临床眼震图学基础.docx

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临床眼震图学基础

临床眼震图学基础

眼震图学通过测量眼球运动来评价前庭和中枢神经系统的功能，对眩晕性疾病的诊断具有重大的意义,具有广泛的临床应用前景。

本课程将向大家简要的介绍眼震图学的发展、变迁与深化，详细的阐述视频眼震的原理特点、视频眼震的系列测试方法与临床意义。

眼震图学是通过测量眼球运动来评价前庭功能和中枢神经系统功能，协助医生对眩晕性疾病做出诊断和鉴别诊断的一门科学。

尤其是对于耳鼻喉科，涉及到眩晕性疾病的诊断,眼震图学更具有重要的意义。

举一个生动的例子加深大家对于眼震图学的理解。

例如冷热水、冷热气刺激耳道以后，由于耳神经反射，人的眼球就会发生运动，即发生眼震。

内耳有病或功能不好的人，他的眼球运动就会出现异常。

内耳通过大脑有很多的神经联系，大脑的疾病也可以引起眼震的异常。

这种通过眼球运动来诊断内耳的疾病或中枢性的疾病的方法，称之为眼震图学。

眼震图学的历史悠久，到现在为止应用广泛。

因为许多学科都涉及到眩晕性疾病，需要对前庭功能进行检查。

国内的许多大医院都已拥有了眼震图学这样的检查设备，并且按照国家要求，这样的设备应该普及，县级医院同样也应该具备此种检查设备。

一、眼震图学的发展与变迁

1922年，Schott用弦线电流计在人的眼球周围测量出当眼球运动时有电位变化，但当时对这一电位的来源并不清楚。

1936年，Mowrer等人证明这一电位变化来源于在眼球运动时角膜与网膜间的电位空间变化。

角膜带有正电，视网膜带有负电，二者之间形成了一个电位。

当眼球运动的时候，这个电位就会发生变化。

变化电位便可用来测量眼球的运动。

1955年，Henriksson设计出了第一台眼震电图仪并应用于临床，逐步确定了对耳科学的应用价值。

我国的学者早在20世纪60年代开始进行眼震图的应用研究，开始首先应用脑电图记录眼震电图。

70年代设计了眼震电图的前置放大器与心电图机联合记录眼震图。

后又研制了三笔眼震电图仪。

这个期间主要应用眼震图记录前庭性眼震，来评价两侧前庭功能的对称性、低下或亢进，以眼震波、数量和眼震持续时间为主要指标来进行前庭功能评价。

为前庭功能造成损伤的眩晕性疾病的临床诊断提高了较客观的依据，代替了传统的粗糙的前庭功能测试。

二、眼震图学的发展与深化

（一）大型设备的引进使临床检查系统化

在过去没有眼震电图仪的时候，医生向受试者耳内给予温度刺激，用秒表记录眼震时间，通过这个指标来检测受试者的前庭功能。

但此种方法，两侧不对称，指标的精确程度不高。

20世纪中期，国外的大型眼震仪设备已逐步成熟化，我国极少数的大医院开始引进来自美国、法国、日本等国的大型眼震设备，使眼震仪的临床应用逐步走向正规化。

在有了这些先进的眼震仪之后，便可通过仪器的测量图来计算这些指标，大大提高了诊断的精确度。

之后开始进行系列化检查，从单一的前庭功能评价而逐步开始对网膜－眼反射（视动中枢试验）试验进行研究和探索。

自此，眼震图仪的用途逐渐广泛起来：

可用它诊断内耳的前庭疾病和中枢性的眩晕；研究人员进行了大量的实验室研究，从眼震电图的原理到各项系列检查的大量资料；还有人将它作为一种客观的检查手段用于动物实验，用来评价前庭功能。

（二）眼震图学的第一次革命

20世纪70年代中期，由于科学技术的进步，计算机技术逐步应用于眼震电图，用计

算机分析处理眼动信号，逐步废除了机械性描笔绘图和手工测量分析图形的方法，从而走向数模控制的年代。

通过计算机技术可以获得手工操作不易获得的多项指标，更有利于临床诊断。

国内的眼震电图仪进行了改装换代，研制出了单片机为主机的简易眼震电图仪。

20世纪末期，我国实现了完全的计算机化的眼震电图仪，推动了眼震电图的临床应用。

（三）诊断领域的扩展

由于对眼震图系列试验研究的不断深入，尤其是对中枢性眩晕性疾病的诊断价值的研究逐渐深入，因此，开阔了眼震图学的诊断领域，除耳性眩晕以外，越来越受到神经内科、神经外科的重视。

由此眼震电图已形成系列试验的两大部分：

一是以温度试验为代表的前庭功能的测试，一是以网膜－眼反射为主的中枢性的功能测试。

很多学者进行了大量的临床研究，如后颅凹疾病的眼震电图表现，颅内占位性病变的眼震电图诊断，脑梗塞的眼震电图表现，巴金森氏病的眼震电图表现等大量的关于中枢性病变的眼震电图研究。

其诊断领域显著增加。

眼震电图的临床应用越来越广泛。

其诊断指标越来越有规律性，不断明确其临床意义。

如中枢性病变的眼震波的节律性抑制现象，凝视试验中的丛棘波，小脑脑桥角肿瘤的Bruu’s眼震，中枢性器质性病变的“快动向”，椎基底动脉供血不足等非器质性病变的“慢动向”等，越来越多的规律性被人们所认识，对疾病的诊断越来越具有重要意义。

三、视频眼震

随着科学技术的发展，视频眼震产生了眼震图的第二次革命。

过去的眼震图仪是在眼周贴上电极，采集眼周围的生物电信号，再将此信号放大，记录分析眼球的运动情况。

视频眼震图仪是直接利用摄像机来摄取眼球运动的信号，输入计算机再进行处理。

90年代末期，发达国家的视频眼震图逐渐替代眼震电图而被推广。

左图是90年代末期发达国家的视频眼震图仪。

它有一个视频的眼罩，通过它把眼球运动的信号提取出来，并在屏幕上实时显示眼球运动、进行眼震记录、保留眼震资料，这毫无疑问是一个很大的进步。

同样是在90年代末期，我国的科研人员张晶等成功研制了我国自己的大型视频眼震仪，设计了视频眼罩并实现了无线遥控，大大缩短了与国外的差距，并生产、销售、应用于很多医院，实现了仪器的普遍应用。

（一）眼震图的原理和特点

1、视频眼震图的原理

视频眼震图与眼震电图完全不同，它与眼球周围的生物电信号毫无关系，它是用红外线摄像技术直接摄录眼球运动的影像。

而红外线技术可以在无光线或光线不足的情况下可以发射红外线光到眼球，又将从眼球反射回来的红外线接收下来即为眼球的影像。

这种影像永远是黑白的。

用红外线摄像镜头将眼动影像摄录后，经眼动影像信号转换成数字影像信号送入计算机，计算机要连续标定数字影像的眼球中心和虹膜等，屏幕上适时显示眼球运动的影像和画出各种曲线。

通过打印机打印出各种图形和结果。

同时计算机指挥眼动刺激屏发出各种刺激信号来完成对眼球的各种刺激和指挥电动转椅进行各种旋转运动。

图1为视频眼震图的基本原理示意图。

　　　　　　　　　　　　　　图1

2、视频眼震图的记录特点

视频眼震图具有如下记录特点：

（1）视频眼震仪操作简单，病人没有不适感

（2）不使用电极，因此不受任何电磁波的干扰，也不受任何介质的影响

（3）信号稳定，分析的数据精确，可靠性高

视频眼震图的最大突破，就是直接观察和记录眼动的影像，留下第一手的原始眼动影像资料，这对于论断、研究和教学都有重要意义。

（二）旋转性眼震的测试

眼震涉及到三维的运动，有垂直成分、水平成分及旋转成分。

其中，旋转性眼震在眼震图中是难以测试的，视频眼震图则较好地解决了这一个问题。

其原理是通过红外线技术将眼球运动摄录后变成数字化信号进入计算机，计算机屏幕显示的图像为数字化的图像。

在数字化图像上要找到虹膜上多个特征点，以此来测量眼球的旋转运动（图2）。

　　　　　　　　　　　　　　图2

（三）眼震图概念

由于视频眼震图的出现，其基本原理与原有的眼震图产生完全不同，它是用红外线摄像系统直接摄录眼球的运动，与眼球周围的生物电信号完全无关，从根本上改变了眼震电图的基本原理，因此眼震电图一词不能概括视频眼震图，所以我在出版的《临床眼震图学》一书中将眼震电图和视频眼震图二者统称为眼震图。

四、视频眼震图的系列试验方法及临床意义

眼震图学是通过测量自发性眼球运动和诱发性眼球运动来对眩晕性疾病做出诊断的一门新颖的诊断学。

首先，先解释一下自发性眼震。

很多的疾病，例如内耳的一些疾病，会使患者产生眩晕，此时他会出现一个自发性的眼震，通过这个眼震，对它进行记录分析，就可对疾病做出诊断。

另外，就是诱发性眼震。

正常人没有眼震。

当对患者施加各种各样的刺激，比如耳温度试验的冷热水、冷热气刺激，或者让患者看目前的某些东西，使他诱发出眼震。

通过患者诱发眼震与正常人的诱发眼震的区别，达到诊断疾病的目的。

眼球运动由哪几个核上运动系统组成？

眼球运动与大脑皮层的关系？

眼震图所包含的试验都有哪些？

眼球运动由5个核上运动系统组成的，由5个神经系统来支配。

涉及到系统有快速眼球运动系统、平稳跟踪系统、位置维持系统、辐辏系统以及前庭眼动神经系统。

当神经系统有了问题之后，眼球运动就会出现障碍，可以根据眼球的运动障碍来诊断中枢性的病变。

人类的大脑皮层，除了颞叶之外，几乎都跟眼球运动有关系。

但颞叶又与视觉识别有很大的关系，所以说几乎整个大脑皮层都和眼球运动有关系。

在大脑深部的锥体外系，与眼球的运动关系非常密切。

另外，眼球运动神经核都是在脑干，前庭中枢也在脑干。

所以脑干对于眼球运动有也有很密切的关系。

如果脑干有问题，例如脑干的缺血，脑干的梗塞，在眼震图上便会出现明显的异常。

快速眼球运动系统，也叫扫视系统，有一定的通路。

快速眼球运动，由一定的神经通路的支配。

平稳跟踪系统，也是由一定的神经通路来支配。

从大脑皮层到脑干，再支配眼球运动。

眼球运动神经系统广泛涉及大脑皮质，深部和后颅凹与脑干、小脑、锥体外系联系密切，网膜－眼反射试验作为眼球运动功能的综合测试对颅内病变反应敏感。

作者曾与脑电图对照测试，其对颅内病变的检出率远比脑电图高。

眼震图分成两大部分。

一部分是测中枢的，为网膜-眼反射，测试眼球运动，与耳朵没关系。

这部分包含自发性试验、凝视试验、扫视试验、平稳跟踪试验和视动性试验。

另外一部分是测周围的，也就是测前庭的，称为前庭-眼反射。

这部分试验包括位置变位试验、旋转试验、阻尼摆动试验、温度试验，还有固视试验。

对于做一个眼震图来讲，要做以上这一系列的试验，过程较繁琐，所需时间也较长。

下面逐一对这些试验做一简单的介绍：

（一）自发性眼震试验

即不给刺激，测量眼睛是否产生眼震。

具体方法是：

让受试者注视正前方的光点，正常人不会出现眼震，如有异常，就会产生一个自发性眼震。

例如，闭眼时出现自发性眼震；睁眼的时候，眼震消失，就可以断定这是一个内耳的迷路病变。

如图3：

　　　　　　　　　　　　　　　图3

再如，睁眼时出现自发性眼震，闭眼时眼震消失，睁眼时又出现，可断定这是中枢性病变。

图4是一个后循环缺血的患者的眼震图。

　　　　　　　　　　　　　　　图4

图5所示是先天性的自发性眼震。

有的人因发育问题会出现此种情况，他的眼球总在运动，且眼震在睁眼时加强，闭眼时减弱。

　　　　　　　　　　　　　　图5

（二）凝视试验

具体方法是让患者上下左右各偏倚30度，看是否有眼震。

正常人没有眼震。

如出现眼震，则显示患者某一部位异常。

图6是一个方向变换型、水平型的凝视型眼震。

出现于一脑瘤患者：

　　　　　　　　　　　　　　图6

图7显示的是由于脑干损伤出现的垂直型眼震。

向中央看的时候有一个右相眼震；向右、向左、向下凝视的时候，也均有眼震发生。

　　　　　　　　　　　　　　　　图7

（三）扫视试验

扫视试验就是让病人的眼睛跟随着仪器显示的速度很快的目标光点，观察病人的跟踪功能，记录病人的眼震曲线。

正常人能够跟上目标光点，眼震曲线应该是一个矩形波。

病人跟踪目标光点的过程会出现问题，比如脑肿瘤患者的眼震波形会出现扫视过冲现象、枕大孔肿瘤会出现扫视不足现象。

眼震图如图8所示：

　　　　　　　　　　　　　　　　图8

（四）平稳跟踪试验

让病人的眼睛跟随仪器上的目光光点慢慢的运动，观察患者的平稳跟踪功能。

若是正常人，眼震图为I型曲线，即正弦曲线。

II型曲线，稍微有一点眼震波，也是一个正常曲线。

图9所示的III型、IV型曲线为问题曲线。

　　　　　　　　　　　　图9

（五）扫视正弦跟踪试验

顾名思义，让病人的眼睛跟随仪器上正弦运动的目光光点运动，观察患者的跟踪功能。

图10包含了正常和一些异常情况下眼震图。

I型是正常人眼震图，每侧叠加了5个眼内波。

II型，眼内波呈梯形，也属基本正常。

III型显示的是颅内血肿患者的眼震图，眼内波消失。

后颅凹的肿瘤患者的眼震图亦为III型，梯形波消失。

IV型是颞顶区肿瘤患者的眼震图，正弦波消失。

　　　　　　　　　　　　　　图10

图11的眼震图对应的是右顶枕叶的脑膜瘤，属于交叉上病变，左侧的梯形波消失。

　　　　　　　　　　　　　　　图11

图12为交叉下病变的眼震图。

患者有左侧听神经瘤，眼震波形向同侧跟踪，梯形波消失。

　　　　　　　　　　　　　　图12

综上所述，眼震图的跟踪功能够判定侧别关系。

（六）视动性试验

视动性实验即整个屏幕发生一个运动，观察眼震情况。

举个更加生动的例子，我们坐火车时窗外的风景不断发生变化，人眼相当于受到外界的刺激，眼睛就会产生眼震。

图13分别为正常人向左和向右的跟踪曲线，画出的曲线左右跟踪强度对称并且很平滑。

　　　　　　　　　　　　　　　图13

图14为患右侧的听神经瘤患者的眼震图。

向左侧跟踪的眼震图正常，向右侧跟踪的眼震波明显减少。

　　　　　　　　　　　　　图14

（七）旋转停止试验

旋转停止试验的实施方法如下：

让病人在转椅上进行旋转，并施加一个加速度，加速度保持每秒增加相同的度数，在旋转加速过程当中会出现眼震。

使病人旋转到90°/秒之后以这个持续性的不变速进行旋转，此时无眼震。

在旋转突然停止之时，产生一个相反的方向的眼震，以此来检查内耳的前庭功能。

图15是加速度为2度/秒的顺时针和逆时针方向的旋转，以此判定内耳的前庭功能对称与否。

　　　　　　　　　　　　　　图15

图16是右侧突发性耳聋患者的眼震图。

在逆时针旋转的时候眼震很小。

顺时针旋转停止以后，会产生很大的眼震。

以此诊断这是右侧的一个听神经瘤，右侧的前庭功能减退。

　　　　　　　　　　　　　　　图16

（八）阻尼摆动试验

阻尼摆动试验就是让患者在转椅上，按照一定的规律呢进行摆动。

交替处出现有规律眼震。

图17为正常人的摆动眼震。

向右摆动出现右相眼震，向左摆动出现左相眼震。

然后根据两侧的对称情况判断前庭功能。

　　　　　　　　　　　　　图17

图18是左侧梅尼埃病患者的眼震图。

向右侧摆动的时候，眼震正常；向左摆动的时候，眼震很小。

两侧的前庭功能不对称，为左侧的梅尼埃病，前庭功能低下。

　　　　　　　　　　　　图18

（九）位置试验

位置试验，就是分别记录平卧位，右侧卧位，左侧卧位，悬头位，头抬高30度的灌水位的眼震情况。

正常人是没有眼震的。

但在特定的位置是，如悬头位，可能会出现比较明显的方向固定型的眼震，如图19所示。

　　　　　　　　　　　　　图19

图20、图21分别为镫骨手术后和第三脑室肿瘤的位置眼震图，发现和正常人的眼震图有着明显的差异。

　　　　　　　图20　　　　　　　　　　　　　　　　　　图21

（十）变位试验

变位试验，即Dix-Hallpike试验，在其他章节讲过。

用Hallpike试验来诱发眼震，最有意义的是诊断良性阵发性位置性眩晕，也就是BPPV。

由坐位突然给患者一个悬头右侧头位，这是右侧后半规管的BPPV试验。

或者由坐位突然变为左侧悬头侧头位，这是左侧后半规管的BPPV试验。

举个例子，若出现垂直方向向上，水平方向向下的眼震，就可以判断是左侧的后半规管的BPPV，即良性位置性阵发性眩晕，耳石脱落，然后再给予治疗即可。

（十一）温度试验

温度试验一般是将头抬高30度，向耳朵里边进行灌水，或是灌气。

灌水比较确切，用30度和44度的水，跟人体相差7度。

如此灌水之后，就会产生眼震。

图22为正常人四次灌水显示的眼震图。

具体方法是，首先用相对人体为热水的44度的水分别向左右耳进行灌注；然后用相对人体为冷水的30度的水分别向左右耳进行灌注，得到的就是正常的眼震图。

图22

图23、图24分别为前庭神经炎和脑梗塞患者的异常眼震图。

　　　　　　　图23　　　　　　　　　　　　　　　　　图24

（十二）固视试验

固视实验，就是在眼震的高潮期过后，让受试者睁眼注视一个目标，正常情况下眼震会下降60%以上；如果眼震不下降，反而增强，则说明受试者有中枢性病变。

综上所述各类试验,最后还需进行综合性的诊断。

即通过多种实验的综合结果对疾病作出最后的诊断。

例如，以下四图为右侧的听神经瘤的患者。

凝视试验出现Brun's眼震（如图25.1）；扫视试验，出现眼震图过冲；跟踪试验，出现III型曲线（如图25.2）；视动性试验，一侧眼震幅度减弱（如图25.3）；温度试验，一侧没有眼震，右耳的前庭功能低下，右耳眼震幅度减弱（如图25.4）。

综合以上这些眼震图的结果，便可断定这是一个右侧的听神经瘤患者。

　　　　　　　图25.1　　　　　　　　　　　　　　　图25.2

　　　　　　　图25.3　　　　　　　　　　　　　　　　　图25.4

下面哪一个试验不属于网膜-眼反射试验（）

窗体顶端

A.温度实验

B.凝视实验

C.自发性试验

D.视动性实验

窗体底端

A.温度实验

B.凝视实验

C.自发性试验

D.视动性实验

正确答案：

A

解析：

眼震图分成两大部分。

一部分是测中枢的，为网膜-眼反射，测试眼球运动，与耳朵没关系。

这部分包含自发性试验、凝视试验、扫视试验、平稳跟踪试验和视动性试验。

另外一部分是测周围的，也就是测前庭的，叫前庭-眼反射。

这部分试验包括位置变位试验、旋转试验、阻尼摆动试验、温度试验，还有固视试验。

五、眼震图临床应用价值和前景

尽管眼震图是一个比较复杂的检查，但是它对内耳的前庭病变和中枢性病变，都有比较重要的诊断价值。

它可以判定内耳前庭功能是否正常；结合临床，也可对内耳的病变进行诊断。

尤其是视频眼震图的出现和国产化，给临床应用创造了良好的条件，在我国具有广泛的临床应用前景。

视频眼震在我国具有广泛的临床应用前景。

但是要注意的是，眼震图缺乏其精度，对中枢性病变而言它具有很强的敏感性，对多种病变均可出现异常的波形，其特异性较差。

寻找有价值的特异性指标，提高其对前庭和中枢性病变的鉴别诊断能力是今后研究的方向。

古今名言

敏而好学，不耻下问——孔子

业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随——韩愈

兴于《诗》，立于礼，成于乐——孔子

己所不欲，勿施于人——孔子

读书破万卷，下笔如有神——杜甫

读书有三到，谓心到，眼到，口到——朱熹

立身以立学为先，立学以读书为本——欧阳修

读万卷书，行万里路——刘彝

黑发不知勤学早，白首方悔读书迟——颜真卿

书卷多情似故人，晨昏忧乐每相亲——于谦

书犹药也，善读之可以医愚——刘向

莫等闲，白了少年头，空悲切——岳飞

发奋识遍天下字，立志读尽人间书——苏轼

鸟欲高飞先振翅，人求上进先读书——李苦禅

立志宜思真品格，读书须尽苦功夫——阮元

非淡泊无以明志，非宁静无以致远——诸葛亮

熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟——孙洙《唐诗三百首序》

书到用时方恨少，事非经过不知难——陆游

问渠那得清如许，为有源头活水来——朱熹

旧书不厌百回读，熟读精思子自知——苏轼

书痴者文必工，艺痴者技必良——蒲松龄

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