风湿性心脏病病历模板.docx

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风湿性心脏病病历模板

内科完整病历范文

作者：

佚名 更新日期：

2009年05月22日　来源：

医范文网收集    吸引力：

3924

入院病历

      姓名辛志强     工作单位      职业

      性别男          住址上海市凤阳路716号

    年龄60岁        入院日期2008-3-11，10:

00

     婚否已婚        病史采取日期2008-3-11，10:

00

    籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:

00

    民族汉           病情陈述者本人

　　主诉　反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

　　现病史　患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

1980年起于快步行走0.5后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。

1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

过量情况。

近2月来一直服地高辛，每日0.25。

于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。

今日入院治疗。

　　过去史　平时体质较差,易患感冒。

无肝炎及结核病史。

未作预防接种已近30年。

　　系统回顾：

无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

　　呼吸系：

1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

　　循环系：

除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

　　泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　血液系：

无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

　　神经精神系：

无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

　　运动系：

无运动障碍、脱位、骨折史。

其余见现病史。

　　外伤及手术史：

1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。

无外伤史。

　　中毒及药物过敏史：

无。

　　个人史　出生于原籍。

1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。

1956年转业来上海工作，已病休10年。

吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。

喜饮酒，每日100，近2年已少饮。

30岁结婚，生育二女一男。

妻健。

　　家族史　父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.8℃，脉搏92±，呼吸24，血压17.3/9.3，发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

　　皮肤　　无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

毛发分布正常。

　　淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

　　头部

　　头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽，无秃发。

　　眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿。

巩膜轻度黄染，角膜透明。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

　　耳部：

耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

　　鼻部：

无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：

口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。

口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。

扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

软腭运动对称，悬雍垂居中。

　　颈部　柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中，甲状腺不肿大，无结节　、触痛，未闻及血管杂音。

　　胸部

　　胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。

双侧乳头对称。

　　肺脏视诊：

呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

　　触诊：

两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

　　叩诊：

呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4。

　　听诊：

呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

　　心脏：

视诊：

心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。

心前区无隆起。

　　触诊：

心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。

无心包摩擦感。

　　叩诊：

心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。

锁骨中线距离中线9。

    右（）肋间左（）

    2Ⅱ6

    3Ⅲ7

    4Ⅳ12

    4Ⅴ13

听诊：

心率120±，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。

主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。

肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。

P22P2无亢进或分裂。

无心包摩擦音。

　　腹部　视诊：

腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。

未见肠型、蠕动波及异常搏动。

左侧腹股沟上方可见长6斜形手术疤痕。

触诊：

腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。

肝肋下10，剑突下13，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。

脾肋下2，质中、边钝，胆囊、肾未触及。

肝颈回流征阳性，腹围83。

　　叩诊：

上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。

腹部有移动性浊音。

　　听诊：

肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

　　外阴及肛门　尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

睾丸及附睾正常，无压痛。

阴囊有水肿，但无充血、皲裂。

肛门无肛裂及外痔。

　　脊柱及四肢

脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。

肋脊角无叩击痛。

腰骶部有凹陷性浮肿。

四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。

有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。

桡动脉、足背动脉搏动存在。

　　神经系统　肢体感觉正常，运动无障碍。

肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。

巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：

红细胞4×1012,血红蛋白108,白细胞计数14.5×109,中性81%,淋巴17%,单核2%。

　　X线：

胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

　　心电图：

快速心房颤动，右室肥厚，改变，部分与洋地黄作用有关。

　　小结

　　患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。

22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。

并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50左右。

体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。

白细胞计数14.5×109，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。

心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

    最后诊断（2008-3-12）初步诊断

    同右1．风湿性心脏病

    　二尖瓣狭窄及关闭不全

    　主动脉瓣狭窄及关闭不全

    　心房纤颤

    　充血性心力衰竭

    　心功能Ⅳ级

    2．心源性肝硬化

    3．慢性支气管炎，感染加重

    4．龋病7∣6

　　病程记录

　　2008-3-11

　　病人于上午10时入院。

入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20加去乙酰毛花甙丙0.4及呋喃苯胺酸（速尿）20静注，1小时后排尿200，心率100±，自觉症状稍有改善。

　　根据病史特点：

起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。

起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。

22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。

体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

　　病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

　　病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。

此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。

同时病人长期应用地高辛0.25，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

　　诊疗计划

　　1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、、、血浆蛋白。

　　2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。

　　3．治疗原则　强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。

护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

　　马英/陈长春

　　2008-3-12　今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。

此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。

关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。

地高辛仍服用维持量0.25，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地

黄过量。

上述意见均已执行。

今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80，浮肿减轻。

（部分病程记录从略）

　　2008-3-27　阶段小结

　　病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。

体检：

两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75。

入院后超声心动图检查提示：

左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。

肝功能检查总胆红素23.9μ（1.4）

14U,γ128U,血浆总蛋白量50,白蛋白20,球蛋白30阴性型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

　　2008-3-31交班记录

　　患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于2008年3月11日入院。

入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。

经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。

检查：

双肺底细湿罗音消失，心率72±，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。

腹围由入院时83缩小于75。

心电图仍为心房纤颤。

治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。

因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。

马英/陈长春

　　2008-4-1　接班记录

　　患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。

入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。

目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。

体格：

巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±

，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。

腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10，剑突下13，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节　，无压痛。

脾肋下2，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。

双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。

治疗仍以地高辛0.25维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。

有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。

病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。

周光伟/吴亚程

　　2008-4-15　出院记录

　　患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。

　　病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。

入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。

目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±，心律绝对不齐。

肝肋下9，质偏硬。

脾肋下2，质中边钝。

腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75。

　　出院诊断　①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。

　　出院时嘱咐　继续服维持量地高辛0.25及间歇服利尿剂。

防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。

周光伟/吴亚程