一例肺鳞癌伴高钙血症患者的病例讨论.pptx

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一例肺鳞癌伴高钙血症患者的病例讨论,2019,病历介绍,患者基本信息：

男性，66岁；身高163cm，体重60Kg，BSA：

1.68；住院号：

512457入院时间：

2019.01.04；出院时间：

2019.01.15。

初步诊断：

肺占位性病变,主诉：

颈部伴头部疼痛1月余。

病史：

患者1月余前无明显诱因下，出现颈部伴头部疼痛，无咳嗽、咳痰。

2018.12.22日至沈丘县人民医院以“脑梗”收入院，入院期间查胸部CT示：

1、右下肺结节，性质待定；2、纵隔淋巴结肿大；3、左侧胸腔少量积液；输液1周见好转（用药不详），为进一步诊治来我院就诊，门诊拟诊断为“肺占位性病变”收入院。

患者入院时精神状态较差，食欲食量较差，睡眠情况良好，体重明显减轻（减轻2公斤），大便十余天未解，小便正常。

既往史：

平素体健无心血管病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史。

个人史：

生于沈丘县，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史，无化学性物质、放射物感染，吸烟40年20支/每天，喝酒40年400克/每天，无冶游史。

家族史：

父母已故，自然死亡，1哥1姐1弟均体健否认家族性遗传史。

药物过敏史：

否认食物、药物过敏史。

入院检查：

2019.01.07CT示：

1、右肺下叶结节，建议穿刺活检。

2、左侧腋下、纵隔及双飞们多发淋巴结肿大。

3、双肺炎性改变。

4、双侧颈部、双锁骨上、肝胃间、腹膜后多发肿大淋巴结。

右肾旁软组织结节，淋巴结？

请结合临床。

2019.01.08病理诊断示：

（颈部淋巴结、右侧锁骨上）癌浸润/转移，形态考虑鳞癌。

2019.01.08ECT全身骨显像示：

右髂骨骨质代谢活跃（考虑：

骨转移可能）。

生化及离子检查：

血常规,1.05（入院第2天）：

患者精神状态较差，食欲食量较差，诉便秘，小便正常，离子检查示钙3.05mmol/L.提示高钙血症，给与鲑鱼降钙素注射液和地塞米松对症治疗。

1.06：

19：

00患者突发恶心，呕吐，大量出汗，急查血示：

钙3.15mmol/L，钾3.06mmol/L，氯94.1mmol/L立即给予补钾、地塞米松、鲑鱼降钙素、唑来磷酸对症处理。

1.09：

患者精神可，大小便正常，无恶心，呕吐。

查血示血钙2.29mmol/L，正常。

目前诊断为肺鳞癌骨转移T1N3M1cIVB期。

1.10：

排除化疗禁忌，于今日行“紫杉醇+奈达铂+恩度”化疗一个周期。

1.15：

查血钙1.62mmol/L。

患者未出现低血钙临床症状，告知出院注意事项，于今日出院。

主要病程及症状表现：

主要治疗药物：

1、恶性肿瘤相关高钙血症发生机制？

2、高钙血症的处理是否合理？

分析要点：

高钙血症：

是指血清离子钙浓度的异常升高，血钙浓度2.75mmol/L，当骨骼中动员出的钙离子水平超出了肾脏排泄的阈值就会发生高钙血症，是恶性肿瘤患者中常见并危及生命的代谢急症。

大约10%30%的肿瘤患者会发生高钙血症。

1、恶性肿瘤相关高钙血症发生机制？

实体癌，最常见的是乳腺癌和肾癌，其次是各种来源的鳞状癌。

在液体恶性肿瘤中，多发性骨髓瘤是最常见，其次是白血病和非霍奇金淋巴瘤。

很少引起高钙血症的肿瘤包括中枢神经系统恶性肿瘤和前列腺癌，以及胃癌和结肠直肠癌。

甲状旁腺激素相关蛋白，例如许多肿瘤（如肺鳞癌、肾癌、卵巢癌、子宫内膜癌和乳腺癌）释放甲状旁腺激素相关蛋白，与甲状旁腺激素相似作用于破骨细胞和肾脏，引起血钙升高，这是常见原因。

细胞因子，原发或转移瘤可以产生细胞因子促进破骨细胞释放钙离子，从而引起血钙升高，许多可溶性破骨细胞活化因子都可以诱发骨的重吸收，这种机制常伴随骨转移。

维生素D3，部分淋巴瘤介导1，25-二羟维生素D3合成增加，通过促进胃肠道钙吸收和增加破骨细胞活性使血钙升高。

异位甲状旁腺激素分泌，极少见，有资料显示，除甲状旁腺癌外，异位甲状旁腺激素不是引起癌症高钙血症的常见原因。

肿瘤相关的高钙血症发病机制：

上述一种或多种因素可能同时参与了高钙血症的形成。

临床表现,轻度高钙血症常表现为疲劳、嗜睡、反射减退、虚弱、厌食口渴、多尿、便秘;重度高钙血症常表现为呆滞、精神错乱、恶心、呕吐、脱水、昏迷;其他少见症状包括心动过缓、Q-T间期缩短、T波增宽、心律失常和P-R间期延长。

高钙血症分级,校正钙=实测钙+（40一实测白蛋白）X0.02（钙浓度单位用molL，白蛋白单位用gL）（人体内的血钙包括血清游离钙及白蛋白结合钙，两者处于动态平衡。

晚期肿瘤患者白蛋白低，易出现高血清游离钙，此时需用白蛋白校正。

）,患者情况：

临床诊断：

肺鳞癌骨转移T1N3M1cIVB期；临床症状：

出现精神不佳、食欲不佳、恶心、呕吐、便秘、出汗等临床症状。

患者为中度高钙血症,1.05日校正钙：

3.22mmol/L,扩容、促尿钙排泄：

一种常见的初始治疗方案：

静脉给1-2L生理盐水。

然后用100-150ml/h的速度继续输注生理盐水，使患者维持100ml/h的尿量，持续使用23天或直到血容量恢复正常。

速尿疗法增加钙排泄。

然而，它的整体疗效有限，而且常常加剧脱水和体液流失。

因此，速尿只能用于心力衰竭和需要利尿的患者。

如果使用速尿，钾和磷等其他电解质也需要监测。

抑制骨吸收药物的应用：

双膦酸盐：

唑来膦酸、帕米膦酸盐等（一线治疗）、降钙素、狄诺塞麦。

将降钙素与双膦酸盐联合使用，能够迅速和大幅度地降低血钙水平，且效果持久。

糖皮质激素：

适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素D或A中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。

其它：

透析、多活动等。

治疗方法：

2、高钙血症的处理是否合理？

高钙血症的治疗用药：

患者治疗药物及血钙的变化：

鲑鱼降钙素,降钙机制：

鲑鱼降钙素是一种32氨基酸-螺旋多肽。

它通过G蛋白偶联降钙素受体，作用于破骨细胞和肾小管上皮细胞。

在肾小管中，它通过促进利尿和减少再吸收来降低血清钙和磷酸盐。

在骨骼中，它会导致破骨细胞收缩，从而降低其运动能力和骨吸收能力。

此外，降钙素可以防止破骨细胞前体分化成成熟形态。

其净效应是骨基质吸收减少，血清钙含量降低。

逸脱反应：

在使用72小时内会出现快速耐药，是由于降钙素受体的下调。

用法用量：

给药方式：

im（给药2ml）；ih（给药2ml）用量：

初始剂量4iu/kgq12，直至双膦酸盐起效果。

如果初始剂量降钙效果不好，可逐渐增加剂量，直至最大剂量8iu/kgq6。

当与双磷酸盐一起使用时，它比单独使用任何一种都能更快地降低钙。

需注意的是二者连用也会引发低钙血症，尤其是当双膦酸盐是唑来膦酸盐时。

糖皮质激素,降钙机制：

抑制1-羟化酶活性从而抑制25-羟基维生素D（骨化醇）转化为1,25-二羟基维生素D（骨化三醇），减少肠道钙吸收。

是1,25-二羟维生素D介导的高钙血症的首选治疗方法。

适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素D或A中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。

推荐方法：

氢化可的松200-400mg/天，使用3-5天，后改为口服泼尼松10-20mg/天，持续七天。

或者直接使用泼尼松40-60mg/天，持续10天，10天后若无效停用。

糖皮质激素与降钙素在降低血钙上有协同作用。

人源性破骨细胞的研究发现,地塞米松可以上调降钙素受体基因表达,增强受体对降钙素的敏感性,并有时间、剂量依赖性。

曲安奈德和泼尼松也有类似作用。

Kimaru等在对恶性肿瘤相关高钙血症患者的回顾研究发现降钙素联合糖皮质激素可降低血钙（0.77-0.57）mmol/L,单用糖皮质激素可降低血钙（0.57依0.57）mmol/L,单用降钙素降低血钙（0.45-0.40）mmol/L,单纯水化可降低血钙（0.32-0.62）mmol/L。

联合应用降钙素和糖皮质激素可以使患者血钙维持较低水平达4天以上,而单用降钙素在48小时内即出现逸脱现象。

总结,患者为肺鳞癌骨转移患者，易发生高钙血症。

入院时精神不佳，食欲不佳，体重减轻，十余天未排便，1.05日（入院第2天）查血钙3.05mmol/L提示高钙血症，给与鲑鱼降钙素50iu/kgqd和地塞米松注射液10mgivqd，鲑鱼降钙素剂量偏低，未能很好的控制血钙。

1.06号患者血钙持续升高（3.15mmol/L），出现恶、心呕吐，大汗淋漓这样的急性表现。

立即给与补液，地塞米松，鲑鱼降钙素，唑来膦酸处理。

处理中补液量不足，但最终血钙恢复正常。

出院时出现低血钙，为鲑鱼降钙素和唑来膦酸连用常见的不良反应，患者未表现明显不适，嘱患者注意事项后出院。

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