中医病历模板.docx

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中医病历模板

姓名：

XXX病区：

内科

性别：

X出生地：

重庆XXX

年龄：

XX岁住址：

XXX镇XX村XX组

民族：

土家族入院日期：

2012年06月07日08时52分

婚姻：

已婚记录日期：

2012年06月07日08时52分

职业：

农民病史陈述者：

患者本人

发病节气：

霜降之后第一天可靠程度：

可靠

主诉：

右侧腰腿痛、活动不利3天。

现病史：

入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。

院外治疗（用药不详）无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋（泌尿系感染）”收入住院。

入院症见：

右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。

（仍需治疗的合并疾病情况）:

.

既往史：

平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

余系统回顾无特殊异常。

个人史：

出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。

4-6

月经及婚育史：

15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚，

30

妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。

家族史：

父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。

体格检查

T：

36.8℃P．55次／分R：

21次／分BP：

123／70㎜Hg体重:

KG

神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。

舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。

全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。

头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。

专科试验。

辅助检查

XX医院年月日血常规：

WBC9.5*109/L，L7．1％，N74．9％，HGB130g/L，RBC3.68*10/12，PLT

124*109/L。

心电图：

窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。

腹部B超：

右肾囊肿。

肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。

腰椎片示：

腰l至5椎退行性变。

初步诊断：

最后诊断中医诊断：

腰痛

气滞血淤

西医诊断：

1．腰椎间盘突出症。

2．腰椎骨质增生。

3．心肌缺血。

4．窦性心动过缓。

5．右肾囊肿。

2012年05月26日00点03分首次病程记录"

孙军，男，38岁。

因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送门诊入院。

病例特点如下：

1、孙军，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。

起病急，病程长。

2、现病史：

入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。

院外治疗（用药不详）无好转，遂住入我院。

入院症见：

右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清，食少，失眠，二便正常。

3、体格检查：

P：

55次／分，神萎，自动体位，缓步入病房，全身皮肤粘膜无黄染。

全身浅表淋巴绔未扪及。

舌象：

舌质隐青，脉象：

脉弦涩。

头颅无畸形。

颈软，气管居中。

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿哕音a心率次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，未闻及金属音。

腰3至5椎旁中度叩击痛。

右侧直腿抬高试验阳性。

4、辅助检查：

血常规：

WBC9.5*109/L/L7.1％，N74．9%，HGB130g/L，RBC3.68

*1012／L，PLT124*IO9/L。

心电图；窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。

腹部B超：

右肾囊肿。

肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。

腰椎片示：

腰l至5椎退行性变。

中医诊断：

腰痛

气滞血淤

中医辩病辩证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属“气滞血淤”。

摔倒致腰府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利。

舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。

中医鉴别诊断：

肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，与本病不同。

西医诊断：

1．腰椎阃盘突出症。

2．腰椎骨质增生。

3．心肌缺血。

4．窦性心动过缓。

5．右肾囊肿。

西医诊断依据：

1、病史；老年女性，发病急，病程短，摔倒而发病。

2、症状：

右侧腰腿痛伴活动不利，右膝关节肿痛、活动不利。

3、体征：

腰3至5椎旁中度叩击痛，右侧直腿抬高试验阳性。

4、辅助检查：

血常规：

WBC9.5*109/L/L7.1％，N74．9%心电图：

窦性心动过缓；

ST—T异常：

怀疑左心室肥大。

腹部B超：

右肾囊肿。

腰椎片示：

腰l至5椎退行性变。

西医鉴别诊断：

坐骨神经炎，沿坐骨神经分布区域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎cT可助鉴别。

诊疗计划：

1．内科II级护理。

2．完善相关辅助检查。

3．中医中药：

（治则治法:

治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。

方药:

运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。

）

①益气固脱：

参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄l0g黄连l0g黄芩l0g地榆炭10g

茜草根l0g槐角l0g三七末3g冲服蒲公英30g

乌贼骨l0g紫珠草l0g甘草5g

3剂每日1剂．水煎二次共300ML，分早晚温服。

③中药成药：

云南白药0.5g/次，3次/日。

4．西医治疗：

①止血：

氨基己酸注射液静滴，立止血注射液静脉注射

②制酸：

奥美拉唑注射液、西米替丁注射液静脉注射

③补充血容量：

予以林格液、能量合剂等支持疗法。

④对症处理。

5．辨证调护:

（指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。

）

起居有常，规律的生活及饮食习惯；少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。

慎用水杨酸、激素等其药物。

保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。

调畅情志，忌恼怒动气。

以上诊疗方案在谭远春副院长指导下进行。

记录人签名：

文福

记录人手签：

2012年05月26日00点03分何家桐主治医师查房

患者入院第二天，症见：

右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。

体查：

神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。

舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。

中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。

悬雍垂右偏，咽反射正常。

右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征（+）．右Babinski征（+）。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

（1）患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。

此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。

符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。

舌、脉、症合参，本病中医辨证为：

肝肾阴虚．风痰阻络。

（2）西医诊断考虑：

①脑出血（左）（恢复期）；②高血压病3级极高危组。

诊断依据如下：

①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。

继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：

口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：

左侧基底节区脑出血。

（3）本病临床上主要与脑梗死相鉴别。

病史结合影像学检查不难作出判断。

4）本病已属中风稳定期。

病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。

针灸康复治疗尤其重要。

针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。

西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。

（5）加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。

查房人签名：

记录人签名：

文福

记录人手签：

2012年05月28日10点14分

患者述上腹中部轻微疼痛，呕吐、腹泻未作，乏力消失，无其它特殊不适，一般情况可，生命体征正常，心尖搏动无明显增强、减弱，向左下移位，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界增大燕向左下移位，心率75次/分，律齐，心尖区第一心音减弱，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性，上腹中部压痛消失，双下肢轻度凹陷性水肿减轻，余阴性；同前治疗，观察病情。

记录人签名：

文福

记录人手签：

2012年05月28日10点14分

患者精神一般，双下肢水肿已消失，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。

尿常规：

PRO1+，余正常。

血生化：

TP58.1g／L，ALB34.4g／L，余正常，患者于今日要求出院，故而好转出院，出院医嘱：

1．慎起居，避风寒，畅情志。

2．低盐低脂优质蛋白饮食。

3．出院后泌尿专科定期复诊。

4门诊随访。

记