳香、没药；若气滞较甚加木香、香附、青皮、枳壳以助行气；腹胀甚者加大腹皮、厚朴。

3.湿热蕴结证

治则：

清热利湿、解毒泄浊

方药：

茵陈蒿汤加减

茵陈30g栀子12g大黄12g厚朴15g

半枝莲15g水红花子15g

若发热甚者加西黄丸；腹胀如鼓，腹水足肿加猪苓、车前子；恶心呕吐加竹茹、代赭石。

4.湿瘀搏结证

治则：

利湿行水、活血消积

方药：

茵陈蒿汤合膈下逐淤汤

茵陈30g栀子15g大黄12g五灵脂6g

川芎12g丹皮9g赤芍15g乌药9g

当归15g桃仁15g甘草6g红花9g

香附12g枳壳9g

若黄疸则重用栀子、大黄；腹胀加木香、厚朴，痞块加白英；腹水加牵牛子、泽泻、猪苓、半枝莲、商陆，胁下肿块坚硬加鳖甲、穿山甲。

5.肝肾阴虚证

治则：

滋养肝肾、清火散结

方药：

一贯煎加减

生地24g沙参24g麦冬18g当归15g

枸杞15g川楝子15g生鳖甲15g女贞子15g

旱莲草15g半边莲12g龟板胶15g鹿角胶24g

若吐血便血者加仙鹤草、蒲黄碳、三七粉或云南白药；神智异常加鲜石菖蒲、郁金；神昏谵语者加安宫牛黄丸、至宝丹之类。

专方验方：

1.柴胡12g陈皮10g杭菊9g当归9g丹参10g八月札20g红花6g云苓12g半枝莲25g三棱20g虎杖30g丹皮10g蒲公英20g龙葵20g茵陈20g

气虚加潞党参、女贞子；阴虚加旱莲草、生鳖甲、生龟板、生地；肝痛加川楝子、乳香、没药；黄疸加栀子；腹胀加木香、厚朴；痞块加白英；腹水加牵牛子、泽泻、猪苓、商陆。

2.莪术20g九香虫20g柴胡10g山慈菇20g皂角刺10g蚤休15g枳壳12g刘寄奴15g生牡蛎20g鳖甲15g木香10g陈皮10g丹参15g潞党参15g

肌肤黄疸重用茵陈蒿、板蓝根；肝区痛剧者加乳香、没药、元胡、郁金、白屈菜、川楝子、苏木、徐长卿；机体衰竭者加白芍、生地、当归、鳖甲、丹皮、山药、生黄芪、旱莲草、女贞子

3.夏枯草30g石见穿15g莪术30g丹参30g潞党参15g马鞭草15g蚤休30g三棱15g虎杖15g土鳖虫15g

腹水加泽泻、猪苓、车前草；肝区疼痛加元胡、降香、川楝子；低热加地骨皮、银柴胡、青蒿；高热加寒水石、滑石、水牛角、生石膏。

（二）其他方法

1.可能切除的肝肿瘤（非转移性，局限在肝内）

1）AFP＞4000ng/ml乙肝病毒表面抗原阳性、AFP＞400ng/ml乙肝病毒表面抗原阴性

→外科评价：

患者同意手术：

a、能手术者→手术切除或肝移植或消融术

b、不能手术者→消融术

患者不同意手术：

见2

2）AFP＜400ng/ml或AFP＜4000ng/ml乙肝病毒表面抗原阳性。

活检→活检为HCC→外科评价（同上）→不能诊断→影像学、随访、再次活检、手术→诊断HCC

2.不能切除或患者拒绝手术

1）肝储备功能不足，肿瘤位置特殊→评价患者是否适于肝移植→适于肝移植→肝移植→不适于肝移植者→进行临床试验，消融治疗（无水酒精注射、冷冻疗法、射频疗法、微波治疗）,支持治疗，在临床试验中应用全身或动脉化疗。

2）病变广泛→有癌症相关临床症状（同不适于肝移植）→无癌症相关临床症状→进行临床试验。

3.放射治疗：

1）放射治疗适应症：

肝癌病人一般情况较好，无严重功能损伤，无腹水或有少量腹水，无黄疸或第一肝门因肿瘤压迫引起的黄疸考虑放射治疗。

2）放疗剂量：

较大面积之肝癌放射剂量TD25-30Gy/3-4W之间。

早期小肝癌局部剂量可适当增加至TD40Gy/4W。

3）放疗方法：

①早期小肝癌，肿瘤≤3cm者分次量TD8-10Gy/3-5次完成；

②较大肝癌，肿瘤在5-6cm左右，采用三维适型放疗；

③对巨大或肝内转移多发性肿瘤行全肝放射治疗，但须注意避免双肾同时过量照射。

总量≤30Gy。

三、疗效评价

1.临床治愈（完全缓解）：

癌瘤完全消失，并持续1个月以上无复发或转移。

2.有效（部分缓解）：

癌瘤最大直径及垂直直径的乘积缩小50%以上，并持续1个月以上。

3.稳定：

癌瘤最大直径及垂直直径的乘积缩小不足50%或增大不足25%。

4.未愈：

任何可测量的癌瘤最大直径及垂直直径的乘积增大超过25%。

四、治疗难点分析

1.上消化道出血

2.肝癌结节破裂出血

3.肝性脑病

4.发热

5.癌性疼痛

6.癌性腹水

五、解决措施

1.上消化道出血：

出血量少时，可选用云南白药、三七粉等中药止血药，或西药止血药对症止血，或行内窥镜下局部止血。

如果出血量多时，应禁食，绝对卧床休息，加强监护，积极抢救，如输血、止血、抗休克等。

2.肝癌结节破裂出血：

除补充血容量、止血、止痛等相关治疗外，应立即请外科会诊抢救。

3.肝性脑病：

预后极差，可予中西医综合治疗。

4.发热：

实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，考虑为继发感染，可选用抗生素治疗；属癌性发热可予以退热剂等对症治疗。

5.癌性疼痛：

可选用具有消炎止痛作用的中成药，或根据世界卫生组织癌痛三阶梯治疗原则选择西药止痛剂。

6.癌性腹水：

在中医药治疗的基础上，可联合运用利尿剂，在使用过程中随时观察电解质情况，及时予以纠正，或进行腹腔化疗，加用利尿剂等。

肺积（原发性支气管肺癌）诊疗方案

一、诊断：

中医诊断：

肺积

西医诊断：

原发性支气管肺癌

（一）疾病诊断：

1、临床诊断

符合以下各项之一者，即可确立临床诊断。

①X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶状、细毛刺状，并在短期内（2-3个月）逐渐增大，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其他；炎性病变者。

②节段性肺炎在短期（2-3个月）内发展为肺叶不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者。

③上述肺部病灶伴有远处转移、临近器官受侵或压迫表现者，如邻近骨破坏、肺门或/和纵膈淋巴结增大、短期内发展的上腔静脉压迫综合症、同侧喉返神经麻痹以及颈部交感神经节、臂丛神经、膈神经侵犯症等。

2、细胞学诊断

痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等获得细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。

须注意除外呼吸道甚至食管癌肿瘤。

（二）证候诊断

1、痰湿蕴肺证：

主症：

咳嗽，咯痰，气憋，痰质粘稠，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力、舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。

2、阴虚毒热证：

主症：

咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咳血不止，胸痛，心烦失眠，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔薄黄，脉细数或数大。

3、气阴两虚证：

主症：

咳嗽少痰，或痰稀而粘，咳声低微，气短喘促，神疲乏力，面色晄白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。

4、气滞血瘀证:

主症：

咳嗽不畅，胸闷气短，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗、舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。

二、治疗方案

适应症：

各期病人的中医治疗及中西医结合治疗；

术后放疗后的化疗、免疫治疗、中医药治疗；

术前化疗（少数病人通过术前化疗，可使不能手术治疗者变为手术治疗）；

晚期病人的化疗、免疫治疗、中医药治疗、支持治疗。

（一）中药治疗

1、痰湿蕴肺证：

主症：

咳嗽，咯痰，气憋，痰质粘稠，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力、舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。

治则：

行气祛痰，健脾燥湿

方药：

二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤

陈皮12g茯苓24g半夏12g瓜蒌15g

薤白9g黄芩9g郁金9g川芎12g

党参24g白术15g鱼腥草15g

若气虚咳喘者，加西洋参、冬虫夏草山海螺；痰热恋肺，加半枝莲，白花蛇舌草。

2、阴虚毒热证：

主症：

咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咳血不止，胸痛，心烦失眠，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔薄黄，脉细数或数大。

治则：

养阴清热，解毒散结

方药：

沙参麦冬汤合五味消毒饮

沙参18g玉竹15g麦冬18g甘草6g

桑叶18g天花粉15g生扁豆24g金银花24g

野菊花15g蒲公英15g紫花地丁15g紫背天葵12g

若咳血不止者，加白茅根、白芨、田七粉；自汗气短，加人参、冬虫夏草、五味子、黄芪；便秘加黑芝麻，大黄。

3、气阴两虚证：

主症：

咳嗽少痰，或痰稀而粘，咳声低微，气短喘促，神疲乏力，面色晄白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。

治则：

益气养阴

方药：

生脉饮加减

党参24g麦冬18g五味子12g黄芪30g

白术15g玄参15g百合15g浙贝24g

杏仁9g

若痰中带血，加白芨、花蕊石、三七；胸背疼痛、加延胡索、枳壳、郁金；高热不退，加水牛角，白薇、紫雪丹；大便干结、加生地黄、大黄；胸腔积液，加桑白皮、葶苈子、大枣；颈部肿核者，加猫爪草、海蛤子、炮山甲等。

4、气滞血瘀证:

主症：

咳嗽不畅，胸闷气短，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗、舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。

治则：

活血化瘀，行气化滞

方药：

桃红四物汤加减

川芎12g当归15g熟地24g白芍15g

桃仁12g红花9g丹皮9g香附12g

延胡索12g蒲黄15g玄参15g生地24g

黄芪24g党参24g白术15g

若痰郁化热，加双花、连翘、黄芩；胸肋胀痛，加全瓜蒌、制乳香、炙没药、延胡索。

（二）其他方法

1、⑴藤梨根制剂：

藤梨根片，每片0.5g，每次2-3片。

藤梨根糖浆，每10ml内含药量相当于藤梨根生药200g，每次10-20ml，每日3次。

其中藤梨根糖浆疗效较好。

⑵天冬制剂：

天冬片，每片0.3g，每次6片，每日3次。

天冬注射液，每只2ml，每次2-4ml，加入25%或50%葡萄糖注射液40ml静脉注射，每日2次，30-40天为一疗程，以天冬注射液疗效较好。

⑶棉花根制剂：

棉花根片，每次0.5g，每次4片，每日3次。

棉花根注射液，每支2ml，每次2-4ml肌肉注射，每日1次，15-20天为一疗程。

以棉花根注射液疗效较好。

⑷半枝莲注射剂：

每支2ml，每次2ml，肌肉注射，每日2次。

⑸复发斑蝥片：

有斑蝥、木通、车前子、滑石、等组成，每片0.5g，每次1片，每日2次，三个月为一疗程。

2、化疗：

化学治疗：

根据SCLC、NSCLC的不同，制定出适合的化疗方案周期。

化疗期间，注意保护骨髓、减轻消化道反应及营养支持等。

3、免疫治疗：

通过提高病人的免疫功能，达到抗肿瘤的目的。

可选择的药很多，可根据病人的病情及其他情况而选择应用。

4、放疗：

根据不同情况制定最佳放疗方案。

三、疗效评价：

1、近期客观疗效：

根据影像学检查判断，分为完全缓解（CR）；部分缓解（PR）；稳定（NR）；进展（PD）。

CR+PR为有效。

2、中医症状变化：

根据治疗前后症状积分的变化，评定其疗效。

3、健康状况（生活质量）的变化：

以Karnofsky评分为指标，在治疗前及每个疗程治疗后均打分，描述治疗前后的变化。

4、治后生存率：

常用1,2甚至5年生存率表示疗效。

四、治疗难点分析:

肺癌已发生恶性胸水，脑转移，上腔静脉综合症等。

五、解决措施

1、上腔静脉综合症：

治法：

宽胸理气利水，软坚散结

方药：

瓜蒌25g葶苈子15g泽泻20g龙葵15g

夏枯草30g牡蛎15g昆布15g土贝母15g

土鳖虫12g苏子15g

2、脑转移：

治法：

化痰解毒，软坚散结

方药：

天麻10g白术15g土茯苓15g白花蛇舌草30g

夏枯草30g清半夏15g车前子20g（单包），羚羊角粉2g（冲）

鸡内金15g薏苡仁30g山慈菇25g

3、恶性胸水：

治法：

宽胸理气利水

方药：

瓜蒌25g白术10g葶苈子15g大枣7枚，

商陆10g龙葵15g泽泻20g陈皮15g茯苓20g

反胃（胃癌）的诊疗计划

一、诊断：

中医诊断：

反胃

西医诊断：

胃癌

（一）疾病诊断：

1、早期常无症状，随着病变的进展可出现上腹部胀满不适，或隐痛，食欲不振，恶心呕吐，嗳气反酸等症状；晚期可出现面色萎黄，黑便，形体消瘦，低热，上腹部可触及肿块，左锁骨上淋巴结肿大，有时可能出现腹水等。

肿瘤发生于贲门，可引起吞咽困难，发生于幽门，可引起朝食暮吐等表现。

2、X线钡餐检查：

气钡对比双重造影对胃癌临床诊断有较高价值。

3、胃镜检查：

胃镜检查不但可直接观察到病变，同时活检后进行病理学检查可确诊。

（二）证候诊断

1、肝胃不和：

胃脘胀满，脘胁疼痛，嗳气呕吐，心烦胸闷，纳谷不磬。

舌淡红，苔薄白，脉弦细。

2、脾虚痰湿：

胃脘胀满，泛吐痰涎，口淡无味，腹胀便溏，乏力肢软。

舌淡红,苔白腻，脉濡滑或弦滑。

3、瘀阻胃络：

胃脘刺痛，触及肿块质硬，脘胀不欲食，呕血便血，肌肤甲错。

舌紫暗有瘀点瘀斑，苔薄，脉弦细或涩。

4、脾胃虚寒：

胃脘隐痛，喜温喜按，或朝食暮吐，呕吐清水，或便溏浮肿，肢冷神疲，面色苍白。

舌淡胖，舌苔白滑润，脉沉细或濡细。

5、胃热阴虚：

胃脘灼热，嘈杂疼痛，口干咽燥，形体消瘦，五心烦热，大便干燥。

舌质红绛或红光，舌苔剥或少津，脉细弦或细数。

6、气血两虚：

面色无华，全身乏力，心悸气短，头晕目眩，虚烦不寐，自汗盗汗，纳少乏味，或有面浮肢肿。

舌淡少苔，脉细弱。

二、治疗方案

（一）中药治疗

1、肝胃不和：

胃脘胀满，脘胁疼痛，嗳气呕吐，心烦胸闷，纳谷不磬。

舌淡红，苔薄白，脉弦细。

治则：

疏肝理气，和胃降逆

方药：

柴胡疏肝散加减

陈皮12g柴胡12g川芎9g枳壳9g

芍药9g甘草（炙）6g香附9g干蟾皮1张

2、脾虚痰湿：

胃脘胀满，泛吐痰涎，口淡无味，腹胀便溏，乏力肢软。

舌淡红,苔白腻，脉濡滑或弦滑。

治则：

化湿健脾

方药：

香砂六君子汤加减

人参12g炒白术30g茯苓15g甘草6g

砂仁6g香附12g木香6g陈皮6g

半夏6g生姜6g薏苡仁30g干蟾皮1张

3、瘀阻胃络：

胃脘刺痛，触及肿块质硬，脘胀不欲食，呕血便血，肌肤甲错。

舌紫暗有瘀点瘀斑，苔薄，脉弦细或涩。

治则：

活血化瘀

方药：

膈下逐淤汤加减

当归12g川芎12g赤芍12g丹皮12g

桃仁12g红花12g蒲黄24g白蒺藜30g

延胡索12g五灵脂9g香附6g乌药9g

枳壳12g甘草9g干蟾皮1张

4、脾胃虚寒：

胃脘隐痛，喜温喜按，或朝食暮吐，呕吐清水，或便溏浮肿，肢冷神疲，面色苍白。

舌淡胖，舌苔白滑润，脉沉细或濡细。

治则：

温中散寒，和胃降逆

方药：

附子理中汤合吴茱萸汤加减

制附子20g炮姜10g人参15g吴茱萸12g

炒白术30g白蒺藜30g大枣15g生姜15g

乌药10g干蟾皮1张

5、胃热阴虚：

胃脘灼热，嘈杂疼痛，口干咽燥，形体消瘦，五心烦热，大便干燥。

舌质红绛或红光，舌苔剥或少津，脉细弦或细数。

治则：

养胃生津

方药：

益胃汤加减

沙参30g生地30g玉竹30g石斛20g

白花蛇舌草30g生甘草12g半枝莲15g蚤休12g

干蟾皮1张

6、气血两虚：

面色无华，全身乏力，心悸气短，头晕目眩，虚烦不寐，自汗盗汗，纳少乏味，或有面浮肢肿。

舌淡少苔，脉细弱。

治则：

补气养血，补益脾肾

方药：

十全大补汤加减

当归12g熟地24g茯苓24g人参30g

炒白术30g甘草12g生姜6g大枣15g

橘皮9g五味子12g鹿角霜30g黄芪30g

（二）其他方法

1、中成药：

肝胃不和证可选用木香顺气丸，逍遥丸等理气和胃类中成药；脾虚痰湿证可选用二陈丸、香砂养胃丸类中成药；气血两虚证可选用归脾丸、人参养荣丸等养血累中成药。

2、针灸：

取足三里、合谷、内关、中脘、胃俞、脾俞等穴。

3、手术为本病的主要治疗方法，应争取尽早手术根治，并根据病情配合化疗、放疗等，注意毒副作用。

4、失去手术和放化疗机会者给予最佳营养支持治疗。

三、疗效评价

1、临床治愈（完全缓解）：

癌瘤完全消失，并持续1个月以上无复发或转移。

2、有效（部分缓解）：

癌瘤最大直径及垂直直径的乘积缩小50%以上，并持续一个月以上。

3、稳定：

癌瘤最大直径及垂直直径的乘积缩小50%以上，并持续1个月以上。

4、未愈：

任何可测量的癌瘤最大直径及垂直直径的乘积增大超过25%。

四、治疗难点分析

并发症是胃癌治疗的难点：

如消化道出血、癌性腹水、穿孔等。

五、解决措施

1、消化道出血：

出血量不多，表现为黑便，可根据证型选用益气止血、凉血止血、祛瘀止血的药物，同时给予具有止血作用的云南白药、三七粉等，或给予西药止血，或行内窥镜下局部止血。

如果便血、呕血量多时，应禁食，绝对卧床休息，加强监护，密切观察血压、心率等变化，同时给予静脉滴注止血药物，补充血容量。

若因大量出血而出现四肢厥冷，大汗淋漓，神志欠清，血压下降，脉疾速等症候，为血厥虚证，应立即组织抢救，严密监护，迅速补充血容量，必要时请普外科会诊。

2、癌性腹水：

可在辩证的基础上，加利水逐水类方药。

或给予利尿药，或进行腹腔化疗等。

3、穿孔：

应及时请外科会诊处理。