护理肝素钠肝素钙等抗凝剂皮下注射护理规范.docx

1、护理肝素钠肝素钙等抗凝剂皮下注射护理规范肝素钠、肝素钙等抗凝剂皮下注射护理规范静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），抗凝治疗是VTE的防治基础。在临床护理实践中，抗凝剂皮下注射易导致皮下部位出血，同时伴有局部部位疼痛，降低了患者用药依从性，影响了患者对护理工作的满意度和信任感。1、常用皮下注射抗凝剂临床常用皮下注射抗凝剂剂型、名称、制剂性状和规格等，见表1：2、注射工具的选择抗凝剂注射针头越长，注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外，选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深

2、度，以降低肌内注射风险。预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（橡胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便。3、知情同意向患方介绍抗凝治疗，告知抗凝剂皮下注射适应症、禁忌症。告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署抗凝治疗知情同意书。4、操作流程和步骤4.1 注射部位皮下注射部位主要为：腹壁。腹壁时国内外公认的皮下注射首选部位腹部区域皮下组织层较厚，可降低药液外渗风险；所含神经纤维较少，痛感相对较轻；注射面积大、药物吸收快、不

3、受运动影响；易被患者接受，便于操作。双侧大腿前外侧上13。此处皮下组织较厚，痛觉敏感度较低，远离大血管和神经，相对大腿其它部位较为安全。双侧臀部外上侧。上臂外侧中1/3。不同注射部位药液吸收速度不同，依次为腹部上臂大腿臀部。推荐意见1：对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。注射部位是，上起自左右肋缘下1cm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10cm，避开脐周2cm以内。推荐意见2：特殊人群注射部位选择，如对儿童患者，适宜选择臀部或大腿，对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48小时）患者选择腹壁注射时，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮

4、下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。4.2 注射体位推荐意见3：腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。推荐意见4：上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90（置于椅背），患者肩部放松。4.3 注射部位轮换轮换方法主要分为不用注射部位间轮换和同一部位区域内轮换。不同部位轮换方法：将腹壁分为4个区域，每侧上臂、大腿、臀部各为1个区域，每次注射一个区域，并按顺时针方向轮换注射区域。同一部位内轮换方法：表盘式轮换（以肚脐为中心按表盘式将腹部分为12个象限，周一至周日每日规律轮换注射部位）和十字分时分区（以肚脐为中点作十字线，将腹部分为4个

5、象限，逐日交替选择左腹部或右腹部，再根据注射时间上午或下午选择上腹部或下腹部）。推荐意见5：非妊娠期成年患者需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位。4.4 注射前是否排气推荐意见6：推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。4.5 注射角度推荐意见7：左手拇指、示指相距5-6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。4.6 注射前是否抽回血皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时，左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤。推荐意

6、见8：注射前不抽回血。4.7 注射速度与拔针延长皮下注射持续时间可促进药物吸收，减少皮下出血和皮下硬结的发生，但注射速度过慢则增加护理工作量，同时也增加患者的疼痛和焦虑。推荐意见9：持续均速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。4.8 注射后是否按压推荐意见10：拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3-5min。4.9 注射后是否热敷、理疗注射后瘀斑发生与药物注入肌肉层直接相关，为了避免其发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶，且在注射全程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，避免进入肌肉层。同时为避免皮下出血或硬结，注射后禁忌热敷、理疗或用力再注

7、射处按揉。推荐意见11：注射后注射处禁忌热敷、理疗。5、抗凝剂皮下注射相关并发症及处理对策5.1 皮下出血临床表现为：瘀点（2mm）、紫癜（3-5mm）、瘀斑（5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。处理对策：记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放；多磺酸多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。5.2 疼痛诸多

8、原因如本身基础疾病、注射周围环境、注射部位、针头型号、针头/药液与皮肤间温度差、消毒液刺激、进针角度、进针时呼吸时相、注射剂量以及注射时间等，均可引起疼痛或影响疼痛程度。处理对策：非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头注射时避开毛囊根部复合碘棉签消毒并完全待干后再注射针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、稳、准注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当儿童患者应限制1-2名家长陪同，指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。5.3 渗（漏）液渗（漏）液原因：针尖漏液：预灌式注射剂不排气较少会发生针尖滴液，排气易导致注射前针尖药液残留和滴漏；

9、皮肤渗液：药液自穿刺处针眼溢出皮肤表面，与针尖刺入注射部位过浅、注射后针头停留时间过短、注射部位皮下组织疏松、局部按摩有关，其中针头停留时间过短是主要原因。处理对策：预灌式注射剂注射前不排气，推注前确保空气完全再药液上方，药液推注完毕将0.1ml空气推入注射器乳头以排出残余药液，针头停留10s后快速拔出；拔针后如发现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1cm为宜。5.4 过敏反应过敏源可为肝素类制剂或预灌式注射器中的橡胶组件。局部过敏症状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感。全身过敏症状较为罕见，低分子肝素的全身反应主要为HIT（肝素诱导性血小板减少症）。处理对策：注射前充分评估患者过敏史，存

10、在肝素类药物过敏或HIT病史者禁用。注射后发生HIT患者，可选择非肝素抗凝类药物；皮疹瘙痒明显者，可局部外用糖皮质激素类药物；退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分，外贴应用可降低局部皮温、减慢神经传导速率的同时，兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。5.5 弯针断针处理对策：安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入。避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染，甚至导致断端针头游走、移位。断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平，断面可见，可用左手姆、食二指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层，可在X线定位下，局部切开取出。