剑阁龙王潭水库829较大溺水事故.docx
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剑阁龙王潭水库829较大溺水事故
剑阁县龙王潭水库“8·29”较大溺水事故
调查报告
2015年8月29日14时50分许，在剑阁县龙王潭水库，用于水库管理的半蓬快艇搭载12人在航行时翻沉，造成5人死亡，事故直接经济损失约330万元。
参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定，8月30日，市人民政府成立了由副市长赵文峤任组长，市安监、监察、公安、交通、水务、总工会等部门及剑阁县人民政府有关人员组成的“8·29”较大溺水事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组下设技术小组、责任小组、综合小组三个工作小组，分别由市交通运输局、市监察局、市安监局牵头，对事故发生经过、原因和有关责任单位及人员进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。
现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故伤亡情况
姓 名
性别
年龄
民族
工作单位或住址
伤害
程度
母利军
男
32
汉
四川通信产业服务有限公司广元市分公司剑阁营业部
死亡
张文周
男
27
汉
四川通信产业服务有限公司广元市分公司剑阁营业部
死亡
唐军军
男
22
汉
四川通信产业服务有限公司广元市分公司剑阁营业部
死亡
吴鑫
男
39
汉
中国电信广元分公司剑阁网络运营分局
死亡
母媛
女
10
汉
剑阁县城北镇碑梁村5组
死亡
（二）龙王潭水库情况。
龙王潭水库位于剑阁县汉阳镇和剑门关镇辖区内，属于中型水库，集雨面积48平方公里，设计有效库容1055万立方米，总库容1577万立方米，水域面积1600亩。
2008年9月，龙王潭水库由剑阁供电有限责任公司移交给剑阁县水务局管理。
（三）事发水域航行条件情况。
事发当日，事故船舶航行水域水深和航行宽度能够满足航行条件，水库水态平稳，视野开阔，气象条件良好，通航条件较好。
（四）事故船舶基本情况。
事故船舶为半蓬快艇，自定船名为龙王潭01号，剑阁县水务局于2012年4月使用龙王潭水库灾后重建项目资金，通过政府采购向简阳市兴业游艇贸易有限公司购置。
该船于2012年5月随水库灾后重建工程完工交验时一并交付给龙王潭水库管理处使用，主要用于水库管理维护、观测等日常工作。
该船型号为538型半蓬监督艇，船长5.38米，船宽1.8米，型深0.7米，主机型号为铃木四冲程电喷船外机，功率为60马力,核定载员8人（含驾驶员）。
船舶设计和建造符合《中华人民共和国渔业船舶检验条例》规定，船舶使用说明书和检验合格证书齐全。
该船舶未申请办理登记。
（五）事故船舶勘验情况。
经现场勘验分析，事故船舶事发前尾底舱有约220千克的积水，船舶等量储备浮力减少；船舶电源开关处于关闭状态，舱底泵无法正常工作，油料表无法显示船舶发动机油料使用和存储情况。
滤油杯显示，事发时船舶油料已经耗尽。
船舶事故航次配有救生衣2件，未配备儿童救生衣。
（六）事故当事人基本情况。
事故航次事故船舶操作员昝勇，男、37岁、中共党员、初中文化，1997年参军退伍后到剑阁县水务局工作至今。
2009年到龙王潭水库管理处上班，负责龙王潭水库管理处日常巡查和值班工作。
未接受船舶驾驶知识技能培训，未取得船舶驾驶资格证书。
（七）龙王潭水库管理处基本情况。
龙王潭水库管理处隶属于剑阁县水务局，为水务局直属事业单位，主要负责龙王潭水库工程的管理和维护工作。
核定事业编制7名，管理处主任由县政府任命，负责管理处全面工作。
该管理处目前实际在岗工作人员5人，主任为那文周，工作人员吴绮伟、付兆龙、昝勇、唐娟。
（八）事故关联人员情况。
1、刘红波，男，34岁，剑阁县城北镇民主村7组人，个体驾驶员，事故船舶乘坐人员。
2、梁海燕，女，32岁，剑阁县城北镇碑梁村5组人，事故船舶乘坐人员，系死者母利军之妻和死者母媛之母。
3、母燕，女，3岁，剑阁县城北镇碑梁村5组人，事故船舶乘坐人员，系母利军和梁海燕夫妇幼女。
4、梁红梅，女，27岁，剑阁县普安镇剑门路人，事故船舶乘坐人员。
5、张语轩，男，1岁零8个月，事故船舶乘坐人员，系梁红梅之子。
6、吴雨阳，男，14岁，事故船舶乘坐人员，系死者吴鑫之子。
7、左林芝，男，24岁，剑阁县汉阳镇顺风村1组人，事故救援人员。
二、事故经过及抢险救援情况
2015年8月28日晚上，昝勇与母利军等人一起会餐时商定，次日利用昝勇在龙王潭水库值班的便利，邀约双方家人和有关同事到龙王潭水库过周末。
2015年8月29日9时许，母利军一家四人与昝勇、张文周、唐军军、吴鑫、刘红波、梁红梅、张语轩、吴雨阳共12人，分别乘坐两辆汽车来到龙王潭水库，昝勇等12人下车后，在龙王潭水库靠近下普快速通道（下寺镇至普安镇）一侧一农家乐玩耍，直至当日14时左右就餐完毕。
在此期间，龙王潭水库负责人那文周电话安排昝勇先后3次驾驶事故船舶搭乘其朋友6人，往返于水库管理处办公地点与距水库管理处办公地点约1000米的对岸停靠点之间，接送并协助那文周的朋友在龙王潭水库钓鱼，总航程约6000米。
2015年8月29日14时30分许，昝勇等12人用餐完毕后，由昝勇驾驶事故船舶搭载其余11人，到龙王潭水库库区水面玩耍。
其中昝勇坐在事故船舶前舱负责驾驶船舶，梁红梅抱着张语轩坐在副驾位置，张文周、唐军军坐在前舱驾驶员后面的座位上，梁海燕、母媛、母燕、吴宇阳坐在后舱左侧，母利军、吴鑫、刘红波坐在后舱右侧。
事故船舶上面仅有的2件救生衣分别由梁红梅、梁海燕穿戴。
开航前，事故船舶尾舱载客甲板约有5至6厘米深的积水，船舶艏扬艉降，纵倾幅度较大。
人员坐定后，昝勇驾驶事故船舶向龙王潭水库库尾方向游航。
在事故船舶航行期间，母利军从后舱通过船舷通道到非载客的船艏甲板滞留。
船舶在向库尾方向行进大约1000米左右，然后调头驶向库坝方向，在驶向库坝方向大约1100米左右，船舶距水库岸边大约15米时，事故船舶发动机突然产生异响，船舶航速自然降低。
昝勇觉察可能是船舶发动机油料已经耗尽后，遂决定靠岸，此时船舶发动机突然熄火，船舶失去动力。
从开航到船舶失去动力期间，不断有水从船舶后舱甲板左侧排水
孔涌入，并从舱壁门流入舱底，舱底泵因未开启处于不工作状态。
当船舶失去动力后，昝勇指挥船上人员用手划水，企图靠人力将船舶划向岸边靠岸。
昝勇同时指挥站在船艏甲板的母利军到后舱，会同部分成年人用手划水，此时船艉甲板左右两个排水孔同时向舱内涌水，舱内积水急剧增加，纵倾幅度陡增，库水翻船舶后舷涌入船舱，船舶船艉至船艏渐次沉没入库底，在船人员全部落水。
事故发生后，在事发水域岸边垂钓的左林芝听到呼救声后，立即驾驶停靠在水库岸边的小船驶向事发区域，将落水的昝勇、梁红梅、张语轩、梁海燕、母媛、母燕、吴宇阳等7人施救上岸，刘红波1人自游上岸，母利军、吴鑫、张文周、唐军军4人落水后失踪，母媛救援上岸后抢救无效死亡。
事故发生后，剑阁县委、县政府立即向市委、市政府报告了事故。
接到事故报告后，市委书记马华、市长王菲高度重视，立即做出指示，要求市县两级把抢救人的生命放在第一位，全力做好失踪人员的搜救工作，同时安抚好遇难家属，着手调查事故原因，及时妥善处理事故。
根据市委书记马华、市长王菲的安排，市委副书记邹自景、市政府副市长赵文峤立即带领市安监、公安、交通、水务、海事等部门负责同志及时赶赴现场指挥事故处置工作。
剑阁县委、县政府主要领导及相关领导带领有关部门及时赶到事故现场，第一时间组织人员开展搜救、救援和善后处理等相关工作。
按照市委副书记邹自景、市政府副市长赵文峤现场指示要求，剑阁县安排搜救人员在水库沿岸实行24小时不间断搜寻，同时委托专业搜救机构入水搜救。
2015年8月30日11时40分许，经过6小时的水下搜寻，4名失踪人员全部打捞上岸，经医护人员现场确认死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
1、事故船舶船尾舱积水进水，舱底泵处于不工作状态，致使船舶失去平衡，稳性渐降至丧失。
开航前，艉舱底积水增大了船舶纵倾幅度，在事故船舶超载和配载不合理的情况下，船艉下沉，干舷降低，库面水位高于载客甲板，致使库水从船舱左侧排水孔向后舱倒灌，并流入舱底存积。
事故船舶开航后，船艉进一步下沉导致库水倒灌后舱进一步加剧。
船舶失去动力后，乘船人员重新布置，致使船舶干舷进一步降低，内外水压差进一步增大，库水从后舱左右两个排水孔同时涌入舱底存积。
舱底泵处于不工作状态导致舱底积水不能及时排出，致使船舶稳性完全丧失，船舶沉没。
2、事故船舶超载，影响船舶适航性能。
事故船舶准载8人，实际载12人，超载4人，降低了船舶的稳性，减少了船舶的储备浮力，对乘船人员合理配载造成困难，致使船舶侧倾、纵倾幅度增大。
3、事故船舶乘船人员配载不合理，致使船舶适航性能和避险能力降低。
事故船舶在航行中，前舱配载5人，后舱配载7人，加大了船舶艏扬艉沉的纵倾幅度，增大了库水涌入船艉舱的速度；当船舶失去动力后，船艏甲板1人返至后舱甲板划水，导致库水急速涌入舱内，船舶配载严重失衡。
（二）间接原因
1、事故船舶油料不足。
事故船舶事故航次时油料配备与预计航程不相匹配，导致船舶航行中途油料耗尽失去动力。
2、事故船舶救生衣配备不足。
事故船舶事故航次仅配有2件救生衣，除2人穿戴外，其余10人均未穿戴救生衣，致使船舶翻沉后，未穿戴救生衣的落水人员丧失自救能力。
3、龙王潭水库管理处对事故船舶管理混乱，安全责任不落实。
一是未按照国家有关规定将事故船舶申请检验并登记；二是未确定专人管理船舶，本单位职工均可使用；三是未按规定确定专业人员操作船只；四是对职工疏于管理，安全教育不落实；五是安全责任不落实，未签订安全责任书；六是对剑阁水务部门检查出的船舶安全隐患未进行整改，安全工作不落实。
（三）监管方面的原因
1、剑阁县水务局未认真履行监管职责。
一是在日常工作中侧重于水利项目的争取和实施，对安全工作重视不够；二是对干部管理要求不严，逗硬督查问责偏软；三是对安全工作安排部署多，督促检查少；四是开展安全监督检查不深入，对安全隐患排查不全面；五是对龙王潭水库管理处长期存在船舶安全隐患问题督促整改不到位；六是对龙王潭水库管理处管理混乱的问题监管不到位。
2、剑阁县剑门关镇人民政府未全面认真履行安全工作“属地”管理职责，对辖区内安全隐患排查不到位，未及时发现辖区内龙王潭水库船舶存在的安全隐患。
3、剑阁县汉阳镇人民政府未全面认真履行安全工作“属地”管理职责，对辖区内安全隐患排查不到位，未及时发现辖区内龙王潭水库船舶存在的安全隐患。
4、剑阁县委、县人民政府对非生产经营性船舶的安全重视不够，对非通航水域龙王潭水库安全监管仍存留死角，没有做到“早监管、早发现、早处理”。
四、事故性质认定
经调查认定，剑阁县龙王潭水库“8·29”较大溺水事故是一起安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
根据事故调查组技术小组、责任小组提交的事故调查报告和处理建议，建议对有关责任人员提出以下处理建议：
（一）建议追究相关人员刑事纪律责任
1、昝勇，事故航次事故船舶操作员。
违规使用公务用船且操作不当致人溺水死亡，对事故发生负主要直接责任，剑阁县公安局已立案调查后移交剑阁县检察院调查。
建议追究其法律责任同时追究纪律责任。
2、那文周，龙王潭水库管理处主任，负责龙王潭水库管理处全面工作。
未全面履行安全生产岗位职责，对安全工作重视不够。
一是在县城租用办公室上班，工作安排主要通过电话部署，未履行单位负责人抓好班子带好队伍的管理职责；二是未落实龙王潭水库管理处安全生产责任，未与职工签订安全责任书；三是工作中存在不作为、乱作为，未按规定对事故船舶进行检验、登记，未落实专业人员操作船舶，安排无资格的吴绮伟、昝勇等职工驾驶船舶；四是对剑阁县水务局排查出的船舶安全隐患未进行整改；五是事发当天，安排昝勇用船舶接送好友。
其行为存在严重失职渎职，对事故发生负主要管理责任，建议追究法纪责任。
（二）建议对相关责任人员党纪政纪处分
1、张有明，剑阁县水务局安办主任，负责本系统安全工作日常事务和督查。
未全面履行安全生产岗位职责。
一是对安全工作重视程度不够，日常监督管理不到位，未要求龙王潭水库对船舶存在的安全隐患进行全面整改；二是监督检查不深入，安全隐患排查不彻底；三是对长期存在安全隐患的船舶督促整改不力。
在工作中存在失职问题，对本次事故负有主要领导责任，建议追究纪律责任。
2、黄有立，剑阁县水务局副局长，联系龙王潭水库管理处工作。
未全面履行安全生产岗位职责。
一是作为联系龙王潭水库管理处的局领导对管理处工作指导不力、管理不严格；二是对龙王潭水库管理处船舶存在的安全隐患和问题督促整改不到位；三是对龙王潭水库安全管理认识不足，认为龙王潭水库管理处既没有发电也没有供水，主要是蓄水和防洪，汛期每天报告汛情，对安全形势分析研判不准确；四是对龙王潭水库管理处存在管理混乱的问题督促整改不力。
在工作中存在失职问题，对本次事故负有主要领导责任，建议追究纪律责任。
3、张军，剑阁县水务局党组书记、局长。
未全面履行安全生产岗位职责。
一是在日常工作中侧重于水利项目的争取、实施，对安全工作重视不够；二是对干部管理松懈，对龙王潭水库管理处存在内部管理混乱等问题未及时督促整改；三是对安全工作重安排部署，轻督促检查，未及时督促龙王潭水库管理处对船舶存在的安全隐患进行整改。
工作中存在失职问题，对于本次事故负有重要领导责任，建议追究纪律责任。
4、张晓军，剑阁县副县长，分管农业工作。
对分管部门干部的日常安全教育不到位，监督检查不深入，指导、督促、检查分管领域安全工作不到位，对存在的安全隐患失察。
对本次事故负有重要领导责任，建议追究纪律责任。
（四）建议对相关责任人员行政问责处理
1、张罗，剑阁县水务局副局长。
在分管安全工作近1个月的时间中，对安全工作重视不够，对水务系统安全隐患掌握不全面；监督检查安全工作不深入，未及时发现龙王潭水库存在的安全隐患问题。
工作中存在失职问题，对本次事故发生负有重要领导责任，建议按照《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》规定，依法予以行政问责。
2、张兴永，剑门关镇副镇长，分管安全生产等工作。
安全属地管理责任认识不到位，对辖区内存在的安全隐患未及时发现。
存在履职不到位问题，对本次事故发生负有重要领导责任，建议按照《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》规定，依法予以行政问责。
3、何元俊，汉阳镇副镇长，分管安全生产等工作。
存在安全属地责任认识不到位，对辖区内存在的安全隐患未及时发现。
存在履职不到位问题，对本次事故发生负有重要领导责任，建议按照《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》规定，依法予以行政问责。
4、杨明学，剑阁县委常委、原剑阁县委办主任，分管水务工作。
“大安全”工作责任意识不强，主动发现和查找安全问题不够，对水务系统安全工作指导督促不到位，对本次事故负有重要领导责任，建议按照《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》规定，依法予以行政问责。
（五）建议责成相关单位作出书面检查
责令剑阁县委、县政府向市委、市政府作出书面检查。
六、事故防范和整改措施建议
“8·29”事故损失惨重，教训深刻。
为防止类似事故发生，建议如下：
（一）剑阁县龙王潭水库管理处要认真吸取事故教训，深刻反思、认真整改安全管理方面存在的以下问题。
一是强化安全责任意识，必须按照国家有关法律、法规、规章的要求，建立健全各项安全管理制度，用制度管人和管事。
二是要建立健全安全生产责任制，层层落实安全责任，实行安全目标管理。
三是要依法管理工作用船舶，办理相关手续，特殊工种作业人员必须持证上岗，坚决杜绝以公益管理事业单位为借口回避行业安全监管。
四是加强公务船舶的管理，做到专人管理，专人驾驶；要加强公务船舶的维护保养工作，严禁船舶带病作业；要加强船舶救护设备的管理，按照规定配备救生设备，并督促乘坐人员正确佩戴和使用。
五是要强化工作人员的安全教育培训，提高工作人员的安全意识。
（二）剑阁县有关职能部门要认真履行职责，依法监督管理。
水务部门要加强水库的日常管理，切实履行“管行业必须管安全”的职责，完善各种管理制度，建立联合会商机制，加强与相关部门的沟通配合，进一步加强水务系统安全工作日常监管，严防事故发生。
交通海事部门要加强各类船舶的管理，将水库用船舶纳入监管指导范围，指导水务部门做好水库用船舶的安全管理。
安监部门要进一步加强综合监管力度，检查、督促、指导水务、海事等行政主管部门依法监管履职到位。
剑门关镇、汉阳镇政府要进一步强化属地管理职责，加大对辖区企事业单位的安全监管，按照规定组织和开展好安全检查和隐患排查，及时发现和处理各种安全隐患。
（三）剑阁县委、县政府要高度重视此次事故中暴露出的个别干部安全意识淡漠、责任心不强、执行不力以及相关部门管理不到位的突出问题，认真举一反三，加强安全隐患的排查，堵塞管理漏洞，完善管理制度，形成监管工作的长效机制和监管合力；要明确非通航水域船舶的安全监管责任；要加强公务用船舶的安全监管力度，切实保护人民群众的生命财产安全。
（四）市水务行政主管部门应加强行业监管，要认真总结本次事故教训，强化制度建设，狠抓责任落实，立即在全市开展一次水利设施安全隐患大排查、大整治活动，防患于未然，坚决杜绝此类事故的发生。
（五）市交通运输、水务等行政管理部门要针对我市非通航水域船舶、公务用船舶安全监管存在的问题，制定切实可行的解决措施，坚决堵塞监管漏洞。
（六）全市各级各相关部门要认真吸取此次事故教训，充分认识我市安全生产工作的长期性和艰巨性，不能有丝毫麻痹大意。
要强化“红线”意识，认真贯彻执行新的《安全生产法》，以落实企业安全生产主体责任为主要抓手，强化安全生产准入、宣传教育、隐患排查治理、过程控制等方面的管理，将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面，确保我市安全生产形势继续保持稳定好转的局面。
附件：
1.剑阁县龙王潭水库“8·29”较大溺水事故调查组成员同意《调查报告》签字名单
2.剑阁县龙王潭水库“8·29”较大溺水事故证据材料清单
2015年10月22日
附件2：
剑阁县龙王潭水库“8·29”较大溺水事故证据
材料清单
序号
种类
证据名称
单位
数量
1
书证
询问笔录
份
18
2
书证
公司及相关人员资质证明
份
9
3
勘验笔录
现场勘验笔录
份
8
4
书证
技术鉴定报告
份
1
5
书证
行政责任调查报告
份
1
6
物证
照片
张
15
7
书证
事故船舶购买和技术资料
份
4
8
书证
日常管理类资料
份
67
升级会员 