高血压临床治疗指引.docx

1、高血压临床治疗指引李德福：內科審查醫師，台北區召集人高血壓臨床治療指引1999年WHO國際高血壓學會採用1997年美國國家聯合委員會(JNC)第6版高血壓處理準則，將高血壓新定義為血壓大於140/90mm Hg（此於1993年WHO定義為邊緣性高血壓）。年齡大於18歲，未服用降壓劑之正常人，若收縮壓大於140mm Hg或/及舒張壓大於90mm Hg，連續2次即定義為高血壓。高血壓分類為第一期（輕度）、第二期（中度）、第三期（重度）高血壓。當收縮壓及舒張壓座落於不同期數時，採用較高期數。如獨立收縮性高血壓定義為：收縮壓140mmHg，舒張壓140/90mmHg），或血壓與未懷孕之前或懷孕前3個月

2、（第1期）相比時增加（如收縮壓增加25mmHg 或舒張壓增加15mmHg）。懷孕期間高血壓典型分類為：1.慢性：本態性高血壓或續發性高血壓。2.最近發作：初期子癇（pre-eclampsia）或妊娠高血壓。3.或初期子癇高血壓重疊於慢性高血壓。一般均同意血壓大於170/110mmHg時，應降低以保護母親對抗中風或子癇。但是對於較低血壓值之治療價值則尚有爭議。懷孕期緊急降壓劑常用之藥物有nifedipine、labetalol及hydralazine。硫酸鎂（magnesium sulfate）亦有降壓效果，但並不適合治療懷孕期間嚴重之高血壓。懷孕期間高血壓長期治療最常用之藥物有：乙型阻斷劑，尤

3、其是oxprenolol、pindolol、atenolol（若整個懷孕時間均使用時，可能會延緩胎兒之生長）及labetalol；methyldopa；prazosin；hydralazine；nifedipine及isradipine。懷孕期間或可能會像懷孕之女性通常避免使用ACE抑制劑及血管張力素II接受器拮抗劑；懷孕期間利尿劑亦較少使用，因原已受影響之血漿容積，可能會進一步減少。詳見表（七）。表（七）：懷孕期降壓劑藥品評語中樞2活化劑美國國家高血壓教育計劃團隊推薦使用aldomet（C）。阻斷劑atenolol（C）、metoprolol（C）、trandate（C）在懷孕末期為有效又安

4、全藥物。鈣離子阻斷劑與硫酸鎂合用，可能加速引起低血壓（C）ACE抑制劑、血管張力素II拮抗劑可能引起胎兒畸形或死亡（D）利尿劑慢性高血壓在妊娠前已使用且有效者可續用，但不用於初期子癇高血壓直接血管擴張劑長久以來，apresoline靜注為有效又安全藥物註：美國FDA懷孕用藥危險等級分類：”C”表示對動物試驗有害，無人類對照組實驗，在須要時可使用；”D”表示對胎兒確實有害。最後高血壓治療成功與否，仰賴醫師與病人之間的良好溝通。反覆的衛教，讓病人瞭解控制高血壓及改變生活形態的重要，讓病人參與治療討論，啟發病人對治療的動機，可增加病人對治療的順從性。表(一)高血壓程度之分類（WHO與美國JNC VI

5、報告）血壓分類收縮壓舒張壓理想血壓120mmHg80mmHg正常血壓130mmHg85mmHg正常偏高型血壓130-139mmHg85-89mmHg高血壓第一期（輕度）140-159mmHg90-99mmHg第二期（中度）160-179mmHg100-109mmHg第三期（重度）180mmHg110mmHg獨立收縮性高血壓（ISH）140mmHg90mmHg邊緣型140-149mmHg90mmHg註：1.2003年美國JNC7報告將正常血壓定義為55歲 女性65歲 抽菸 總膽固醇250mg/dl 糖尿病（原著列為危險因子） 家族有早發性心血管疾病史（男性55歲、女性2.0mg/dl） 血管疾病

6、 主動脈剝離 有症狀之動脈硬化 嚴重高血壓視網膜病變 出血或滲出物 視乳頭水腫說明：依Framingham資料庫預測風險之危險因子為高血壓、吸菸、總膽固醇大於250mg/dl、糖尿病、年齡及早發性心血管疾病史。Framingham在總膽固醇方面之評估比LDL膽固醇資料更豐富，但真正之元兇乃是LDL膽固醇。影響預後之其他危險因子包括(1)生活習慣之危險因子如肥胖、不從事運動、久坐之生活型態及(2)新發現之危險因子如HDL、LDL膽固醇等檢查項目。原著作者將糖尿病放在危險因子，乃是依據先前Framingham資料！但在表（三）危險族群分類時，作者卻將糖尿病另外提出，且第二頁作者也說正常偏高型血壓若

7、合併糖尿病，應該儘早接受藥物治療。再者，糖尿病本身常併有多重危險因子；且不論是胰島素依賴型或非依賴型糖尿病，都會增加罹患冠心病、缺血性腦中風及腎臟病之風險；且因心臟病或中風死亡之比率增加三倍。2001年ATP III 報告也將糖尿病與冠心病視同相等疾病。故糖尿病應改成歸類於合併臨床疾病才對。表（三）危險族群分類血壓（mmHg）其他危險因子及病史（除高血壓外）第一期高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-99第二期高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-109第三期高血壓收縮壓180或舒張壓110I 無危險因子低度危險中度危險高度危險II 1-2個危險因子中度危險中度危險超高度危險III （含

8、）3個危險因子以上，糖尿病或標的器官損傷高度危險高度危險超高度危險IV 合併相關臨床疾病超高度危險超高度危險超高度危險表（四）口服降壓劑 ARCH INTERN MED/VOL 157, NOV 24, 1997；JAMA VOL 289,2003藥名商品名每日劑量範圍（一天服用次數）副作用I 利尿劑 Thiazide diureticsHygrotonHydrodiuril,DichlotrideNatrilixMykrox12.5-50 (1)12.5-50 (1)1.25-2.5 (1)0.5-1.0 (1)短期：降低血清鉀、鈉、鎂，增加尿酸、鈣、膽固醇及血糖，很少引起發疹、對光敏感、胰

9、臟炎、低納血症、血性惡痛質（blood dyscrasias）（幾乎不引起血糖及血脂變化）Chlorthalidone (G)Hydrochlorothiazide (G)IndapamideMetolazoneLoop diuretics Bumetanide (G) Ethacrynic acid Furosemide (G)Bumex BusixEdecrinLasix0.5-4 (2-3)25-100 (2-3)40-240 (2-3) (作用期間短，不會高鈣血症)(耳毒性作用)(作用期間短，不會高鈣血症)Potassium-sparing agents Amiloride hydro

10、chloride (G) Triamterene (G)MidamorDyrenium5-10 (1)25-100 (1)高血鉀症（男性女乳化）男女皆然 Adosterone-receptor blockersSpironolactone(G)Aldactone25-100(1)II 交感神經抑制劑 作用在末梢神經 Guanethidine monosulfate Reserpine (G) IsmelinSerpasil10-150 (1)0.05-0.25 (1)（姿位性低血壓；腹瀉、徐脈）（鼻塞、鎮靜、憂鬱及活化消化性潰瘍） 中樞2活化劑 Clonidine hydrochloride (G) Guanfacine hydrochloride (G) Methyldopa (G) CatapresTenexAldomet0.2-1.2 (2-3)1-3 (1)500-3000 (2)鎮靜、口乾、徐脈、戒斷性高血壓（比較會戒斷性高血壓）（比較少會戒斷性高血壓）（肝病及自體免疫疾病）1交感神經阻斷劑 Doxazosin mesytate Prazosin hydrochloride (G)Terazosin hydrochlorideDoxabenMin