护理肝素钠肝素钙等抗凝剂皮下注射护理规范.docx

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护理肝素钠肝素钙等抗凝剂皮下注射护理规范

肝素钠、肝素钙等抗凝剂皮下注射护理规范

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），抗凝治疗是VTE的防治基础。

在临床护理实践中，抗凝剂皮下注射易导致皮下部位出血，同时伴有局部部位疼痛，降低了患者用药依从性，影响了患者对护理工作的满意度和信任感。

1、常用皮下注射抗凝剂

临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等，见表1：

2、注射工具的选择

抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大。

除预灌式注射器外，选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。

对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。

预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（橡胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便。

3、知情同意

向患方介绍抗凝治疗，告知抗凝剂皮下注射适应症、禁忌症。

告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。

充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署《抗凝治疗知情同意书》。

4、操作流程和步骤

4.1注射部位

皮下注射部位主要为：

①   腹壁。

腹壁时国内外公认的皮下注射首选部位——腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；所含神经纤维较少，痛感相对较轻；注射面积大、药物吸收快、不受运动影响；易被患者接受，便于操作。

②   双侧大腿前外侧上1∕3。

此处皮下组织较厚，痛觉敏感度较低，远离大血管和神经，相对大腿其它部位较为安全。

③   双侧臀部外上侧。

④   上臂外侧中1/3。

不同注射部位药液吸收速度不同，依次为腹部＞上臂＞大腿＞臀部。

推荐意见1：

对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。

注射部位是，上起自左右肋缘下1cm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10cm，避开脐周2cm以内。

推荐意见2：

特殊人群注射部位选择，如对儿童患者，适宜选择臀部或大腿，对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48小时）患者选择腹壁注射时，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。

4.2注射体位

推荐意见3：

腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。

推荐意见4：

上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。

坐位注射时上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。

4.3注射部位轮换

轮换方法主要分为不用注射部位间轮换和同一部位区域内轮换。

不同部位轮换方法：

将腹壁分为4个区域，每侧上臂、大腿、臀部各为1个区域，每次注射一个区域，并按顺时针方向轮换注射区域。

同一部位内轮换方法：

表盘式轮换（以肚脐为中心按表盘式将腹部分为12个象限，周一至周日每日规律轮换注射部位）和十字分时分区（以肚脐为中点作十字线，将腹部分为4个象限，逐日交替选择左腹部或右腹部，再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部）。

推荐意见5：

非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位。

4.4注射前是否排气

推荐意见6：

推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。

4.5注射角度

推荐意见7：

左手拇指、示指相距5-6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。

4.6注射前是否抽回血

皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。

临床操作时，左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤。

推荐意见8：

注射前不抽回血。

4.7注射速度与拔针

 延长皮下注射持续时间可促进药物吸收，减少皮下出血和皮下硬结的发生，但注射速度过慢则增加护理工作量，同时也增加患者的疼痛和焦虑。

推荐意见9：

持续均速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。

4.8注射后是否按压

推荐意见10：

拔针后无需按压。

如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3-5min。

4.9注射后是否热敷、理疗

注射后瘀斑发生与药物注入肌肉层直接相关，为了避免其发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶，且在注射全程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，避免进入肌肉层。

同时为避免皮下出血或硬结，注射后禁忌热敷、理疗或用力再注射处按揉。

推荐意见11：

注射后注射处禁忌热敷、理疗。

5、抗凝剂皮下注射相关并发症及处理对策

5.1皮下出血

临床表现为：

瘀点（＜2mm）、紫癜（3-5mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。

处理对策：

①   记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。

②   临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。

硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放；多磺酸多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。

5.2疼痛

诸多原因如本身基础疾病、注射周围环境、注射部位、针头型号、针头/药液与皮肤间温度差、消毒液刺激、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等，均可引起疼痛或影响疼痛程度。

处理对策：

①   非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头

②   注射时避开毛囊根部

③   复合碘棉签消毒并完全待干后再注射

④   针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准

⑤   注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当

⑥   儿童患者应限制1-2名家长陪同，指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。

5.3渗（漏）液

渗（漏）液原因：

①   针尖漏液：

预灌式注射剂不排气较少会发生针尖滴液，排气易导致注射前针尖药液残留和滴漏；

②   皮肤渗液：

药液自穿刺处针眼溢出皮肤表面，与针尖刺入注射部位过浅、注射后针头停留时间过短、注射部位皮下组织疏松、局部按摩有关，其中针头停留时间过短是主要原因。

处理对策：

①预灌式注射剂注射前不排气，推注前确保空气完全再药液上方，药液推注完毕将0.1ml空气推入注射器乳头以排出残余药液，针头停留10s后快速拔出；

②拔针后如发现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1cm为宜。

5.4过敏反应

过敏源可为肝素类制剂或预灌式注射器中的橡胶组件。

局部过敏症状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感。

全身过敏症状较为罕见，低分子肝素的全身反应主要为HIT（肝素诱导性血小板减少症）。

处理对策：

①注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类药物过敏或HIT病史者禁用。

②注射后发生HIT患者，可选择非肝素抗凝类药物；

③皮疹瘙痒明显者，可局部外用糖皮质激素类药物；退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分，外贴应用可降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时，兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。

5.5弯针断针

处理对策：

①安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入。

②避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端针头游走、移位。

③断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平，断面可见，可用左手姆、食二指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层，可在X线定位下，局部切开取出。