公卫考核核查表居民老高糖儿童孕产妇.docx
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公卫考核核查表居民老高糖儿童孕产妇
编号：
项核3.1.1
核查表一
（1）居民健康档案真实性核查表
被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
（原则上不抽取0-6岁儿童健康管理档案）
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
性别①男②女
1.4
联系方式：
2
居民健康档案联系情况及真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）（结束问卷）④电话错号（失访，结束问卷）⑤电话不存在（失访，结束问卷）
2.2
过去一年内（建档时），基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
（根据档案记录核查）
①体检过②没有体检③记不清（失访，结束问卷）
体检过：
个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到2.6）：
①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重
没有体检：
个人基本信息与健康档案记录不符的内容（可多选，其中2项及以上不符，则判断为不真实，跳转到2.6）
①出生日期②文化程度③既往史
2.3
这些体检服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因）③不清楚
2.4
与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则视为不真实）
①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录
2.5
联系情况①失访②不失访
2.6
真实性①真实②不真实
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
编号：
项核3.1.2
核查表一
（2）居民健康档案规范性核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
性别①男②女
1.4
联系方式：
2
居民健康档案规范性核查
2.1
健康档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求
①是②否（视为不合格）
2.2
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）
①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）
⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况
2.3
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：
（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能
⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）
⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）
2.4
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
编号：
项核3.1.3
核查表一（3）居民健康档案动态使用情况核查表
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
档案种类：
①一般人群②高血压患者③糖尿病患者
2
居民健康档案使用情况
2.1
2016年是否有动态记录
①有②没有（结束问卷）
2.2
动态记录种类（可多选）
①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录
⑤其他（需说明：
）
2.4
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
健康教育考核核查表
三级指标
数据资
料来源
评分标准
考核对象
考核记录
得分
1.健康教育计划和总结（0.5分）
现场
查看
健康教育工作计划和干预策略符合国家规范要求；有专（兼）职人员；场地、设备落实到位，运转良好。
每有一项不合格扣0.1分。
机构：
制定健康教育计划和干预策略：
有专（兼）职人员：
是：
否：
场地、设备落实到位：
是：
否：
2.健康教育活动
（4.5分）
现场
查看
（1）每年发放不少于12种健康教育印刷材料（其中4种有中医药、1种艾滋病防治内容），在候诊区、诊室、咨询台有放置。
（1分）（每减少1种扣0.08分，扣完为止）
（2）每年播放不少于6种的健康教育音像材料（包括2种中医药内容、1种减盐防控高血压内容、1种艾滋病防治内容），能正常播放，查看播放记录。
（0.8分）（每减少1种扣0.12分，扣完为止）
（3）每年组织不少于9次面向公众的健康教育咨询活动（社区卫生服务站和
村卫生室不作要求），其中1次中医药、1次以上低盐膳食内容，1次艾滋病防治内容。
查看活动记录、图片、发放宣传资料记录等。
（1分）（每减少1次扣0.11分，扣完为止）
（4）按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压、1次艾滋病防治内容）每2个月更换1次，查看图片、内容。
卫生院和中心宣传栏不少于2个，每个宣传栏面积不少于2平方米，宣传栏中心位置距地面1.5-1.6米高。
（0.7分）（每减少1期扣0.11分，扣完为止）
（5）每年举办不少于12次健康教育讲座（社区卫生服务站和村卫生室不少
于6次）。
其中，包括1次中医药、2次减盐防控高血压、一次艾滋病防治专题。
查看通知、活动记录、签到表、图片、讲座内容等。
（1分）（每减少1次扣0.08分，扣完为止）
编号：
项核3.4
孕产妇健康管理档案真实性、规范性核查表
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号姓名：
—
1.2
分娩时间：
年月日子女档案编号：
子女姓名：
1.3
联系方式
1.4
居住地：
县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
—
1.5
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他亲戚或邻居
1.6
基本情况：
①机构中有孕产妇信息，无新生儿信息（不真实，问卷结束）②联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）③联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
1.7
您/核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗？
①知道②记不清/不记得（作为失访，结束问卷）③未分娩（跳转到2.2）
1.8
您个人/核查对象了解/记得免费体检项目吗？
①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）
1.9
访谈基础情况①失访②不失访
2
孕产妇真实性核查
2.1
与档案记录不符的内容（可多选。
根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）
孕早期：
①孕产史②接受产科检查③是否测量血压④是否做辅助检查
孕中/晚期：
①主诉②接受产科检查③是否测量血压④是否做血红蛋白检测⑤资料和数据来源
产后访视记录的核对情况：
①相符②存在不相符的情况（未访视，有访视记录，视为不真实）
2.2
这些健康检查和随访服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：
）
2.3
产后访视真实性核查：
①真实②不真实
3
孕产妇产后访视管理档案规范性核查
3.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）
3.2
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在孕12周内进行了第1次产前随访？
①是②否（视为不规范）
3.3
“第1次产前随访记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。
根据记录表核查，两项及以上空项、漏项或错项为不规范）①随访日期②孕产史③一般体格检查项目④血压⑤妇科检查项目⑥辅助检查⑦总体评估⑧指导⑨转诊⑩随访医生签名
3.4
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在孕中期或孕晚期进行了第2-5次产前随访？
①是②否（视为不规范））
3.5
“第2-5次产前随访记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。
根据记录表核查，2项及以上空项、漏项或错项为不规范）①随访日期②孕周③产科检查项目④血压⑤血红蛋白⑥尿蛋白⑦分类⑧指导⑨转诊⑩随访医生签名
3.6
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视？
①是②否（视为不规范））
3.7
“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。
根据记录表核查，2项及以上空项、漏项或错项为不规范）①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况⑤血压⑥乳房⑦恶露⑧分类⑨指导⑩转诊⑪随访医生签名
3.8
是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：
考核时间：
编号：
项核3.5
儿童系统化管理档案真实性、规范性核查表
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号儿童姓名：
—
1.2
妈妈档案编号：
妈妈姓名：
1.3
性别：
①男②女儿童年龄：
月/岁
1.4
联系方式：
—
1.5
居住地：
县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
2
预防接种信息比对：
①有②没有（无关联情况视为不合格）
2.1
与妇保信息比对：
①机构中有新生儿信息，有产妇信息②机构中有新生儿信息，无产妇信息（不真实，结束问卷）
2.2
关联结果：
①合格②不合格
3
儿童健康管理档案调查
3.1
回答问题者与核对对象的关系：
①亲属（爸爸、妈妈、祖父母、外祖父母）②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）
3.2
您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？
①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）
3.3
您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？
①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）
3.4
是否失访①失访（结束问卷）②不失访
4
儿童健康管理档案真实性
4.1
如果是新生儿，出院后一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？
（EG：
您出院后一周左右，有医生来家里为您和孩子提供过检查和保健指导吗？
如果不失在家里，是在哪里做的？
）①到家里访视过②没有访视，不知道有（不真实）③没有访视，知道有，但不在家或没时间（不真实）④没有访视，其他原因（不真实）⑤记不清（不真实）
4.2
与2016年新生家庭访视记录表（新生儿查）/最后一次健康检查记录不符的内容（可多选。
根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）①体重②身长③心肺检查④新生儿疾病筛查/儿童2次随访间患病情况⑤服用维生素D情况
4.3
这些健康检查和访视服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因）
4.4
是否真实
①真实②不真实
5
儿童档案规范性核查
5.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求：
①是②否（视为不合格）
5.2
是否按国家0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄，在2016年完成相应的健康管理服务？
①是②否（视为不合格）
5.3
最近一次“儿童健康检查记录表”（新生儿核对“新生儿家庭访视记录表”）填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）①随访日期②新生儿目前体重/体重③身长④听力（6月、12月、24月、36月查）⑤血红蛋白（婴幼儿、6-8月、18月、30
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