季度血透室病历检查记录.docx
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季度血透室病历检查记录
检查人：
木月共有长期维持性血液透析患者133人，按照医院要求检查在架病
历，共检查13份。
表一：
首次病程记录
床号姓名
主诉
查体
诊疗计划
辅助检查分析及归档
合理用药
V
V
有待完善
有待完善
V
V
不完整
V
有待完善
V
V
不完整
有待完善
未及时归档
V
V
V
有待完善
V
V
V
V
有待完善
未完全归档
V
表2病历记录
床号姓名
长期医嘱
临时医嘱
病情变化处理及记录
各种同意书
病情变化沟通记录
V
V
有待完善
V
V
V
彳、二整
有待完善
V
缺
有待完善
不完整
有待完善
V
V
V
有待完善
V
V
V
V
V
有待完善
V
V
表3透析记录等
床号及姓划
透析记录
化验记录
病情变化记录
V
V
有待完善
V
未及时归档
有待完善
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
有待完善
V
具体检查结果:
第1季度我科患者病历完善情况存在病历首次病程记录中查体不
完整,诊疗计划欠详尽、查体不完整、辅助检查归档未及时完全归档、治疗方案变化时未及时记录等问题。
长期临时医嘱更改后及时在病历记录中记录。
质控医师：
检查人：
李波良
木月共有长期维持性血液透析患者132人，按照医院要求检查在架病
历，共检查13份。
表一：
首次病程记录
床号姓名
主诉
査体
诊疗计划
辅助检查分析及归档
合理用药
V
V
有待完善
有待完善
V
V
不完整
V
有待完善
V
V
V
有待完善
未及时归档
V
V
V
有待完善
V
V
V
不完整
有待完善
未完全归档
V
表2病历记录
床号姓名
长期医嘱
临时医嘱
病情变化处理及记录
各种同意书
病情变化沟通记录
V
V
有待完善
V
V
V
不完整
有待完善
V
缺
有待完善
不完整
有待完善
V
V
V
有待完善
V
V
V
V
V
有待完善
•
V
表3透析记录等
床号及姓名
透析记录
化验记录
病情变化记录
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
有待完善
V
具体检查结果：
第2季度我科患者病历完善情况存在病历首次病程记录中诊疗计
划欠详尽、查体不完整、辅助检查归档未及时完全归档、治疗方案变
化时未及时记录等问题。
在病历记录及透析记录中仍需及时完善患者病情变化时的相关记录，并在患者长期服药变化时及时更改医嘱。
质控医师：
检查人：
木月共有长期维持性血液透析患者139人，按照医院要求检查在架病
历，共检查13份。
表一：
首次病程记录
床号姓名
主诉
查体
诊疗计划
辅助检查分析及归档
合理用药
V
V
有待完善
有待完善
V
V
不完整
V
有待完善
V
V
V
有待完善
未及时归档
V
V
不完整
有待完善
V
V
V
V
有待完善
未及时归档
V
表2病历记录
床号姓名
长期医嘱
临时医嘱
病情变化处理及记录
各种同意书
病情变化沟通记录
V
V
有待完善
V
V
V
不完整
有待完善
V
缺
V
不完整
有待完善
V
V
有待完善
有待完善
V
V
V
V
V
有待完善
•
V
表3透析记录等
床号及姓名
透析记录
化验记录
病情变化记录
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
未完全归档
V
V
有待完善
V
具体检查结果：
第3季度我科血透患者病历完善情况总体较好，但存在病历首次
病程记录中诊疗计划不详尽、查体不全面，辅助检查分析不到位、辅
助检查归档未及时完全归档、治疗方案变化时未及时记录等问题。
更改了医嘱后需及时完善记录。
质控医师：
检查人：
木月共有长期维持性血液透析患者138人，按照医院要求检查在架病
历，共检查13份。
表一：
首次病程记录
床号姓名
主诉
查体
诊疗计划
辅助检查分析及归档
合理用药
V
V
欠详尽
未完全归档
V
V
V
V
未完全归档
V
V
V
V
未及时归档
V
V
V
有待完善
V
V
V
V
有待完善
未及时归档
V
表2病历记录
床号姓名
长期医嘱
临时医嘱
病情变化处理及记录
各种同意书
病情变化沟通记录
V
V
有待完善
V
V
V
不完整
有待完善
V
缺
V
不完整
有待完善
V
V
有待完善
有待完善
V
V
V
V
V
有待完善
•
V
表3透析记录等
床号及姓名
透析记录
化验记录
病情变化记录
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
V
有待完善
V
V
有待完善
具体检查结果：
第4季度我科血透患者病历完善情况较好，但存在病历首次病程
记录中诊疗计划不详尽、辅助检查未及时完全归档等问题。
在病历记
录及透析记录中仍需及时完善患者病情变化时的相关记录，并在患者
长期服药变化时及时更改医嘱。
质控医师;
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