胆 道 疾 病 护 理.docx

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胆道疾病护理

胆道疾病护理

一．概述

（一）.概念

各种原因引起的肝内胆管，肝外胆管和胆囊的病变统称胆道疾病。

胆系常见的疾病有：

1.先天性疾病.如先天胆道闭锁和狭窄等.

2.胆道损伤

3.胆道感染和结石

4.胆道寄生虫---胆道蛔虫

5胆道肿瘤----如胆管癌

（二）.胆系解剖

1.胆管:

分肝内胆管和肝外胆管.肝外胆管:

分左肝管和右肝管;左右肝管汇合处至胆囊管为肝总管（长3—4cm直径0.5cm）;胆囊管至十二指肠乳头为胆总管（长7—8cm,平均直径0.6—0.8cm下端最大可开放0.9cm）;肝总管分为十二指肠上段.后段,胰头段,十二指肠壁内段;下端与胰管汇合处称乏特氏腹壶（Vater,s）;70--80%胆总管与胰管汇合共同开口于十二指肠乳头,其汇合处的括约肌称俄狄氏括约肌（Oddi,s）.

2.胆囊:

紧贴于肝右叶底部的胆囊窝内,约3x8cm大小,能容约50ml胆汁;胆囊管与胆总管相通,胆囊管长2—4cm直径0.2—0.4cm.

3.神经—内脏神经:

运动与分泌由迷走神经支配.交感神经兴奋作用则相反.

4.血供—胆管:

胃十二指肠动脉分支.胆囊动脉起至肝右动脉.静脉回流均入门静脉.

（三）.生理

1.胆管:

输送和调节胆汁分泌.肝每日分泌胆汁约500—1000ml.胆汁呈弱碱性PH值6—8.8平均7.4,水占97%固体成分占3%,固体成分中胆汁酸盐占50—70%卵磷脂占25—30%胆固醇占3—6%胆色素占3—5%.如该比例失调,胆固醇增高,胆汁酸盐减少,可形成胆固醇结石.胆汁入肠道,乳化脂肪,帮助吸收脂溶性维生素A.D.K.E.

2.胆囊:

有分泌.吸收.贮存.运动功能.

分泌—每日约分泌24ml粘液保护胆囊粘膜.

吸收---可吸收胆汁中的水份浓缩胆计4---17倍.

贮存---将浓缩胆汁贮存于胆囊内.

运动—当进食时胆囊收缩,将胆汁排入胆道,再进入肠道帮助消化

二.急性胆囊炎

<<护理评估>>

（一）.健康史（病因）

1.神经功能紊乱---导致胆汁淤滞引流不畅,继发细菌感染.

2.结石和胆囊颈管梗阻---结石损害胆囊粘膜以及引起梗阻继发细菌感染.结石性胆囊炎占80%非结石性胆囊炎占20%.

3.胆囊结石的成因:

主要原因是胆汁中胆固醇增高,胆汁酸盐\卵磷脂减少引起.胆固醇是脂溶性不溶于水,卵磷脂是一半亲水一半亲脂,胆汁酸盐是亲水（水溶性）,故l个分子的胆固醇需8个分子胆汁酸盐,3个分子卵磷脂结合才能溶解于胆汁中.胆汁中胆固醇过饱和就会沉淀析出结晶而形成结石.

（1）.胆固醇增高的原因:

①.入量过多–--长期进食过多高胆固醇饮食

②.合成增多---合成胆固醇的HMG--CoA还原酶活性增加.

③.胆固醇分解减少----分解胆固醇的7a羟化酶活性降低.

胆固醇→在7a羟化酶作用下→分解为胆汁酸盐→胆酸和鹅去氧胆酸→甘氨酸和甘氨酸钠

（2）.其它因素:

核心十基质十晶体→结石

①.核心----如脱落的上皮细胞,细菌,炎性渗出物,异物可成为结石核心.。

②.基质---粘液中的粘多糖粘蛋白。

③.晶体---析出的胆固醇结晶为主,另外还有少量碳酸钙.棕榈酸钙（卵磷脂水解而来）。

（二）.病理

1.单纯性胆囊炎:

胆囊充血水肿,胆囊壁内有白细胞浸润,但无脓腔.

2.化脓性胆囊炎:

胆囊重度充血水肿,胆囊壁内有化脓性病灶,胆囊内脓性分泌物,胆囊周围有纤维素渗出和脓性分泌物渗出.

3.坏疽性胆囊炎:

化脓性胆囊炎加重,或胆囊颈管结石梗阻,内压增大壁变薄发生血循障碍,胆囊壁坏死穿孔,引起腹膜炎.

（三）.身心状况（临床表现）

1.症状

（1）.腹痛---右上腹持续性疼痛阵发性绞痛,向右肩背放射.常因进食高脂油腻饮食而诱发.

（2）.恶心呕吐

（3）.畏寒发热:

体温一般在38oc以上.继发胆管炎可出现轻度黄疸.

2.体征

（1）.莫非氏征（Murphy）阳性---医生用拇指压于病人的右锁骨中线肋缘下,让病人深吸气时触痛为阳性.

（2）.腹膜刺激征

（三）.诊断（辅助）检查:

（1）.血常规:

WBC和中性粒细胞增高.

（2）.B超:

可提示胆囊壁增厚波毛,囊内有结石和胆囊增大积脓等.

（四）.诊断:

根据症状体征和辅助检查可明确诊断.

（五）.治疗

1.非手术治疗

（1）.适应证:

单纯性和轻度化脓性胆囊炎.

（2）.方法:

A.禁食--轻者可不禁食,重者必须禁食.

B.补液---纠正失水和电解质紊乱,如反复呕吐易造成失水和低钾.

C.抗感染---应选择抗G-杆菌为主的抗生素;如庆大霉素,氨苄PNC

氧氟沙星,头孢唑啉,头孢拉啶,甲硝唑,替硝唑等.

D.止痛---最好是镇痛剂与解痉剂合用.杜冷丁50mg+阿托品0.5mg肌注或曲马多100mg十阿托品0.5mg肌注.

E.中药---未禁食者可服中药治则:

清热解毒,疏肝利胆,理气止痛.

方药:

柴胡舒肝散加减（柴胡.白芍.枳壳.厚朴.香附.黄芩.黄连.扼子.郁金等）

F.密切观察病情变化---治疗期间应随时观察腹部体征及全身情况,是好转还是加重?

如加重应立即手术治疗。

2.胆囊排石的治疗

（1）.排石:

必须具备下列3个条件方能有效:

A.结石要小于胆囊颈管直径（0.2—0.4cm）小于0.5cm.。

B.胆囊颈管胆总管下端要通畅。

C.胆囊收缩功能要好---如胆囊已纤维化萎缩则无效.。

方药:

排石汤6号（遵义医学院方）:

枳壳.木香.元胡.栀子.虎杖.金钱草.大黄。

（2）.溶石:

鹅去氧胆酸（CDCA）13—15mg/kg/日

熊去氧胆酸（UDCA）8—13mg/kg/日均每日睡前一次服,连服半年一1年易引起肝功能障碍.

（3）.手术:

对于反复疼痛不能排石者宜手术治疗,无症状结石主张60岁以前手术.

3.手术治疗

（1）.适应证:

化脓性坏疽性胆囊炎.

（2）.方法:

胆囊切除术胆囊造瘘术

三.慢性胆囊炎

<<护理评估>>

（一）.健康史（病因）

1.急性炎症控制后反复发作。

2.胆囊内有结石---结石长期损伤和刺激引起。

（二）.病理

1.慢性炎症---引起纤维组织增生.胆囊壁纤维化,萎缩,功能减弱或消失。

2.胆囊内结石嵌顿于胆囊颈管引起梗阻,导致胆囊积液（可成白胆汁）继发细菌感染易化脓坏疽穿孔,腹膜炎。

3.个别病人癌变

（三）.身心状况（临床表现）:

常不典型,与慢性胃炎等胃病相似.反复上腹隐痛不适,厌油,嗳气,腹胀,消化不良等.但进食大油饮食腹痛加重.胃病常以进食生冷硬而加重.如急性发作与急性胆囊炎一样。

（四）.诊断:

主要根据病史表现B超可确诊。

1.口服胆囊造影

2.B超

（五）.治疗

一般以非手术治疗为主.如反复发作症状重应择期手术.如急性发作按急性胆囊炎治疗。

五.急性胆管炎

<<护理评估>>

（一）.身心状况（病因）

1.梗阻—结石梗阻为主,其次是胆总管下端炎症疤痕或先天狭窄,蛔虫,肿瘤,Oddi括约肌功能失调.

2.细菌----胆道内胆汁淤滞细菌生长繁殖.以大肠杆菌厌氧菌为主.

3.胆道结石成因

肝内胆管和肝外胆管的结石是胆红素结石,或以胆红素为主的混合结石.正常情况下血中红细胞破坏,血红蛋白经血循进入肝脏称游离胆红素,在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合生成胆红素二葡萄糖醛酸苷,即结合胆红素（为水溶性）.当感染时细菌产生一种高活性β葡萄糖醛酸苷酶（作用是水解结合胆红素）,超过了葡萄糖二酸1,4内脂抑制水解的能力.从而使结合胆红素变为游离胆红素;胆红素沉淀析出与钙结合（胆红素钙）,以蛔虫残体和蛔虫卵为核心,胆管粘膜分泌的粘液中的糖蛋白为基质与胆红素钙结合生成结石.由于钙很少结石为砖红色泥沙样质软,很象淤泥故又称泥沙样结石.由于结合形成与感染有密切关系故又称感染性结石.

β葡萄糖醛酸苷酶（水解）

结合胆红素________↓____游离胆红素→胆红素析出+钙+蛔虫卵和

↑残体+粘蛋白→结石

葡萄糖二酸1,4内脂（抑制水解）

（二）.病理

梗阻引起胆道细菌生长繁殖,炎症使胆道分泌增多,胆道内压增高,正常肝细胞分泌压为2.94Kpa（30cmH20）;增高到3.42Kpa（35cmH20）时,可引起肝内毛细胆管上皮坏死,毛细胆管破裂;增高到3.92Kpa（40cmH20）大量脓性胆汁经肝窦返流入血（内含大量细菌.毒素.胆红素）→引起败血症→感染性休克,可导致病人死亡。

（三）.身心状况（临床表现）

1.急性轻症胆管炎:

主要症状为夏柯氏（Charcot）三联征,但无休克。

（1）.症状

A.腹痛---突发上腹剑突下闷胀不适,渐转为持续性胀痛阵发绞痛,伴恶心呕吐。

B.寒战高热---发生于腹痛之后体温在390C以上。

C.黄疸---在发病12—24小时后出现皮肤巩膜黄染,皮肤出现黄疸后可全身皮肤瘙痒,尿呈茶色,大便呈陶土色。

（2）.体征

A.全身:

表情痛苦,脉快,体温高,皮肤可有黄疸,血压正常。

B.腹部:

上腹剑下压痛明显,可有反跳痛、肌紧张可不明显,可扪及肿大胆囊、压痛,肝肿大、有触痛。

2.急性重症胆管炎（ACST）:

又称急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

表现比轻症重,夏柯氏三联征十休克夏柯氏三联征十低血压+神志改变称雷诺（Reynold’s）五联征其余症状体征（有腹膜刺激征）同上.

（四）.诊断（辅助）检查

（1）.血象---WBC和中性粒细胞增高.

（2）.B超---可示胆管扩张有结石影（光团伴声影）肝肿大。

（3）.CT

（五）.诊断

1.轻症---夏柯氏征十体征十辅助检查可确诊。

2.重症---夏柯氏征十休克十体征十辅助检查可确诊。

1983年国内ACST诊断标准:

发病急,病情严重出现休克,血压小于9.33Kpa（70mmHg）或具有下例两项以上症状者即可诊断:

（1）.神志改变（精神症状）;

（2）.脉搏超过120次/分（3）.体温超过390C或低于360C

（4）..白细胞计数超过20X109/L（5）.胆汁为脓性或胆管内压明显增高

（6）.血培养十

（六）.治疗

1.非手术

（1）.适应证:

轻症胆管炎,结石小于1cm,无腹膜刺激征无休克,肝内胆管广泛结石.

（2）.方法:

A.禁食

B.补液纠正水解酸碱平衡失调防治休克。

C.抗感染:

选择二联以上强有力抗生素。

D.解痉镇痛:

杜冷丁50—100mg+阿托品0.5mg肌注等。

E.Vit—k:

因胆道梗阻影响了维k吸收易引起出血.

F.中药:

能进食则可服中药柴胡疏肝散加排石汤加减.

针炙:

合谷、内关、足三里、胆俞等穴,有止痛作用。

2.手术治疗

（1）.适应证:

重症胆管炎,结石大于1cm,胆总管下端有疤痕性狭窄,有腹膜刺激征有休克.

（2）.术前准备:

禁食补液、抗休克、抗感染、止痛、备皮、合血等。

（3）.方法:

胆道切开减压引流胆总管切开取石T型管引流术;如胆总管下端疤痕狭窄应作成形术;注:

应在抗感染抗休克同时立即手术。

术后继续禁食补液、抗感染、抗休克等治疗.

C.

六、慢性胆管炎

（一）.病因病理:

因反复发炎引起胆管壁纤维化,远端狭窄近端扩张.胆汁分泌排泄障碍,导致胆汁性肝硬化。

最终肝功能衰竭而死亡。

（二）.表现:

反复间歇性上腹疼痛、发热、黄疸（可呈波动性时消时出）。

可肝区闷胀、隐痛不适、消化不良、厌油等。

如急性发作同急性胆管炎。

当肝硬化后可出现上消化道出血,以及低蛋白、肝功障碍、腹水、肝昏迷等。

（三）.诊断:

根据病史和临床表现十辅检可确诊。

如B超、胆道静脉造影、经皮肝穿胆道造影（PTC）、经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）

（四）.治疗:

与急性胆管炎相同。

但如反复发作胆管已狭窄应手术治疗。

方法:

有胆肠吻合,空肠与肝门肝管吻合等。

七、胆道蛔虫

（一）.病因病理

1.病因:

蛔虫寄生于小肠中下段,当肠功能和Oddi括约肌功能失调,如饥饿、高热、受寒、饮食不当、驱虫不当时蛔虫上行至十二指肠,钻入胆总管。

2.病理:

蛔虫钻入胆总管后,引起括约肌痉挛发生剧烈胆绞痛。

带入大量细菌引起胆道感染,蛔虫坏死留下的虫卯和蛔虫残体可形成结石。

还可并发急性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、胆道出血。

（二）.临床表现

1.症状:

上腹剑突下钻顶样阵发性绞痛,疼痛难以忍受、辗转不安、面色苍白、四肢厥冷,疼痛可向腰背部放射。

轻者持续绞痛几分钟或十几分钟后可缓解如常人,休息一段时间后绞痛又可发作。

重者并发急性胆管炎,可出现持续性腹痛阵发性绞痛、寒战高热、黄疸、夏柯氏征,甚至出现休克。

2.体征:

单纯性无并发症者,上腹剑下有深压痛,无反跳痛及肌紧张。

症状重体征轻,是胆道蛔虫的典型临床特征。

3.辅助检查:

B超检查可明确诊断。

血常规WBC和中性和嗜酸性粒细胞可增高。

大便常规可查见蛔虫卵。

（三）.诊断:

根据有腹痛和解蛔虫或吐蛔虫史,上腹剑下钻顶样绞痛和症状重体征轻的特征,B超提示胆道有蛔虫即可诊断。

（四）.治疗:

以非手术冶疗为主,并发重症胆管炎应手术。

1.非手术冶疗

（1）.解痉镇痛杜冷丁50—100mg或曲马多100mg+阿托品O.5mg肌注

（2）.抗感染—可用庆大、氨苄PNC、氧氟沙星等。

（3）.中药:

安蛔止痛—乌梅汤加减（乌梅、细辛、花椒、黄连、黄柏等）,

米醋60ml+花椒少许,加热煮沸,去花椒,顿服。

（4）.驱虫:

最好在症状缓解炎症消退后驱虫。

中药:

驱蛔汤加减（摈榔、木香、枳壳、使君子、苦楝皮、大黄等）

西药:

A.左旋咪唑1.5--3mg/kg顿服

B.四咪唑（驱虫净）成人100—150mg,儿童3—4mg/kg顿服

（5）.取虫---采用纤维十二指肠镜取出蛔虫。

2.手术治疗

（1）.适应证:

并发急性重症胆管炎、化脓性胆囊炎、重症胰腺炎。

非手术治疗无效者。

（2）.方法:

胆总管切开取虫,T型管引流术。

<<.护理诊断/问题>>

一、疼痛,焦虑

二、感染,体液不足,营养失调。

三、皮肤完整性受损

四、潜在并发症:

休克、出血、胆瘘、肺炎。

<<护理目标>>

一、缓解疼痛,解除焦虑配合治护。

二、控制感染,维持水电酸碱平衡，补充营养,防治休克。

三、保持皮肤清洁减少刺激。

四、预防和及时发现并发症。

<<护理措施>>

一、心理护理,注意监测生命体征变化。

二、疼痛的护理:

可肌注杜冷丁50—100mg阿托品0.5mg止痛。

三、改善营养,维持水电酸碱平衡。

四、固定并保持腹腔血浆引流管、丁型管、胆囊引流管的通畅，并观引流的量和颜色。

T型管拔出的时间与条件:

1.时间:

最早术后2周以后—3月

2.条件:

A.无腹痛黄疸发热T、P、WBC正常。

B.胆汁引流清亮无脓血、无结石。

C.T型管逆行造影:

胆总管下端通畅无结石。

D.试行夹管24小时无反应,即可拔管。

五、并发症的观察护理

（一）.休克急性化脓性胆囊炎，重症胆管炎均可引起败血症感染性休克。

应加抗感染抗休克的同时手术治疗。

（二）.切口或引流管处出血渗血,多系凝血机能障碍可输抗纤维蛋白溶解的止血药。

在24小时内出现心慌,出冷汗,脉快,血压下降应考虑是内出血失血性休克必须在输血输液抗休克的同时立即手术止血。

（三）.胆瘘:

胆囊管结扎线脱落，可引起胆汁性腹膜炎感染性休克。

须立即手术否则导致感染性休克死亡。

（四）.肺部感染:

原有支气管炎，术后排痰不畅并发感染。

应加强抗感染帮助病人咳痰。

<<健康教育>>

一、掌握术后T形管自我护理及控制，注意不要脱落。

二、加强营养,忌高脂饮食。

三、鼓励病人战胜疾病的信心。

如出现腹痛、发热、黄疸应及时来医院复诊。