院感预防工作制度与人员岗位职责.docx
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院感预防工作制度与人员岗位职责
第一章
医院管理工作制度
二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度
1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。
2.医院根据国家现行法律、法规（如：
安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。
3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。
4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
七十四、病房消毒隔离制度1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
洗手，戴好帽子、口罩。
换
药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭
菌日期和开启日期及时间。
2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培
养，每月一次，并有报告，结果存档。
治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦
小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在
消毒溶液中。
7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。
隔离的患者必
须使用一次性餐具。
8.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。
9.治疗室、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。
10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消
毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放
入医用拉圾袋中，以免污染环境。
12.床单元隔离：
12.1隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
12.2清洁区挂避污纸，以便随时使用。
12.4隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。
12.5患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集
中处理。
12.6隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，
血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有
效溴或有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。
12.7保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。
12.8脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
13.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。
所用的器械、被服均要
进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。
14.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭
菌方可使用，做到一人一钻针。
15.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使
用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。
16.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行
严格消毒。
17.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。
18.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
19.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄
色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。
第四章医院感染管理制度
九十七、医院感染管理制度1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防
治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.建立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
4.制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。
制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
九十八、医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的20％，漏报率低于10％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5.有条件的医院可开展目标性监测。
监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。
监测方法执行《医院消毒技术规范》。
进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
9.环境卫生学的监测：
包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
手术室、重症监护病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。
当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
九十九、医院感染的消毒隔离制度1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。
耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。
不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。
消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。
使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。
更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。
湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。
呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。
6.地面的清洁与消毒：
地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。
拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
一00、消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行
审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院
感染管理委员会并提出改进措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查
验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、
操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消
毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药
械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管
理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一0一、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。
一次
性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收
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