中医外科特色技术操作规范.docx

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中医外科特色技术操作规范

中医外科特色技术操作规范

1、中药贴敷治疗:

依据所选取物的功用不同，对肿疡起到消肿定痛，对溃疡起到提脓祛腐、生肌收口的作用。

【适应证】一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段，均可应用。

【用法】

1、告知患者中药贴敷治疗的作用、可能出现的副作用以及患者应注意事项。

2、根据患者贴敷部位大小准备厚纱布或棉垫

3、在上面均匀地涂一层软膏

4、根据病情辨证选用掺药并均匀掺入。

5、单层纱布覆盖以防止药物撒落并用少量液体湿润后贴敷在患处。

6、胶布固定或包扎。

【注意点】凡皮肤湿烂，疮口腐肉已尽，摊贴油膏应薄而勤换，以免脓水浸淫皮肤，不易干燥。

目前调制油膏大多应用凡士林，凡士林系矿物油，也可刺激皮肤引起皮炎，如见此等现象应改用植物油或动物油；若对药物过敏者，则改用其他药。

油膏用于溃疡腐肉已脱、新肉生长之时，摊贴宜薄，若过于厚涂则使肉芽生上长过剩而影响疮口愈合。

2、箍围法

 箍围药古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚、收束疮毒的作用，用于肿疡初期，促其消散；若毒已结聚，也能促使疮形缩小，趋于局限，早日成脓和破溃；即使肿疡破溃，余肿未消，也可用它来消肿，截其余毒。

 【适应证】凡外疡不论初起、成脓及溃后，肿势散漫不聚而无集中之硬块者，均可使用本法。

【用法】由于箍围药的药性有寒、热的不同．所以在应用时应分别使用，才能收到预期效果。

如金黄散、玉露散可用于红肿热痛明显的阳证疮疡；疮形肿而不高，痛而不甚。

微红微热，属半阴半阳证者，可用冲和散；疮形不红不热、漫肿无头属阴证者，可用回阳玉龙散。

箍围药使用时，是将药粉与各种不同的液体调制成糊状。

调制液体有多种多样，临床应根据疾病的性质与阶段不同，正确选择使用。

以醋调者，取其散瘀解毒；以酒调者，取其助行药力；以葱、姜、韭、蒜捣汁调者，取其辛香散邪；以菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调者，取其清凉解毒．而其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疖肿效果较好；以鸡子清调者，取其缓和刺激；以油类调者，取其润泽肌肤。

如上述液体取用有困难时，则可用冷茶汁加白糖少许调制。

总之，阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调制，半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制，阴证多用醋、酒调敷。

用于外疡初起时，箍围药宜敷满整个病变部位。

若毒已结聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周，不要完全涂布。

敷贴应超过肿势范围。

【注意点】凡外疡初起，肿块局限者，一般宜用消散药。

阳证不能用热性药敷贴，以免助长火毒，阴证不能用寒性药敷贴，以免寒湿凝滞不化。

箍围药敷后干燥之时，宜时时用液体湿润，以免药物剥落及干板不舒。

3、切开法

 切开法就是运用手术刀把脓肿切开，以使脓液排出，从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止、逐渐向愈的目的。

这里所讲的切开法仅指脓疡的切开。

 【适应证】一切外疡，不论阴证、阳证，确已成脓者，均可使用。

 【用法】运用切开法之前，应当辨清脓成熟的程度、脓肿的深浅、患部的血脉经络位置等情况，然后决定切开与否，具体运用如下：

（1）选择有利时机：

即辨清脓成熟的程度，准确把握切开的有利时机。

当肿疡成脓之后，脓肿中央出现透脓点（脓腔中央最软的一点），即为脓已成熟，此时予以切开最为适宜。

若肿疡脓未成熟，过早切开则徒伤气血，脓反难成，并可致脓毒走窜。

（2）切口选择：

以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络；乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络；面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开；手指脓肿应从侧方切开；关节区附近的脓肿，切口尽量避免越过关节；若为关节区脓肿，一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能；肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。

 （3）切开原则：

不同的病变部位，进刀深浅必须适度，如脓腔浅者，或生在皮肉较薄的头、颈、胁肋、腹、手指等部位，必须浅切；如脓腔深者，或生在皮肉较厚的臀、臂等部位，稍深无妨，以得脓为度。

切口大小应根据脓肿范围大小以及病变部位的肌肉厚薄而定，以脓流通畅为原则。

凡是脓肿范围大，肌肉丰厚而脓腔较深的，切口宜大；脓肿范围小，肉薄而脓肿较浅的，切口宜小。

一般切口不能超越脓腔以外，以免损伤好肉筋络，愈合后疤痕较大；但切口也不能过小，以免引流不畅，脓水难出，延长治愈时间。

 （4）操作方法：

切开时以右手握刀，同时左手拇、食两指按在所要进刀部位的两侧，进刀时，刀刃宜向上，在脓点部位向内直刺，深入脓腔即止，如欲把刀口开大，则可将刀口向上或向下轻轻延伸，然后将刀直出即可。

如采用西医手术刀，可应用小号尖角刀以反挑式之执刀法进行直刺，如欲把刀口开大，则可将刀口向上或向下轻轻延伸。

【注意点】在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀，以免损伤筋脉，致使关节不利，或大出血；如患者过于体弱，切开时应注意体位并做好充分准备，以防晕厥；凡颜面疔疮．尤其在鼻唇部位，忌早期切开，以免疔毒走散，并发走黄危证。

切开后，由脓自流，切忌用力挤压，以免感染扩散、毒邪内攻。

4、引流法

 引流法是在脓肿切开或自行溃破后，运用药线、导管或扩创等法使脓液畅流，腐脱新生，防止毒邪扩散，促使溃疡早日愈合的一种治法。

包括药线引流、导管引流和扩创引流等。

（1）药线引流

 药线俗称纸捻或药捻，大多采用桑皮纸，也可应用丝棉纸或拷贝纸等。

按临床实际需要，将纸裁成宽窄长短适度，搓成大小长短不同线形药线备用。

药线的类别有外粘药物及内裹药物两类，目前临床上大多应用外粘药物的药线。

它是借着药物及物理作用，插入溃疡疮孔中，使脓水外流；同时利用药线之线形，能使坏死组织附着于药线而使之外出；此外，尚能探查脓肿的深浅，以及有无死骨的存在。

探查有无死骨是利用药线绞形之螺纹，如触及粗糙骨质者，则说明疮疡已损骨无疑。

采用药线引流和探查，具有方便、痛苦少、患者能自行更换等优点。

目前将捻制成的药线经过高压蒸气消毒后应用，使之无菌而更臻完善。

 【适应证】适用于溃疡疮口过小，脓水不易排出者；或已成瘘管、窦道者。

 【用法】常用的有外粘药物法和内裹药物法。

 外粘药物法分为两种：

一种是将搓成的纸线临用时放在油中或水中润湿，蘸药插入疮口；另一种是预先用白及汁与药和匀，粘附在纸线上，候干存贮，随时取用。

目前大多采用前法。

外粘药物多用含升丹成分的方剂或黑虎丹等，因有提脓祛腐的作用，帮适用于溃疡疮口过深过小，脓水不易排出者。

 内裹药物法是将药物预先放在纸内，裹好搓成线状备用。

内裹药物多用白降丹、枯痔散等，因其具有腐蚀化管的作用，故适用于溃疡已成瘘管或窦道者。

 【注意点】药线插入疮口中，应留出一小部分存疮口之外，并应将留出的药线末端向疮口侧方或下方折放，再以膏药或油膏盖贴固定；如脓水已尽，流出淡黄色粘稠液体时，即使脓腔尚深，也不可再插药线，否则影响收口的时间。

（2）导管引流

 古代导管用铜制成，长约10cm左右，粗约O.3cm，中空，一端平而光滑，一端呈斜尖式，在斜尖下方之两侧各有一孔（以备脓腐阻塞导管腔头部后，仍能起引流的作用），即为导管的形状，消毒备用。

这种导管引流较之药线引流更易使脓液流出，从而达到脓毒外泄的目的。

 【适应证】适用于附骨疽、流痰、流注等脓腔较深、脓液不易畅流者。

 【用法】将消毒的导管轻轻插入疮口，达到底部后，再稍退出一些即可。

当管腔中已有脓液排出时，即用橡皮膏固定导管，外盖厚层纱布，放置数日（纱布可每天更换），当脓液减少后，改用药线引流。

导管引流的另一种用法是：

当脓腔位于肌肉深部，切开后脓液小易畅流时，将导管插入，引流脓液外出，待脓稍少后，即拔去导管，再用药线引流。

导管引流目前在体表脓肿已很少采用，大多应用于腹腔手术后，且导管均改用塑胶管或橡皮管（导尿管）以替代铜制导管。

。

 【注意点】导管应放置在疮口较低的一端，以使脓液畅流。

导管必须固定，以防滑脱或落入疮口内。

管腔如被腐肉阻塞，可松动引流管或轻轻冲洗，以保持引流通畅。

  （3）扩创引流

  是应用手术的方法来进行引流。

大多用于脓肿溃破后有袋脓现象，经其他引流、垫棉法等无效的情况。

  【适应证】适用于痈、有头疽溃后有袋脓者，瘰疬溃后形成空腔或脂瘤染毒化脓等。

  【用法】在消毒局麻下，对脓腔范围较小者，只需用手术刀将疮口上下延伸即可；如脓腔范围较大者，则用剪刀作十字形扩创。

瘰疬之溃疡除扩创外，还须将空腔之皮修剪，剪后使疮面全部暴露；有头疽溃疡的袋脓，除作十字形扩创外，切忌将空腔之皮剪去，以免愈合后形成较大的疤痕，影响活动功能；脂瘤染毒化脓的扩创，作十字形切开后，将疮面两侧皮肤稍作修剪，便于棉花嵌塞，并用刮匙将渣样物质及囊壁一并刮除。

【注意点】扩创后，须用消毒棉花按疮口大小，蘸八二丹或七三丹嵌塞疮口以祛腐，并加压固定，以防止出血，以后可按溃疡处理。

5、结扎法

结扎法又名缠扎法，是将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处，通过结扎，促使病变部位经络阻塞、气血不通，结扎远端的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落，从而达到治疗目的的一种方法。

对较大脉络断裂而引起活动性出血，亦可利用本法结扎血管，制止山血。

 【适应证】适用于瘤、赘疣、痔、脱疽等病，以及脉络断裂引起的出血之症。

 【用法】凡头大蒂小的赘疣、痔核等，可在根部以双套结扣住扎紧；凡头小蒂大的痔核，可以缝针贯穿它的根部。

再用“8”字式结扎法，或“回”字式结扎法两线交叉扎紧。

 结扎所使用线的种类有普通丝线、药制丝线、纸裹药线等，目前多采用较粗的普通丝线或医用缝合线。

 【注意点】如内痔用缝针穿线，不可穿过患处的肌层，以免化脓；扎线应扎紧，否则不能达到完全脱落的目的；扎线未脱，应俟其自然脱落，不要硬拉，以防出血。

6、垫棉法

 垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助疗法。

它是借着加压的力量，使溃疡的脓液不致下坠而滞留，或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以粘合而达到愈合的目的。

 【适应证】适用于溃疡脓出不畅有袋脓者；或疮孔窦道形成脓水不易排尽者；或溃疡脓腐已尽，新肉已生，但皮肉一时不能粘合者。

 【用法】袋脓者，使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处，并用宽绷带加压固定；对窦道深而脓水不易排尽者，用棉垫压迫整个窦道空腔，并用绷带扎紧；溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能粘合者，使用时可将棉垫按空腔的范围稍为放大，垫在疮口之上，再用阔带绷紧。

至于腋部、腘窝部的疮疡，最易形成袋脓或形成空腔，影响疮口愈合或虽愈合而易复溃，故应早日使用垫棉法。

具体应用时，需根据不同部位，在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定，如项部用四头带．腹壁多用多头带，会阴部用丁字带，腋部、腘窝部用三角巾包扎，小范围的用宽橡皮膏加压固定。

 【注意点】①在急性炎症红肿热痛尚未消退时不可应用，否则有促使炎症扩散之弊。

②所用棉垫必须比脓腔或窦道稍大。

③用于粘合皮内，一般5-7天更换一次，用于袋脓，可2-3天更换一次。

④应用本法未能获得预期效果时，则宜采取扩创引流手术。

⑤应用本法期间，若出现发热、局部疼痛加重者，则应立即终止使用，采取相应的措施。

7、熏法

    熏法是把药物燃烧后，取其烟气上熏，借着药力与热力的作用，使腠理疏通、气血流畅而达到治疗目的的一种治法。

包括神灯照法、桑柴火烘法、烟熏法等

    【适应证】肿疡、溃疡均可应用。

    【用法】神灯照法功能活血消肿、解毒止痛，适用于痈疽轻证，未成脓者自消，已成脓者自溃，不腐者即腐；桑柴火烘法功能助阳通络、消肿散坚、化腐生肌、止痛，适用于疮疡坚而不溃、溃而不腐、新内不生、疼痛不止之症；烟熏法功能杀虫止痒，适用于干燥而无渗液的各种顽固性皮肤病。

    【注意点】随时听取患者对治疗部位热感程度的反映，不得引起皮肤灼伤。

室内烟雾弥漫时，要适当流通空气。

8、溻渍法

    溻是将饱含药液的纱布或棉絮湿敷患处；渍是将患处浸泡在药液中。

溻渍法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处的物理作用，以及不同药物对患部的药效作用而达到治疗目的的一种方法。

近年来，溻渍法除了治疗疾病外，在用途上有了新的发展，如药浴美容、浸足保健防病等。

    【适应证】阳证疮疡初起、溃后；半阴半阳证及阴证疮疡；美容、保健等。

    【用法】常用方法有溻法和浸渍法。

    溻法：

用6-8层纱布浸透药液，轻拧至不滴水，湿敷患处。

①冷溻：

待药液凉后湿敷患处，30分钟更换1次。

适用于阳证疮疡初起，溃后脓水较多者。

②热溻：

药液煎成后，趁热湿敷患处，稍凉即换．适用于脓液较少的阳证溃疡，半阴半阳证和阴证疮疡。

③罨敷：

在冷或热溻的同时，外用油纸或塑料薄膜包扎，可减缓药液挥发，延长药效。

    浸渍法：

包括淋洗、冲洗、浸泡等。

①淋洗：

多用于溃疡脓水较多，发生在躯干部者。

②冲洗：

适用于腔隙间感染，如窦道、瘘管等。

③浸泡：

适用于疮疡生于手、足部及会阴部患者，亦可用于皮肤病全身性沐浴，以及药浴美容、浸足保健防病等。

    用2％-10％黄柏溶液或二黄煎冷溻，有清热解毒的作用，适用于疮疡热毒炽盛，皮肤焮红或糜烂，或溃疡脓水较多，疮口难敛者；葱归溻肿汤热溻，有疏导腠理、调通血脉的作用，适用于痈疽初肿之时；苦参汤祛风除湿、杀虫止痒，可洗涤尖锐湿疣、白疕等；五倍子汤有消肿止痛、收敛止血的作用．煎汤坐浴，适用于内、外痔肿痛及脱肛等；鹅掌风浸泡方有疏通气血、杀虫止痒的作用，加醋同煎，待温，每日浸泡1-2小时，连续7天，适用于鹅掌风；香樟木有调和营卫、祛风止痒之功，煎汤沐浴，适用于瘾疹；桑皮柏叶汤沐头，能润泽头发，增添光泽，治发鬓枯黄；鲜芦荟汁、鲜柠檬汁敷面，可润肌白面，美容除皱；热水浸浴全身或浸足可发汗排毒，疏通经络，行气活血，保健防病。

若配合按摩穴位，效果更佳。

    【注意点】用溻法时，药液应新鲜，溻敷范围应稍大于疮面。

热溻、罨敷的温度宜在45℃-60℃之间。

淋洗、冲洗时，用过的药液不可再用。

局部浸泡一般每日1-2次，每次15-30分钟。

全身药浴可每日1次，每次30-60分钟，冬季应保暖，夏季。

直避风凉。

9、挂线法

    挂线法是采用普通丝线，或药制丝线，或纸裹药线．或橡皮筋线等来挂断瘘管或窦道的治疗方法。

其机理是利用挂线的紧箍作用，促使气血阻绝，肌肉坏死，最终达到切开的目的。

挂线又能起到引流作用，分泌物和坏死组织液随挂线引流排出，从而保证引流通畅，防止发生感染。

    【适应证】凡疮疡溃后，脓水不净，虽经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者；或疮口过深，或生于血络丛处而不宜采用切开手术者，均可使用。

    【用法】先用球头银丝自甲孔探入管道，使银丝从乙孔穿出（如没有乙孔的，可在局麻下用硬性探针顶穿，引出银丝），然后用丝线做成双套结，将橡皮筋线1根结扎在自乙孔穿出的银丝球头部。

再由乙孔退回管道，从甲孔抽出。

这样，橡皮筋线与丝线贯穿痿管管道两口。

此时将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开（丝线暂时保留存管道内，以备橡皮筋线在结扎断开时，用以另引橡皮筋线作更换之用），再在橡皮筋线下先垫2根丝线，然后收紧橡皮筋线，打1个单结，再将所垫的2根丝线各自分别在橡皮筋线打结处予以结缚固定，最后抽出管道内保留的丝线。

    上面介绍的是橡皮筋线挂线法，如采用普通丝线或纸裹药线挂线法，则在挂线以后，须每隔2-3天解开线结，收紧1次。

橡皮筋线因有弹性，一般一次扎紧后即可自动收紧切开，所以目前多采用橡皮筋线挂线法。

【注意点】如果瘘管管道较长，发现挂线松弛时，必须将线收紧；在探查管道时。

要轻巧、细致，避免形成假道。

10、针灸法

    包括针法与灸法，两者各有其适应证。

在外科方面，古代多采用灸法，但近年来针法较灸法应用广泛，很多疾病均可配合针刺治疗而提高临床疗效。

灸法是用药物在患处燃烧，借着药力、火力的温暖作用，可以温阳祛寒、活血散瘀、疏通经络、拔引蓄毒。

如此肿疡未成者易于消散，既成者易于溃脓，既溃者易于生肌收口。

    【适应证】针刺适用于瘰疬、乳痈、乳癖、湿疮、瘾疹、蛇串疮、脱疽、内痔术后疼痛、排尿困难等。

灸法适用于肿疡初起坚肿，特别是阴寒毒邪凝滞筋骨而正气虚弱，难以起发、不能托毒外达者；或溃疡久不愈合，脓水稀薄，肌肉僵化，新肉生长迟缓者。

    【用法】针刺的用法，一般采取病变远离部位取穴，手法大多应用泻法，不同疾病取穴各异。

灸的方法虽多，但主要有两类，一种是明灸，单纯用艾绒做艾炷置皮肤施灸，此法因有灼痛，并容易引起皮发生水疱，所以比较少用；一种是隔物灸，捣药成饼，或切药成片（如豆豉、附子等做饼，或姜、蒜等切片。

），上置艾炷、于疮上灸之。

此外，还有用艾绒配伍其他药物做成药条，隔纸燃灸，称为雷火神针灸。

豆豉饼灸、隔姜、蒜灸等适用于疮疡初起毒邪壅滞之证，取其辛香之气，行气散邪；附子饼灸适用于气血俱虚，风邪寒湿凝滞筋骨之证，取其温经散寒、调气行血；雷火神针灸适用于风寒湿邪侵袭经络痹痛之证，取其香窜经络，祛风除湿。

至于灸炷的大小，壮数的多少，须视疮形的大小及疮口的深浅而定。

总之，务必使药力达到病所，以痛者灸至不痛，不痛者灸至觉痛为止。

【注意点】凡针刺一般，不宜直接剌于病变部。

疔疮等实热阳证，不宜灸之，以免以火济火；头面为诸阳之会，颈项接近咽喉，灸之恐逼毒入里；手指等皮肉较薄之处，灸之更增疼痛。

此外，在针灸的同时，根据病情应与内治、外治等法共同施治。