医疗质量安全管理与持续改进.docx

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医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进（医务股）一、医疗质量管理与组织（人员兼职不超过3项）

（一）医疗质量管理责任体系，院长作为每一责任人。

1.医疗质量管理委员会（医院）。

2.各科室医疗质量管理与安全管理小组。

（科主任为第一责任人）。

3.医疗事故鉴定委员会。

4.医疗纠纷应急处理小组。

5.专业技术评定委员会。

6.医学教育管理委员会。

7.医疗伦理委员会。

8.药事管理与治疗委员会。

9.病案管理委员会。

10.医院感染管理委员会。

11.麻醉药品、精神药品管理小组。

12.临床用血管理委员会。

13.计划生育技术管理小组。

14.医疗信息化领导小组。

15.医疗废物管理委员会。

16.医疗收费审计管理小组。

17.社区医疗卫生服务管理小组。

18.医疗设备管理委员会。

19.医用耗材管理委员会。

20.普通药品招标采购小组。

21.安全生产工作领导小组。

22.医德医风职业道德建设领导小组。

23.护理质量与安全管理委员会。

（二）医疗质量管理组织架构图和职责。

（三）医疗质量与医疗安全管理持续改进工作方案（明确全院各科室质量与安全指标）。

（四）2014年3个季度医院医疗质量与安全情况报告、改进措施（？

？

院领导绩效挂钩）（每季度质控会议）。

（五）院、科质量与安全管理组织的检查记录（院长查房记录、质量控制记录、工作手册、处罚记录）。

（六）医疗质控科设置专人2人（医院文件为准）。

（七）各科室医疗质量与安全总结报告汇总分析（存在问题、改进措施、跟踪要点，每季度1次）。

（八）医疗质量与安全工作会议记录，每季度1次，院长主持。

（九）各管理委员会每季度一份工作情况总结报告（存在问题、计划目标、改进措施、跟踪要点）（2014年度）。

（十）每月医疗质量与安全检查考核记录。

（十一）医疗质量评价指标。

（十二）医疗质量重点部分（急诊科、手术室、血液透析科、内窥镜科、科、新生儿科）管理标准与措施。

（十三）对以上重点科室检查记录、评估报告（各项监控指标

的经济？

？

报表）。

（十四）医疗质量管理制度。

1.医疗质量管理规章制度。

2.13项核心制度（每人1册）单独成册。

（十五）医院制订院内各科管理规范。

制订、审核、批准、发面、修订、作废的流程规定。

（十六）1.医院对全院医务人员医疗质量管理制度、核心制

度培训记录。

2.对制度督导检查与整改措施记录。

3.作监管数据表达改进成效。

（十七）临床技术操作规范与临床诊疗指南。

1.各科室备有临床技术操作规范与临床诊疗指南。

2.医院对以上考核记录（不合格人员再培训考核记录）。

3.2个职能部门对以上工作记录、整理记录、督查报告。

4.对指南与规范进行修订、完善。

（十八）三基培训与考核（基本理论、基本知识、基本技能）

1.各专业“三基”考核培训制度、培训计划、培训覆盖率

>95%合格率》95%

2.抽查医、护、影像、检验、药剂各专科人员，初、中级

25%人员，高级10%人员，人机对话方式“三基“理论考试。

（十九）

1.

2.

患者安全制度。

医疗风险管理制度。

1）医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控。

2）处理医疗质量与安全事件的制度、流程、预案。

3）建立以上处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患制度、工作流程。

4）医院发布医疗风险事件预警通告（不定期）。

（提供1例医疗风险预警案例，评价预警通告有效性）。

5）对医疗风险防范有检查、反馈、改进措施。

6）建立跨部门医疗风险防范协调与讨论机制、信息化监控与预警系统。

患者安全指标。

1）制订“患者安全目标”工作方案、考核方法、人员职责。

2）医院对以上工作培训、考核记录，知晓率达90%以上。

3）职能部门定期检查、分析、反馈改进措施。

4）查看职能部门工作日志，每周工作小结与患者安全目标落实情况分析、每月集中反馈与改进情况点评会记录。

5）查看医院医疗安全事例记录本（统计医疗安全事例发生率）。

3.防范医疗风险，确保患者安全知识教育与培训。

1）全员防范医疗风险教育培训记录、典型案例分析，培训率》95%（抽查培训试卷，及格率》85%。

2）培训效果进行追踪，有持续改进。

4.医院领导、职能部门、各临床医技科室参与质量管理及改进工作。

1）院长、分管院长每年1次省级以上全局质量管理培训班（看资料）。

2）职能部门主要负责人每年参加临床全面质量管理培训班（看资料）。

3）勉谈1名院领导，2名职能部门负责人人，对医疗安全管理的常用技术工具、（？

？

）（？

？

）、、（？

？

）的了解情况。

4）提供2起案例，证明职能部门将管理员工具运用于日常质量管理活动取得的效果，采取相应措施后类似问题无重复出现。

5.定期进行全员医疗质量与安全教育。

1）查看医院医疗质量与安全目标责任书和培训计划。

2）全员医疗质量与安全教育培训工作总结（半年1次）。

3）提供案例，员工经过质量与安全培训，医疗质量持续得到改进。

6.建立医疗质量安全控制、安全管理信息数据库。

1）医疗质量控制、安全管理信息建立情况报告。

2）从信息系统中调取医院年度质量统计报表（与评审指标中指标相符）。

3）信息部门人员、职责的文件。

4）季度分析报告。

5）合理使用抗生素、合理用血、手术分级管理、介入操作等方面有关数据。

6）提供案例证明，职能部门运用数据库提供的资料，开展质量管理活动。

（二十）临床路径及单病种质量管理与持续改进。

1.医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评介小组及其相关职责（医院文件）。

2.统计临床路径单病种管理工作制度、考核方法，并与个人绩效挂钩。

3.医院制订临床路径开发与实施规划。

4.所实施的病种数、入住率、变异率、出径率达到卫生部门

规定指标，符合率达100%。

5.核查实施临床路径及单病种质量管理相关记录。

6.抽查临床科室、护理部、检验科、药剂科制订的临床路径

与单病种质量管理工作，评价其职责、分工、协调机制。

（二十一）病案管理与持续改进。

1.病例书写基本规范。

1）有《病历书写基本规范》实施文件。

2）临床“三基”训练内容包括病历书写。

（查资料覆盖率》95%

3）医院制订病案培训计划内容包括病历书写。

（查资料

覆盖率》95%

4）医院制订病历书写培训计划。

5）每位医师拥有《病历书写基本规范》一书。

6）抽查门诊病历、住院病历，合格率》95%

2.科学的病案库管理体系（病案室）。

3.电子病历部分，符合《电子病历基本规范（试行）》。

1）电子病例系统建设方案与计划。

2）相关会议记录、分析报告。

3）电子病历符合《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》。

4）核查电子病历系统中病案质量控制、信息统计等方面功能。

5）医院有关《电子病历》管理规定（办法），对“模版病历记录”有明确处罚规定。

6）职能部门有检查记录、处罚通知。

7）职能部门对电子病历检查记录中，有整改措施及落实情况。

（二十二）手术治疗管理与持续改进。

1.医院制订手术患者医疗质量管理办法（包括手术治疗计划、术前诊断、拟施手术名称、可能出现的问题、处理办法）。

2.职能部门对手术科室定期检查记录，发现问题、整改建议及效果。

3.医院制订“非计划再次手术”制度、规定与流程。

4.非计划手术质量评价指标、考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法。

5.主管部门对“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改建议，并抽查其整改情况，整改有率达100%（每半

年一次分析报告）。

（二十三）病理管理与持续改进（病理科）。

（二十四）重症医学科管理与持续改进（科）。

（二十五）输血管理与持续改进（输血科）。

（二十六）中医管理与持续改进（中医科）。

（二十七）患者安全。

1.查对制度部分。

1）制订查对制度、方法、核对程序。

2）相关制度落实情况、考核办法。

3）职能部门检查记录、整改追踪、评价报告。

4）抽查医务人员在执业过程中，如抽血、给药、输血、诊疗操作等使用识别患者身份的方法，符合率达100%。

5）查对制度医疗差错用数据统计发生率逐年下降。

2.手术安全查对制度（执行率达100%）。

1）制订手术安全、手术风险评估制度与流程。

2）实施手术“三步安全核查”。

3）手术院感风险评估表（手术结束后填写）。

4）职能部门督导、检查、总结会、反馈，有改进措施。

3.临床“危急值”报告制度。

1）建立“危急值”评价制度。

2）查看临床、医技科室“危急值”报告记录本、追踪、处理病程记录。

3）临床科室对“危急值”项目及内容病例讨论记录本。

4）抽查出院病历，查看“危急值”与报告记录相符率达

100%。

5）医务人员知晓率达100%。

6）信息系统自动识别功能，提示“危急值”，并有语言或文字提示。

7）提供案例证明网络系统具备自动监控功能，保障“危急值”能在规定时间内报告、处理。

4.处理医疗安全（不良）事件。

1）医疗安全（不良）事件报告制度与流程，明确职能各部门职责（文件）。

2）医务人员开展相关内容教育与培训资料。

3）医疗安全（不良）事件记录本（年报告》20例/100床

位）。

？

？

4）职能部门对医疗安全（不良）事件分析报告、处理意见、落实情况（有全？

记录）。

5）医院研究相关工作会议记录与院领导相关批示材料。

6）医务室人员对医疗安全（不良）事件知晓率达100%。

7）建立网络医疗安全（不良）事件直报系统数据库。

8）医疗安全（不良）事件报告激励机制（含物质奖励），建立一览表。

9）严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，医院网络直报系统能与卫生部网络系统对接。