上消化道出血临床表现及护理.docx

上消化道出血临床表现及护理.docx

《上消化道出血临床表现及护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上消化道出血临床表现及护理.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

上消化道出血临床表现及护理

题目：

上消化道出血临床表现及护理

讲课人：

王紫怡

科室：

综合VIP病房

授课对象：

N0-N3

基本教材：

内科护理学

授课学时：

1学时

授课时间：

2020.4.2416:

00-16:

45

上消化道出血临床表现及护理

定义

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

病因

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。

上消化道大量出血的病因可归纳如下：

1.上胃肠道疾病

（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。

（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。

（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2.门静脉高压

（1）各种肝硬化失代偿期。

（2）门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

（3）肝静脉阻塞综合征。

3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

（1）胆道出血胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾病

（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。

（4）结节性多动脉炎系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。

临床表现

1.呕血、黑便

此表现为特征性表现，每日出血量5-10ml,粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50-100ml可出现黑便。

胃内积血量200-300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。

如出血后血液在胃内淄留，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色，如出血量多，速度快则常呕新鲜血液。

黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经腔内硫化物作用形成硫化铁所致。

2．失血性周围循环衰竭

消化道失血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭。

临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或昏厥、皮肤灰白、湿冷，进一步四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，需要积极抢救治疗。

3．贫血

慢性严重消化道出血患者可出现贫血相关临床表现，如疲乏困倦，轻度无力、活动后气促，酬季，头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白。

4.氮质血症

可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症，肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。

5．发热

大量出血，多数病人在24小时内常出血低热，持续数日至一星期，发热原因可能是由于血流量减少、贫血、周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。

1.检查

1.化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。

2.特殊检查方法

（1）内镜检查胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。

做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：

①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。

②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

（2）选择性动脉造影在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。

（3）X线钡剂造影因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。

但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。

一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。

动脉造影及内镜的检查。

（4）放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。

其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。

诊断

1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。

2.呕血和（或）黑便。

3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。

4.发热。

5.氮质血症。

6.急诊内镜及影像学检查有助诊断。

治疗要点

（一）迅速补充血容量，纠正休克——放在一切治疗措施之首。

立即配血，快速输液，必要时紧急输血。

（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快

（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）

（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。

上消化道出血患者输血指征

血红蛋白<70g/L,

收缩压<90mmHg，如收缩压<50mmHg,需加压输血，待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90－150ml/h

脉搏>120次/分

大量呕血或便血

大量输血后：

补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）

（二）止血措施

1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施

（1）药物治疗

（2）内镜治疗

（3）手术治疗

（4）介入治疗

三、补充血容量

1、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压

2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。

3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。

最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。

4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；

5、补液量根据失血量决定

6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量

治疗

一、一般治疗

1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅

2、监测血压、脉搏

3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等

二、病情观察

1、呕血与黑粪情况

2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况

3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量

4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮

5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护

止血药物

一、常规止血药

1、去甲肾上腺素：

血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水250ml中，口服、胃管或内镜下注入。

3、凝血酶：

使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。

4、止血敏：

降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；

5、止血芳酸：

抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；

6、维生素K1：

为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质

pH对止血过程的影响

止血过程为高度pH敏感性反应

酸性环境不利止血

pH7.0止血反应正常

pH6.8以下止血反应异常

pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长

pH5.4以下血小板不能聚集及凝血

pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解

二、抑酸药

1、H2受体拮抗剂

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）

2、质子泵抑制剂（PPI）

奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑

三、降门脉压药

1、血管收缩药-垂体后叶素、血管加压素

2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定

3、生长抑素-生长抑素、奥曲肽

4、心得安（心率减慢25％）

器械治疗

三腔二囊管

TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）

内镜下治疗

经内镜药物喷洒

电凝微波激光止血

内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入

三腔二囊管的应用

三腔气囊管压迫止血期的护理

1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整；

2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊；

3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体；

4）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起；吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜进入食道下端，挤压心脏，应适当调整；

5）一般三腔管放置24小时后，食道气囊应放气15~30分钟同时放松牵引，以暂解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死；

6）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管后再注入，以免误入气囊，发生意外；

介入治疗

经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）

是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。

经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如

同外科分流术。

除了能有效地降低门

静脉压外，还有创伤小，分流量个体

化等优点，适用于准备肝移植的患者。

常用护理诊断

体液不足与上消化道大量出血有关

活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关

有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关

恐惧与突然大量出血有关

知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识

【护理措施】

1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。

开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。

4、止血措施：

（1）按医嘱给止血药物

（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。

用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：

用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。

用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。

待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。

浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

7、严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。

如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。

因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。

（5）门脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

目标

病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。

获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。

呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。

健康指导

应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因（药物刺激：

急性胃粘膜受损、原因不明性上腹隐痛与厌食）预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。

注意饮食卫生和饮食规律（饮食不当、酗酒）；

生活起居要有规律（疲惫、精神紧张、压力）；

病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。