中医病历模板.docx

1、中医病历模板姓名： XXX 病区： 内科性别： X 出生地： 重庆XXX年龄： XX岁 住址： XXX镇XX村XX组民族： 土家族 入院日期： 2012年06月07日08时52分婚姻： 已婚 记录日期： 2012年06月07日08时52分职业： 农民 病史陈述者： 患者本人发病节气： 霜降之后第一天 可靠程度： 可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食

2、少，失眠，二便正常，体重无明显变化。 （仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史： 平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊异常。个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。 4-6月经及婚育史：15-2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚， 30 妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。 体

3、 格 检 查 T：36.8 P 55次分 R： 21次分 BP： 12370Hg 体重: KG 神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无

4、压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包

5、摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四

6、肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。专科试验。辅助检查 XX医院 年月日 血常规：WBC 9.5*109/L，L 71，N 749，HGB 130 g/L，RBC 3.68*10/12，PLT124*109/L。 心电图：窦性心动过缓；STT异常；怀疑左心室肥大。 腹部B超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。 腰椎片示：腰l至5椎退行性变。 初 步 诊 断： 最后诊断 中医诊断：腰痛 气滞血淤 西医诊断：1腰椎间盘突出症。

7、2腰椎骨质增生。 3心肌缺血。 4窦性心动过缓。 5右肾囊肿。2012年05月26日00点03分 首次病程记录 孙军，男，38岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送门诊入院。病例特点如下： 1、孙军，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。起病急，病程长。 2、现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂住入我院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清，食少，失眠，二便正常。 3、体格检查：P：55次分，神萎，自动体位，缓步入病房，全身皮肤粘膜

8、无黄染。全身浅表淋巴绔未扪及。舌象：舌质隐青，脉象：脉弦涩。头颅无畸形。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿哕音a心率 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次分，未闻及金属音。腰3至5椎旁中度叩击痛。右侧直腿抬高试验阳性。 4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1，N 749%，HGB 130 g/L，RBC 3. 68*1012L，PLT 124*IO9/L。心电图；窦性心动过缓；STT异常；怀疑左心室肥大。腹部B超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异

9、常。腰椎片示：腰l至5椎退行性变。 中医诊断：腰痛 气滞血淤 中医辩病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属“气滞血淤”。摔倒致腰府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利。舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。 中医鉴别诊断：肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，与本病不同。 西医诊断：1腰椎阃盘突出症。 2腰椎骨质增生。 3心肌缺血。 4窦性心动过缓。 5右肾囊肿。 西医诊断依据： 1、病史；老年女性，发病急，病程短，摔倒而发病。 2、症状：右侧腰腿痛伴活动不利，右膝关节肿痛、活动不利。

10、 3、体征：腰3至5椎旁中度叩击痛，右侧直腿抬高试验阳性。 4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1，N 749%心电图：窦性心动过缓；STT异常：怀疑左心室肥大。腹部B超：右肾囊肿。腰椎片示：腰l至5椎退行性变。 西医鉴别诊断：坐骨神经炎，沿坐骨神经分布区域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎cT可助鉴别。 诊疗计划： 1内科II级护理。 2完善相关辅助检查。 3中医中药：( 治则治法: 治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。 方药: 运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。)益气

11、固脱：参附注射液、生脉注射液。中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减： 生大黄l0g 黄 连l0g 黄 芩l0g 地榆炭10g 茜草根l0g 槐 角l0g 三七末3g冲服 蒲公英30g乌贼骨l0g 紫珠草l0g 甘 草5g 3剂 每日1剂水煎二次共300ML，分早晚温服。中药成药：云南白药0.5g/次，3次/日。4西医治疗：止血：氨基己酸注射液静滴，立止血注射液静脉注射制酸：奥美拉唑注射液、西米替丁注射液 静脉注射补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。对症处理。 5辨证调护: ( 指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。)起居有常，规律的生活及饮食习惯；少食多餐，以清淡易

12、消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。慎用水杨酸、激素等其药物。保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。调畅情志，忌恼怒动气。以上诊疗方案在谭远春副院长指导下进行。 记录人签名：文福 记录人手签：2012年05月26日00点03分 何家桐主治医师查房 患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩

13、；右上肢肌力级，右下肢肌力级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)右Babinski征(+)。何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚风痰阻络。(2)西医诊断

14、考虑：脑出血(左)(恢复期)；高血压病3级 极高危组。诊断依据如下：既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可

15、采用本科协定处方中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。 查房人签名： 记录人签名：文福 记录人手签：2012年05月28日10点14分 患者述上腹中部轻微疼痛，呕吐、腹泻未作，乏力消失 ，无其它特殊不适，一般情况可，生命体征正常，心尖搏动无明显增强、减弱，向左下移位，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界增大燕向左下移位，心率75次/分，律齐，心尖区第一心音减弱，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性，上腹中部压痛消失，双下肢轻度凹陷性水肿减轻，余阴性；同前治疗，观察病情。 记录人签名：文福 记录人手签：2012年05月28日10点14分患者精神一般，双下肢水肿已消失，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。尿常规：PRO1+，余正常。血生化：TP 58.1gL，ALB 34.4gL，余正常，患者于今日要求出院，故而好转出院，出院医嘱：1慎起居，避风寒，畅情志。2低盐低脂优质蛋白饮食。3出院后泌尿专科定期复诊。 4 门诊随访。 记