季度血透室病历检查记录.docx

1、季度血透室病历检查记录检查人：木月共有长期维持性血液透析患者133人，按照医院要求检查在架病历，共检查13份。表一：首次病程记录床号姓名主诉查体诊疗计划辅助检查分析及归档合理用药VV有待完善有待完善VV不完整V有待完善VV不完整有待完善未及时归档VVV有待完善VVVV有待完善未完全归档V表2病历记录床号姓名长期医嘱临时医嘱病情变化处 理及记录各种同意书病情变化 沟通记录VV有待完善VVV彳、二整有待完善V缺有待完善不完整有待完善VVV有待完善VVVVV有待完善VV表3透析记录等床号及姓划透析记录化验记录病情变化记录VV有待完善V未及时归档有待完善VV有待完善VV有待完善V有待完善V具体检查结果

2、:第1季度我科患者病历完善情况存在病历首次病程记录中查体不完整,诊疗计划欠详尽、查体不完整、辅助检查归档未及时完全归档、 治疗方案变化时未及时记录等问题。长期临时医嘱更改后及时在病历 记录中记录。质控医师：检查人：李波良木月共有长期维持性血液透析患者132人，按照医院要求检查在架病历，共检查13份。表一：首次病程记录床号姓名主诉査体诊疗计划辅助检查分析及归档合理用药VV有待完善有待完善VV不完整V有待完善VVV有待完善未及时归档VVV有待完善VVV不完整有待完善未完全归档V表2病历记录床号姓名长期医嘱临时医嘱病情变化处 理及记录各种同意书病情变化沟 通记录VV有待完善VVV不完整有待完善V缺有

3、待完善不完整有待完善VVV有待完善VVVVV有待完善V表3透析记录等床号及姓名透析记录化验记录病情变化记录VV有待完善VV有待完善VV有待完善VV有待完善V有待完善V具体检查结果：第2季度我科患者病历完善情况存在病历首次病程记录中诊疗计划欠详尽、查体不完整、辅助检查归档未及时完全归档、治疗方案变化时未及时记录等问题。在病历记录及透析记录中仍需及时完善患者 病情变化时的相关记录，并在患者长期服药变化时及时更改医嘱。质控医师：检查人：木月共有长期维持性血液透析患者139人，按照医院要求检查在架病历，共检查13份。表一：首次病程记录床号姓名主诉查体诊疗计划辅助检查分析及归档合理用药VV有待完善有待完

4、善VV不完整V有待完善VVV有待完善未及时归档VV不完整有待完善VVVV有待完善未及时归档V表2病历记录床号姓名长期医嘱临时医嘱病情变化处 理及记录各种同意书病情变化 沟通记录VV有待完善VVV不完整有待完善V缺V不完整有待完善VV有待完善有待完善VVVVV有待完善V表3透析记录等床号及姓名透析记录化验记录病情变化记录VV有待完善VV有待完善VV有待完善V未完全归档VV有待完善V具体检查结果：第3季度我科血透患者病历完善情况总体较好，但存在病历首次病程记录中诊疗计划不详尽、查体不全面，辅助检查分析不到位、辅助检查归档未及时完全归档、治疗方案变化时未及时记录等问题。更 改了医嘱后需及时完善记录。

5、质控医师：检查人：木月共有长期维持性血液透析患者138人，按照医院要求检查在架病历，共检查13份。表一：首次病程记录床号姓名主诉查体诊疗计划辅助检查分析及归档合理用药VV欠详尽未完全归档VVVV未完全归档VVVV未及时归档VVV有待完善VVVV有待完善未及时归档V表2病历记录床号姓名长期医嘱临时医嘱病情变化处 理及记录各种同意书病情变化 沟通记录VV有待完善VVV不完整有待完善V缺V不完整有待完善VV有待完善有待完善VVVVV有待完善V表3透析记录等床号及姓名透析记录化验记录病情变化记录VV有待完善VV有待完善VV有待完善VV有待完善具体检查结果：第4季度我科血透患者病历完善情况较好，但存在病历首次病程记录中诊疗计划不详尽、辅助检查未及时完全归档等问题。在病历记录及透析记录中仍需及时完善患者病情变化时的相关记录，并在患者长期服药变化时及时更改医嘱。质控医师;