医疗质量安全管理与持续改进.docx

1、医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进（医务股 ） 一、医疗质量管理与组织（人员兼职不超过 3 项） （ 一 ） 医疗质量管理责任体系，院长作为每一责任人。1. 医疗质量管理委员会（医院）。2. 各科室医疗质量管理与安全管理小组。 （科主任为第一责 任人）。3. 医疗事故鉴定委员会。4. 医疗纠纷应急处理小组。5. 专业技术评定委员会。6. 医学教育管理委员会。7. 医疗伦理委员会。8. 药事管理与治疗委员会。9. 病案管理委员会。10. 医院感染管理委员会。11. 麻醉药品、精神药品管理小组。12. 临床用血管理委员会。13. 计划生育技术管理小组。14. 医疗信息化领导小组。

2、15. 医疗废物管理委员会。16. 医疗收费审计管理小组。17. 社区医疗卫生服务管理小组。18. 医疗设备管理委员会。19. 医用耗材管理委员会。20. 普通药品招标采购小组。21. 安全生产工作领导小组。22. 医德医风职业道德建设领导小组。23. 护理质量与安全管理委员会。（ 二） 医疗质量管理组织架构图和职责。（ 三） 医疗质量与医疗安全管理持续改进工作方案（明确全院各 科室质量与安全指标）。（四） 2014年 3 个季度医院医疗质量与安全情况报告、 改进措施 （？院领导绩效挂钩）（每季度质控会议）。（ 五） 院、科质量与安全管理组织的检查记录（院长查房记录、 质量控制记录、工作手册

3、、处罚记录）。（六） 医疗质控科设置专人 2 人（医院文件为准）。（ 七） 各科室医疗质量与安全总结报告汇总分析（存在问题、改 进措施、跟踪要点，每季度 1 次）。（ 八 ） 医疗质量与安全工作会议记录，每季度 1 次，院长主持。（ 九） 各管理委员会每季度一份工作情况总结报告（存在问题、 计划目标、改进措施、跟踪要点）（ 2014 年度）。（ 十 ） 每月医疗质量与安全检查考核记录。（ 十一 ） 医疗质量评价指标。（ 十二 ） 医疗质量重点部分（急诊科、手术室、血液透析科、 内窥镜科、科、新生儿科）管理标准与措施。（十三） 对以上重点科室检查记录、评估报告（各项监控指标的经济？报表）。（十四

4、） 医疗质量管理制度。1. 医疗质量管理规章制度。2. 13项核心制度（每人1册） 单独成册。（十五） 医院制订院内各科管理规范。制订、审核、批准、发 面、修订、作废的流程规定。（十六） 1. 医院对全院医务人员医疗质量管理制度、核心制度培训记录。2. 对制度督导检查与整改措施记录。3. 作监管数据表达改进成效。（十七） 临床技术操作规范与临床诊疗指南。1. 各科室备有临床技术操作规范与临床诊疗指南。2. 医院对以上考核记录（不合格人员再培训考核记录）。3. 2个职能部门对以上工作记录、整理记录、督查报告。4. 对指南与规范进行修订、完善。（十八） 三基培训与考核 （基本理论、基本知识、基本技

5、能）1. 各专业“三基”考核培训制度、培训计划、培训覆盖率 95% 合格率95%2. 抽查医、护、影像、检验、药剂各专科人员，初、中级25%人员，高级10%人员，人机对话方式“三基“理论考 试。（十九）1.2.患者安全制度。医疗风险管理制度。1) 医疗风险管理方案， 包括医疗风险识别、 评估、分析、 处理和监控。2) 处理医疗质量与安全事件的制度、流程、预案。3) 建立以上处罚为原则的主动报告医疗安全(不良)事 件与隐患制度、工作流程。4) 医院发布医疗风险事件预警通告(不定期)。 (提供 1 例医疗风险预警案例，评价预警通告有效性)。5) 对医疗风险防范有检查、反馈、改进措施。6) 建立跨部

6、门医疗风险防范协调与讨论机制 、信息化监 控与预警系统。患者安全指标。1) 制订“患者安全目标”工作方案、考核方法、人员职 责。2) 医院对以上工作培训、考核记录，知晓率达 90%以上。3) 职能部门定期检查、分析、反馈改进措施。4) 查看职能部门工作日志，每周工作小结与患者安全目 标落实情况分析、每月集中反馈与改进情况点评会记 录。5) 查看医院医疗安全事例记录本(统计医疗安全事例发 生率)。3. 防范医疗风险，确保患者安全知识教育与培训。1） 全员防范医疗风险教育培训记录、典型案例分析，培 训率95% （抽查培训试卷，及格率85%。2） 培训效果进行追踪，有持续改进。4. 医院领导、 职能

7、部门、 各临床医技科室参与质量管理及改 进工作。1） 院长、分管院长每年 1 次省级以上全局质量管理培训 班（看资料）。2） 职能部门主要负责人每年参加临床全面质量管理培训 班（看资料）。3） 勉谈 1 名院领导， 2 名职能部门负责人人， 对医疗安全 管理的常用技术工具、 （？） （？）、 （？） 的了解情况。4） 提供 2 起案例，证明职能部门将管理员工具运用于日 常质量管理活动取得的效果，采取相应措施后类似问 题无重复出现。5. 定期进行全员医疗质量与安全教育。1） 查看医院医疗质量与安全目标责任书和培训计划。2） 全员医疗质量与安全教育培训工作总结 （半年 1 次）。3） 提供案例，员

8、工经过质量与安全培训，医疗质量持续 得到改进。6. 建立医疗质量安全控制、安全管理信息数据库。1） 医疗质量控制、安全管理信息建立情况报告。2） 从信息系统中调取医院年度质量统计报表（与评审指 标中指标相符）。3） 信息部门人员、职责的文件。4） 季度分析报告。5） 合理使用抗生素、合理用血、手术分级管理、介入操 作等方面有关数据。6） 提供案例证明，职能部门运用数据库提供的资料，开 展质量管理活动。（ 二十 ） 临床路径及单病种质量管理与持续改进。1. 医院成立临床路径管理委员会、 临床路径指导评介小组及 其相关职责（医院文件）。2. 统计临床路径单病种管理工作制度、 考核方法， 并与个人

9、绩效挂钩。3. 医院制订临床路径开发与实施规划。4. 所实施的病种数、入住率、变异率、出径率达到卫生部门规定指标，符合率达 100%。5. 核查实施临床路径及单病种质量管理相关记录。6. 抽查临床科室、护理部、检验科、药剂科制订的临床路径与单病种质量管理工作，评价其职责、分工、协调机制。（ 二十一 ） 病案管理与持续改进。1. 病例书写基本规范。1） 有病历书写基本规范实施文件。2） 临床“三基”训练内容包括病历书写。（查资料覆盖 率95%3） 医院制订病案培训计划内容包括病历书写。（查资料覆盖率95%4） 医院制订病历书写培训计划。5） 每位医师拥有病历书写基本规范一书。6） 抽查门诊病历、

10、住院病历，合格率95%2. 科学的病案库管理体系（病案室）。3. 电子病历部分，符合电子病历基本规范（试行）。1） 电子病例系统建设方案与计划。2） 相关会议记录、分析报告。3） 电子病历符合病历书写基本规范与电子病历基 本规范（试行）。4） 核查电子病历系统中病案质量控制、信息统计等方面 功能。5） 医院有关电子病历管理规定（办法），对“模版 病历记录”有明确处罚规定。6） 职能部门有检查记录、处罚通知。7） 职能部门对电子病历检查记录中，有整改措施及落实 情况。（ 二十二 ） 手术治疗管理与持续改进。1. 医院制订手术患者医疗质量管理办法 （包括手术治疗计划、 术前诊断、 拟施手术名称、

11、可能出现的问题、 处理办法） 。2. 职能部门对手术科室定期检查记录， 发现问题、 整改建议 及效果。3. 医院制订“非计划再次手术”制度、规定与流程。4. 非计划手术质量评价指标、 考核方案、 手术医师资格认定 与手术授权管理办法。5. 主管部门对“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、 整改建议，并抽查其整改情况，整改有率达 100%（每半年一次分析报告）。（ 二十三 ） 病理管理与持续改进（病理科）。（二十四 ） 重症医学科管理与持续改进（科）。（ 二十五 ） 输血管理与持续改进（输血科）。（二十六 ） 中医管理与持续改进（中医科）。（ 二十七 ） 患者安全。1. 查对制度部分。1） 制

12、订查对制度、方法、核对程序。2） 相关制度落实情况、考核办法。3） 职能部门检查记录、整改追踪 、评价报告。4） 抽查医务人员在执业过程中，如抽血、给药、输血 、 诊疗操作等使用识别患者身份的方法， 符合率达 100%。5） 查对制度医疗差错用数据统计发生率逐年下降。2. 手术安全查对制度（执行率达 100%）。1） 制订手术安全、手术风险评估制度与流程。2） 实施手术“三步安全核查”。3） 手术院感风险评估表（手术结束后填写）。4） 职能部门督导、检查、总结会、反馈，有改进措施。3. 临床“危急值”报告制度。1） 建立“危急值”评价制度。2） 查看临床、医技科室“危急值”报告记录本、追踪 、

13、 处理病程记录。3） 临床科室对“危急值”项目及内容病例讨论记录本。4） 抽查出院病历，查看“危急值”与报告记录相符率达100%。5） 医务人员知晓率达 100%。6） 信息系统自动识别功能，提示“危急值”，并有语言 或文字提示。7） 提供案例证明网络系统具备自动监控功能，保障“危 急值”能在规定时间内报告、处理。4. 处理医疗安全（不良）事件。1） 医疗安全（不良）事件报告制度与流程，明确职能各 部门职责（文件）。2） 医务人员开展相关内容教育与培训资料。3）医疗安全（不良）事件记录本（年报告20例/100床位）。？4） 职能部门对医疗安全（不良）事件分析报告、处理意 见、落实情况（有全？记录）。5） 医院研究相关工作会议记录与院领导相关批示材料。6） 医务室人员对医疗安全（不良）事件知晓率达 100%。7） 建立网络医疗安全（不良）事件直报系统数据库。8） 医疗安全 （不良）事件报告激励机制 （含物质奖励） ， 建立一览表。9） 严格执行卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 ， 医院网络直报系统能与卫生部网络系统对接。