高血压临床治疗指引.docx

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高血压临床治疗指引

李德福：

內科審查醫師，台北區召集人

高血壓臨床治療指引

1999年WHO國際高血壓學會採用1997年美國國家聯合委員會（JNC）第6版高血壓處理準則，將高血壓新定義為血壓大於140/90mmHg（此於1993年WHO定義為邊緣性高血壓）。

年齡大於18歲，未服用降壓劑之正常人，若收縮壓大於140mmHg或/及舒張壓大於90mmHg，連續2次即定義為高血壓。

高血壓分類為第一期（輕度）、第二期（中度）、第三期（重度）高血壓。

當收縮壓及舒張壓座落於不同期數時，採用較高期數。

如獨立收縮性高血壓定義為：

收縮壓>140mmHg，舒張壓<90mmHg，如血壓170/82mmHg即歸類於第二期高血壓。

參照表

（一）高血壓程度之分類，並建議將血壓降至正常血壓（即130/85mmHg以下）；（註:

2003年美國JNC7正常血壓新定義120/80mmHg）。

正常偏高型血壓（即130-139/85-89mmHg）（註:

美國JNC7新定義前高血壓（prehypertension），即介於120-139/80-89mmHg），若合併糖尿病、腎臟病、心臟或腦血管疾病，應儘量將血壓降至病人可忍受之程度，即降至理想血壓120/80mmHg，可減少致病死亡率。

降壓新準則，降低高血壓並非只根據血壓高而已。

還要注意危險因子、標的器官損傷（Targetorgandamage）及合併相關臨床疾病。

舉例說，一個患有糖尿病、TIA病史、血壓145/90mmHg的六十五歲男性，他每年發生心血管意外之風險，比一個未曾有相關臨床疾病病史的四十歲男性大二十倍。

另外一個血壓170/105mmHg的四十歲男性，他罹患心血管疾病之風險是一個血壓145/90mmHg，其他危險因子、年齡相似男性的2-3倍。

因此罹患心血管疾病的危險性，除與血壓高有關外，還取決於危險因子及合併相關臨床疾病。

危險因子越多越危險，已有臨床疾病，表更高度危險。

見表

（二）影響預後之因素。

因沒有高血壓之高風險病患，可因為血壓降低而減少致病死亡率，故新準則強調高血壓又合併糖尿病、腎臟病、心臟病或腦中風，或大於3個危險因子，要將血壓降更低，即目標設定在理想或正常血壓值（即120-130/80-85mmHg）；一般高血壓及年老高血壓患者，至少控制血壓小於140/90mmHg，可減少心血管疾病發生率。

測量血壓，原則上建議使用水銀式血壓計比較準確；使用非侵入式血壓計必先與水銀式血壓計同時比對過，（建議避免使用手指或手腕式電子血壓計），至少每半年~一年要比對一次，以確保準確性。

水銀式血壓計，一般成人使用之壓脈帶袖口為12~13公分×35公分，肥胖病人要用15~16公分×35公分壓脈帶，較小之壓脈帶會造成假性高血壓。

兒童要使用小壓脈帶。

一般量右手血壓為宜，因正常人右手血壓比左手高約5-10mmHg。

懷疑近端鎖骨下動脈阻塞時，要測量兩手血壓。

近端鎖骨下動脈阻塞好發於左側，造成左手血壓偏低、或極低。

（觸診時肱動脈、橈骨動脈脈博薄弱或消失）。

量血壓時要快速打氣至肱動脈脈跳消失，並再往上打20mmHg；然後以每秒2-4mmHg之速度逐漸放氣，聽到第一聲清晰的Korotkoff氏音時即為收縮壓，而於Korotkoff氏音消失時為舒張壓。

要準確的讀出血壓值，而非快速放氣讀出血壓大約值。

臨床上宜量不同時段之血壓值以確定診斷。

收縮壓與舒張壓之差即為脈壓，脈壓為動脈硬化、動脈伸展性之指標之一；與心血管疾病之發生有正相關性，理論上可做為心血管疾病之風險指標，但目前這方面之証據仍然不足，因尚不能確定此相關性是否獨立於收縮壓與舒張壓之外。

鼓勵病人在家中自測血壓，有助於認識高血壓及改善治療之配合度。

服用降壓劑之病人，宜測量早上起床後，尚未吃藥前之血壓及近傍晚之血壓，以確認整天的血壓都控制很好。

高血壓治療上，首重改變生活型態，進食要低鹽、減少飽和脂肪酸，多吃水果、蔬菜、燕麥、纖維食物；在統計上，素食者比肉食者血壓低，素食習慣可幫助血壓下降。

一系列之研究顯示多吃水果、蔬菜、纖維食品及不飽和脂肪能降低血壓。

與肉類蛋白質之存在與否無關。

目前吃的食物中有1/4卡路里來自高脂肪或高糖食物，沒什麼營養價值。

吃大量新鮮的蔬菜和水果能降低心臟病和癌症的風險，且含低鹽、高鉀。

高鉀能減少鹽份吸收；儘量限制使用食鹽、調味醬、含鹽之罐製品等，這對降低中老年人之高血壓有助益。

在生活形態上，還要戒煙、減少飲酒、咖啡；要減重、規則運動，每週5次每次45分，要把運動當作日常生活的一部份，減輕工作精神壓力，人忙心不忙；充足的睡眠。

同時偵測危險因子及心血管疾病加以治療。

參照表

（二）。

加強改善生活形態，可預防高血壓，可增強抗高血壓藥物療效，並減少發生心血管疾病。

對於比較輕度之高血壓病人（140-149/90-94mmHg）儘量以改變生活形態，使用非藥物治療方式來降低血壓。

對低度危險族群之病人（即男性小於55歲或女性小於65歲患有第一期高血壓，並且無其他之危險因子）可以嘗試6個月（最多12個月）之非藥物治療；若血壓還是大於140/90mmHg，即開始藥物治療；對中度危險族群之病人，即第一期高血壓，含有1~2個危險因子；或第二期高血壓（或含有1~2個危險因子），可以嘗3個月（最多6個月）之非藥物治療；若仍無法控制血壓小於140/90mmHg，就應接受藥物治療。

高度危險族群以上，即第三期高血壓；或第一期高血壓以上，且含有3個危險因子以上、糖尿病、或合併標的器官損傷、或有臨床相關疾病，應馬上給予藥物治療。

正常偏高型血壓（130-139/85-89mmHg）若合併糖尿病及/或腎功能不全之病人，應該儘早接受積極藥物治療，因為有證據顯示，積極治療能減緩腎功能損失。

見表三危險族群分類，及圖

（一）高血壓新病人之處置流程。

降壓劑分六大類及另一其他類，所有藥物皆可做為第一線藥物治療。

參照表（四）口服降壓劑。

藥物之選擇，首先考量已存在之心臟血管疾病、糖尿病、腎臟病及其他相關疾病，選出病人最適合的藥物。

參照表（五）降壓劑之選擇準則；表（六）使用降壓劑治療，對同時伴有其他疾病之可能好、壞影響。

及表（七）懷孕期降壓劑。

再觀察藥物對個體之降壓效果，及考量長期使用之經濟負擔。

簡單分述如下：

1.低劑量利尿劑相當於6.25mg-25mgHydrochlorothiazide為很有效藥物可長期使用，無副作用，不用於痛風；糖尿病病人高血壓也可考慮使用。

利尿劑應使用低劑量，相當於每天最多25mg之hydrochlorothiazide，且通常使用半量或更少，以降低藥物長期使用之副作用而保有其優點。

這些優點包括：

有效降低血壓，加強其他降壓劑之併用效果，降低心血管罹病率及死亡率，且其成本非常低。

故應多加使用Thiazide類利尿劑。

注意留鉀利尿劑不可用於腎衰竭；不與ACE抑制劑同時使用，因ACE抑制劑本身也有留鉀作用；且不可用於年老體弱、糖尿病或腎上腺功能低下，曾經長期使用類固醇之病人，因恐怕引起hyporeninemichypoaldosteronichyperkalemicSyndrome而致命。

2.ACE抑制劑：

對心衰竭、糖尿病（蛋白尿）、糖尿病或非糖尿病腎功能不良有幫助，尤其是有蛋白尿之患者。

其主要之不良反應為乾咳，發生於15-20%之患者；另一種為相當罕見，但會有生命威脅之血管神經性水腫（angioedema）。

參考表（五）。

3.血管張力素2接受器拮抗劑（即ARB,Angiotension-recepterblocker）。

特性與ACE抑制劑相同，參考圖

（二），但不會引起咳嗽；限ACE會咳嗽時才使用此藥。

4.鈣離子阻斷劑：

所有鈣離子阻斷劑均能有效地降低血壓，且耐受性很好，特別推薦於老年獨立收縮性高血壓及心臟病；有降低腦中風或罹患老年痴呆之風險，最好使用長效型。

有些資料顯示，以verapamil或diltiazem治療之病人，會降低發生心肌梗塞之危險性，但以立即釋出劑型之nifedipine治療者，則反而會增加發生心肌梗塞之危險性。

討厭之副作用為心跳過速、面部潮紅、頭痛、踝部水腫及便祕（verapamil）。

高血壓會引起失智及認知障礙，有效降低血壓可減少認知障礙。

5.乙型阻斷劑，便宜又有效。

要從小量開始使用。

可單獨使用，亦可與利尿劑、鈣離子阻斷劑及甲型阻斷劑併用。

中國人比較敏感易發生徐脈，遇徐脈時必須慢慢減量，不可忽然停用，以免因病人有潛在之冠狀動脈疾病，而導致急性心肌梗塞。

乙型阻斷劑特別適合用於高血壓又合併心房頻脈心律不整、偏頭痛、甲狀腺亢進症、本態性顫抖或冠狀動脈疾病。

也適合用於開刀前後之高血壓治療。

6.甲型阻斷劑：

老年人、糖尿病病患或自主神經失常者，小心姿位性低血壓，不可與Ismelin合用。

合併使用利尿劑，引起體液減少時，也會引起姿位性低血壓。

站立時之收縮壓減少10mmHg以上時，且合併有頭暈或暈厥現象，即表示為姿位性低血壓。

7.其他類：

即交感神經抑制劑，分

（1）作用於中樞活化α2腎上腺接受體的Clonidine、Methyldopa及Guanfacine；及

（2）作用在末梢交感神經細胞的Reserpine，Ismelin。

低劑量Reserpine（一粒0.25mg）使用0.05-0.125mg為很有效之長效藥物，但小心depression；Aldomet可用於治療懷孕期高血壓。

Ismelin及clonidine皆可考慮用於第二線，用來幫助降低心跳、心博出量及血管阻力。

藥物使用原則：

1.中、低度危險族群，單一藥物治療且由低劑量開始使用。

以避免血壓急速下降之不良反應。

尤其老人高血壓起初治療時。

2.2種或以上藥物併用，有相加相乘療效，必要時再加量；可避免單一藥物長期大量使用之副作用。

但如對第一種藥物完全沒有反應或是耐受不良，則應改用另一種藥物。

大部分無合併症之高血壓患者，其血壓比目標血壓值高出20/10mmHg，若考慮兩種降壓劑併用治療時，其中一種應為Thiazide類利尿劑，除非Thiazide類利尿劑有禁忌症。

3.建議使用24小時長效劑型，每天兩次也可以；使用長效藥物，可改善治療之配合度、較平穩地控制血壓；對心血管可能提供較好之保護。

血壓若已長期控制，可試著減輕劑量或減少併用的種類，並追蹤血壓，特別是病人生活型態已改變者（非藥物措施）。

4.同樣療效之降壓劑宜選擇便宜的藥物。

有效之藥物併用有：

・低劑量利尿劑加乙型阻斷劑。

・低劑量利尿劑加ACE抑制劑。

・鈣離子阻斷劑加ACE抑制劑。

・鈣離子阻斷劑（指Dihydropyridine類）加乙型阻斷劑或/及利尿劑

（即Isoptin不能與Inderal合用；可能引起嚴重徐脈症、房室阻滯）。

若臨床上有需要鈣離子阻斷劑併用乙型阻斷劑治療，但因病人同時伴有其他疾病，如支氣管氣喘，導致禁忌使用乙型阻斷劑時，得考慮同時使用二種鈣離子阻斷劑。

・甲型加乙型阻斷劑

請參照圖

（二）高血壓藥物之作用部位及機轉，可更瞭解控制方向。

遇抵抗性或頑固性高血壓，即混合3種藥物極量治療，仍無法控制血壓在140/90mmHg以下或老年獨立收縮性高血壓在160mmHg以下，宜轉介專家治療。

參見表（八）降壓療效不佳之原因；及參照圖（三）開始降壓治療後之追蹤流程。

高血壓正確診斷後，治療通常長達數十年或一輩子，其間藥物治療可能歷經數次之改變，醫師應妥善記錄藥物之副作用及效果，以備隨時查閱。

其他相關疾病治療：

1.抗血小板治療

患有冠狀動脈或腦血管疾病患者，使用aspirin及一些其他抗血小板凝集藥劑治療，已證明對致死及非致死性之冠狀動脈疾病及腦血管疾病，均能降低其風險。

由HOT研究啟發，高血壓患者血壓已控制，若病人有罹患冠心病之風險，且特別沒有胃腸道或其它部位之出血傾向時，服用低劑量aspirin是相當合理的。

但若血壓未控制很好，使用aspirin反而會增加腦出血之風險。

2.膽固醇降低治療：

請參考全民健保降血脂藥物給付規定。

3.腎臟病：

高血壓可以引起腎臟病，腎臟病亦可引發高血壓，且無論其成因為何，高血壓是決定腎臟病演變及末期腎衰竭之主要危險因素。

ACE-I可延緩腎衰竭之演變，甚至超過其對降壓效果；對慢性腎衰竭及蛋白尿患者，應持續且積極的降低血壓。

蛋白尿每天大於1公克之病人，建議降低目標值為125/75mmHg；蛋白尿較不嚴重者，建議降低目標值為130/80mmHg。

高血壓又有慢性腎衰竭時，常須3種或3種以上藥物併用，才能將血壓控制至目標值。

ACE-I為最佳選擇，除非有高血鉀症；血清肌酸酐值大於2.5mg﹪時，須使用loopdiuretics。

4.糖尿病：

糖尿病患者發生高血壓之盛行率，與非糖尿病患者相比較時，高出1.5至2倍。

第2型糖尿病，可能在診斷為糖尿病之前，即有高血壓。

第2型糖尿病與高血壓與胰島素阻抗狀態（insulinresistantstate）（SyndromeX）（其特微為高胰島素血症、高三酸甘油血症、低HDL膽固醇及腹部肥胖）有關係，具有相加相乘之危險效應。

ATPⅢ膽固醇治療指引認為含有下列3個以上即定義為代謝性症候群（metabolicsyndrome）：

高血壓大於130/85mmHg、高血糖、腹部肥胖、高三酸甘油血症、低高密度膽固醇。

代謝性症候群更應加強改善生活形態及治療高血糖及高血脂症。

ACE-I能延緩腎功能惡化之速率，延緩視網膜病變之惡化。

對高血壓性糖尿病患者之血管疾病，有良好之影響；乙型阻斷劑可能會掩飾血糖過低之症狀，但臨床上考慮乙型阻斷劑，對心肌梗塞後糖尿病患者之明顯效益，故不構成重要之禁忌；在較大型之HOT研究中，以鈣離子阻斷劑為基礎之療法，顯示對高血壓性糖尿病患者，將血壓降至最低目標值（舒張壓＜80mmHg），能顯著地降低心血管意外。

高血壓又合併糖尿病，常須兩種或多種降壓劑併用治療，才能將血壓控制在目標值130/80mmHg。

ACE-I、Thiazide類利尿劑、β阻斷劑及鈣離子阻斷劑均顯示能降低心血管疾病及腦中風之發生率。

懷孕期高血壓

懷孕期間之高血壓通常有二種定義，一為絕對值（如BP>140/90mmHg），或血壓與未懷孕之前或懷孕前3個月（第1期）相比時增加（如收縮壓增加≧25mmHg或舒張壓增加≧15mmHg）。

懷孕期間高血壓典型分類為：

1.慢性：

本態性高血壓或續發性高血壓。

2.最近發作：

初期子癇（pre-eclampsia）或妊娠高血壓。

3.或初期子癇高血壓重疊於慢性高血壓。

一般均同意血壓大於170/110mmHg時，應降低以保護母親對抗中風或子癇。

但是對於較低血壓值之治療價值則尚有爭議。

懷孕期緊急降壓劑常用之藥物有nifedipine、labetalol及hydralazine。

硫酸鎂（magnesiumsulfate）亦有降壓效果，但並不適合治療懷孕期間嚴重之高血壓。

懷孕期間高血壓長期治療最常用之藥物有：

乙型阻斷劑，尤其是oxprenolol、pindolol、atenolol（若整個懷孕時間均使用時，可能會延緩胎兒之生長）及labetalol；methyldopa；prazosin；hydralazine；nifedipine及isradipine。

懷孕期間或可能會像懷孕之女性通常避免使用ACE抑制劑及血管張力素II接受器拮抗劑；懷孕期間利尿劑亦較少使用，因原已受影響之血漿容積，可能會進一步減少。

詳見表（七）。

表（七）：

懷孕期降壓劑

藥品

評語

中樞α2活化劑

美國國家高血壓教育計劃團隊推薦使用aldomet（C）。

β阻斷劑

atenolol（C）、metoprolol（C）、trandate（C）在懷孕末期為有效又安全藥物。

鈣離子阻斷劑

與硫酸鎂合用，可能加速引起低血壓（C）

ACE抑制劑、血管張力素II拮抗劑

可能引起胎兒畸形或死亡（D）

利尿劑

慢性高血壓在妊娠前已使用且有效者可續用，但不用於初期子癇高血壓

直接血管擴張劑

長久以來，apresoline靜注為有效又安全藥物

註：

美國FDA懷孕用藥危險等級分類：

”C”表示對動物試驗有害，無人類對照組實驗，在須要時可使用；”D”表示對胎兒確實有害。

最後高血壓治療成功與否，仰賴醫師與病人之間的良好溝通。

反覆的衛教，讓病人瞭解控制高血壓及改變生活形態的重要，讓病人參與治療討論，啟發病人對治療的動機，可增加病人對治療的順從性。

表

（一）高血壓程度之分類（WHO與美國JNCVI報告）

血壓分類

收縮壓

舒張壓

理想血壓

<120mmHg

<80mmHg

正常血壓

<130mmHg

<85mmHg

正常偏高型血壓

130-139mmHg

85-89mmHg

高血壓

第一期（輕度）

140-159mmHg

90-99mmHg

第二期（中度）

160-179mmHg

100-109mmHg

第三期（重度）

≧180mmHg

≧110mmHg

獨立收縮性高血壓（ISH）

≧140mmHg

<90mmHg

邊緣型

140-149mmHg

<90mmHg

註：

1.2003年美國JNC7報告將正常血壓定義為<120/80mmHg；血壓在120-139/80-89mmHg定義為前高血壓期（prehypertension），因將來較易變成高血壓；統計上，血壓在130-139/80-89mmHg，將來發生高血壓的機率，比低於130/80mmHg者高出2倍。

血壓由115/75至185/115mmHg，每增加20/10mmHg，其罹患心血管疾病之風險即增加一倍。

故前高血壓期需注意改善生活形態以防止高血壓及心血管疾病。

2.2002年Framingham心臟研究發現，55歲正常血壓者，其餘生發生高血壓之機率高達90﹪。

3.年齡大於50歲，收縮壓高（大於140mmHg）比舒張壓高，比較會有心血管疾病風險。

收縮性高血壓常發生於老年人，收縮壓一控制下來，舒張壓即會正常，因此注重控制收縮壓。

表

（二）影響預後之因素1999GuidelinesforManagementofHypertension

心血管疾病之危險因子

標的器官損傷

合併臨床疾病

（I）危險因子分類（採自Framingham風險計分表危險因素）

●第1-3期高血壓

●男性>55歲

●女性>65歲

●抽菸

●總膽固醇>250mg/dl

●糖尿病（原著列為危險因子）

●家族有早發性心血管疾病史（男性<55歲、女性<65歲）

（II）影響預後之其他因子

●HDL膽固醇過低

●LDL膽固醇過高

●糖尿病併微量白蛋白尿

●血糖耐受異常

●肥胖

●久坐之生活型態

●纖維蛋白原上升

●左心室肥大（心電圖心超音波或X光片）

●蛋白尿或肌酸酐升高（1.2~2.0mg/dl）

●頸動脈、股動脈及主動脈硬化

●廣泛或局部之視網膜動脈狹窄

Ø腦血管疾病（腦中風TIA）

Ø心臟病

●冠狀動脈疾病

●心臟衰竭

Ø糖尿病（應改列在臨床疾病）

Ø腎臟病：

腎功能失常（肌酸酐>2.0mg/dl）

Ø血管疾病

●主動脈剝離

●有症狀之動脈硬化

Ø嚴重高血壓視網膜病變

●出血或滲出物

●視乳頭水腫

說明：

依Framingham資料庫預測風險之危險因子為高血壓、吸菸、總膽固醇大於250mg/dl、糖尿病、年齡及早發性心血管疾病史。

Framingham在總膽固醇方面之評估比LDL膽固醇資料更豐富，但真正之元兇乃是LDL膽固醇。

影響預後之其他危險因子包括

（1）生活習慣之危險因子如肥胖、不從事運動、久坐之生活型態及

（2）新發現之危險因子如HDL、LDL膽固醇等檢查項目。

原著作者將糖尿病放在危險因子，乃是依據先前Framingham資料！

但在表（三）危險族群分類時，作者卻將糖尿病另外提出，且第二頁作者也說正常偏高型血壓若合併糖尿病…，應該儘早接受藥物治療。

再者，糖尿病本身常併有多重危險因子；且不論是胰島素依賴型或非依賴型糖尿病，都會增加罹患冠心病、缺血性腦中風及腎臟病之風險；且因心臟病或中風死亡之比率增加三倍。

2001年ATPIII報告也將糖尿病與冠心病視同相等疾病。

故糖尿病應改成歸類於合併臨床疾病才對。

表（三）危險族群分類

血壓（mmHg）

其他危險因子及病史（除高血壓外）

第一期高血壓

收縮壓140-159或舒張壓90-99

第二期高血壓

收縮壓160-179或舒張壓100-109

第三期高血壓

收縮壓≧180或舒張壓≧110

I無危險因子

低度危險

中度危險

高度危險

II1-2個危險因子

中度危險

中度危險

超高度危險

III（含）3個危險因子以上，糖尿病或標的器官損傷

高度危險

高度危險

超高度危險

IV合併相關臨床疾病

超高度危險

超高度危險

超高度危險

表（四）口服降壓劑

ARCHINTERNMED/VOL157,NOV24,1997；JAMAVOL289,2003

藥名

商品名

每日劑量範圍（一天服用次數）

副作用

I利尿劑

Thiazidediuretics

Hygroton

Hydrodiuril,

Dichlotride

Natrilix

Mykrox

12.5-50

（1）

12.5-50

（1）

1.25-2.5

（1）

0.5-1.0

（1）

短期：

降低血清鉀、鈉、鎂，增加尿酸、鈣、膽固醇及血糖，很少引起發疹、對光敏感、胰臟炎、低納血症、血性惡痛質（blooddyscrasias）

（幾乎不引起血糖及血脂變化）

Chlorthalidone（G）†

Hydrochlorothiazide（G）

Indapamide

Metolazone

Loopdiuretics

Bumetanide（G）

Ethacrynicacid

Furosemide（G）

BumexBusix

Edecrin

Lasix

0.5-4（2-3）

25-100（2-3）

40-240（2-3）

（作用期間短，不會高鈣血症）

（耳毒性作用）

（作用期間短，不會高鈣血症）

Potassium-sparingagents

Amiloridehydrochloride（G）

Triamterene（G）

Midamor

Dyrenium

5-10

（1）

25-100

（1）

高血鉀症

（男性女乳化）男女皆然

Adosterone-receptorblockers

Spironolactone（G）

Aldactone

25-100

（1）

II交感神經抑制劑

作用在末梢神經

Guanethidinemonosulfate

Reserpine（G）‡

Ismelin

Serpasil

10-150

（1）

0.05-0.25

（1）

（姿位性低血壓；腹瀉、徐脈）

（鼻塞、鎮靜、憂鬱及活化消化性潰瘍）

中樞α2活化劑

Clonidinehydrochloride（G）

Guanfacinehydrochloride（G）

Methyldopa（G）‡

Catapres

Tenex

Aldomet

0.2-1.2（2-3）

1-3

（1）

500-3000

（2）

鎮靜、口乾、徐脈、戒斷性高血壓

（比較會戒斷性高血壓）

（比較少會戒斷性高血壓）

（肝病及自體免疫疾病）

α1交感神經阻斷劑

Doxazosinmesytate

Prazosinhydrochloride（G）

Terazosinhydrochloride

Doxaben

Min