漫谈乳牙根管治疗.docx

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漫谈乳牙根管治疗

漫谈乳牙根管治疗~~~

[2011-4-110:

41:

00|By:

闫瑞

]

因为场地的问题一直没能配备数字牙片机，这是我自己拿单反相机翻拍的，如有不足请原谅并请提出！

这是一例六岁男童的下颌乳5，先前治疗过，不过是干髓，后来复发了，颊侧粘膜出现了脓肿，经过髓腔引流和粘膜的切开引流后90%以上已经治愈了，很遗憾，当时只留了术后的X光片，期间的复诊都没能留下照片等更直观的资料，这是我用VITAPEX配合氢氧化钙牙胶尖充填的效果，根尖区域没有拍全

这是该小患者对侧的乳5，他妈妈害怕日后再出现复发跟我商量后决定把这侧也做根管治疗，四根管的牙，我旧物改造了一下PROTAPER的S1，S2就能方便的重新应用于乳牙的治疗当中了，看到了吗，近中乳4就是干髓，那么粗大的根管，可惜了！

为了今天的文章，我特意打电话给孩子的妈妈麻烦她能把孩子带来，他的妈妈欣然同意了，这是治疗完了以后预成冠修复，四颗牙三颗都在我这儿做了根管治疗，剩下的一颗是个邻颌洞，做了中龋充填，时隔半年，这次孩子的妈妈跟我说孩子吃饭情况明显有了好转，以前总是牙疼，晚上睡不好，吃饭也吃不成。

听到家长这样的话语我比挣了多少钱都高兴，真的，一个医生，不仅仅为了自己的个人利益，病人的康复也是我们最大的欣慰！

潜水在88网有些时候了，发现了一个现象，很少有关于乳牙治疗的相关博文，大家似乎都在比全瓷比种植比根管，可能都觉得乳牙治疗又费时又不挣钱，还没有什么成就感，乳牙的相关治疗技术就这样成了冷门，那我就趁此空挡写一篇吧，如有不正确之处请各位指出！

很多家长都不重视乳牙列的健康，甚至很多牙科医生在对乳牙进行治疗时也是马马虎虎，不够专业不够专心，殊不知，乳牙列的健康与完整对后来恒牙的萌出与健康起到了相当重要的作用，维护好了乳牙就为日后恒牙的健康打下了坚实基础。

开始先是老调重弹，说说乳牙根管治疗的重要性：

1·维护儿童咀嚼功能；

2·保护牙列完整；

3·维护牙，牙合，面部发育，防止错牙合畸形。

一个完整的乳牙治疗应该从术前开始，首要的是要有术前的X光，片子可以反应髓腔情况还有很重要的一点就是在混合牙列期可以及时的对即将治疗的乳牙下方恒牙胚与乳牙间的关系，避免偶尔会发生的无意义治疗！

了解清楚了乳牙概况后就要对乳牙实施麻醉，无痛概念很重要，除非您果断的断定这次治疗过程不会你出现疼痛，无痛不仅仅是成人治疗的重要内容，往往儿童是无痛技术最应该关注的群体，幼年时的某一次不愉快的治疗经历可能会造成一生的牙科畏惧心理，值得我们重视！

这是表面麻醉喷雾，可以作用粘膜下2-3mm,磨刀不误砍柴工，表麻的有效实施对整个治疗过程有铺垫作用，儿童会欢迎这种喷雾式的疗法，除了喷雾制剂还有贴膜型涂抹型的！

5分钟后，表麻达到作用，就要实施局部浸润麻醉了，粘膜消毒很关键，要死磕有无菌观念，针斜面先刺到皮下2mm处推药等待十秒左右后再深入下方的组织，不要急于进针，每前进两毫米要推注药物一次，推注速度要慢且稳，我通常用的是3%的斯康杜尼

3分钟，局麻起效，准备开髓了，钻针的选择也很重要，使用顺序是先用右侧的圆钻，再用左侧的专用髓腔修整车针。

圆钻一旦突破髓顶或髓角就要停止使用了，立即换上髓腔修整车针，看到了吗，这根车针的顶端是没有任何切削能力的，几乎可以避免底穿的发生，提高了治疗的安全系数，在进行修整时不但要尽可能保证最少的切削牙体组织还要建立根管的直线通路，为彻底清除残髓和清理根管提供可能！

根管冲洗“三剑客”，在乳牙治疗中我们只能选用双氧水和生理盐水，其他两种刺激性相对大一些，如果要在死髓的乳牙中使用次氯酸钠那么浓度最好是在0·52%的，冲洗器械建议用皮试针管，值得注意的就是在死髓乳牙修整完髓腔后不要盲目的拿起根管锉就往根管里放，会将细菌带至根尖区域引起不必要的麻烦！

充分的冲洗很重要，不仅可以将切削牙体的残屑通过双氧水的发泡作用冲洗出来还能破坏厌氧菌的生长环境，很多医生都反映乳牙治疗的不确定性和症状反复发作等问题，有很多都和最初的有效冲洗有关！

冲洗后的拔髓是根管清创的重要步骤，操作时要注意：

要用专门的后牙拔髓针，且拔髓针不可以深入到根尖孔半径0·5-1毫米处，这个注意事项可以避免根尖损伤也可以保护下方的恒牙胚！

大家熟悉的protaper,在乳牙治疗中可以使用s1,s2，但前提是要将器械改造一番，去除尖端0·使用5毫米后再使用（也可以旧物改造）sx是绝对不能使用的，因为乳牙的根管壁薄，使用sx后会消弱根管的强度！

根管制备在一般适用于在乳牙死髓的情况下，如果是新鲜感染的活髓牙牙髓炎，在没有叩痛的情况下只用做拔髓，又名根管清创，不用刻意进行预备工作！

不论是根管制备还是根管清创，过程中的及时冲洗也相（操作?

）当重要，和成人一样，马虎不得，时刻记得，不要认为是小孩子是乳牙就可以草草了事，蒙混过关！

我想说的很重要的一个问题就是髓腔引流与及时封药消毒的问题，如果是急性炎症，在通过切开引流和髓腔引流后再进行根管制备，开放引流的时间要掌握好，不能够过长，一旦症状缓解就及时进行根管制备，制备完后及时封药，如果选择继续开放的话那么可以说这次的根管制备是无意义的，在制备后且开放的状态下，口腔内的粪链球菌金黄色葡萄球菌真菌等会很快定植在根管壁上，且这些细菌通常很难再有效消除，于是就造成了经久不愈的顽症了！

所以，既然选择了进行根管制备那么就要考虑到根管封药！

封药的种类有常用的cp，木榴油，或者是氢氧化钙制剂，具体依病情而定，但反对使用fc（除了甲醛的危害外还会侵害恒牙胚健康），封药时间4-7天！

这是乳牙专用的糊剂，氢氧化钙和碘仿配伍，完美登对！

配合使用氢氧化钙牙胶尖，说到这儿有很多人要质疑了，乳牙不是不能用牙胶尖吗？

可这是可吸收的，有论文报道使用乳牙专用牙胶尖可以大大提高治疗的成功率！

千万不能再乳牙根管充填时采用过度的侧压，不能对根管壁造成过大的压力！

这个东西还是很贵的，相当于普通牙胶尖的2-3盒的价钱，小心，别浪费了！

根管充填完毕了就是髓腔充填了完善的髓腔充填可以减少微渗漏，提高治疗成功率，常规的磷酸锌垫底上方的充填材料就是加强型玻璃离子；如果是用复合体或复合树脂那就建议下方采用树脂改良型玻璃离子或专用的垫底材料！

需要注意的是，例如富士9，使用后一定要用保护漆（凡士林），一个细节往往也能决定成败！

如果使用复合树脂充填那么有效的隔湿尤为重要，消毒的吸水棉卷和吸引器，必要时使用儿童橡皮章（推广的速度还是有些慢），建议可以尝试新型的复合体，它具有玻璃离子的化学粘结性还能提供持久的氟释放和氟再充功能，因为不用酸蚀处理，可以缩短口内操作时间，符合儿童耐力差的特点！

儿童的邻合洞很常见，一套成型片很有必要

乳牙专用预成冠的寿命明显长于其他充填材料，也能够最大程度的恢复咀嚼效能，操作也不是想象中那么难，但却通常被牙科医生遗忘，建议大家使用，其实结果是双赢的，做医生的不仅免去了总补总掉的麻烦，而且让家长看到了疗效的稳定后会信任你，对于病人，可以不用总是担心补的东西会掉出来！

成功的乳牙根管治疗得益于：

1·有效的感染控制；2·去除不可逆的炎症组织；3·治疗中和治疗后有效的冠方封闭

还需要探讨的一点就是，在时机合适的条件下，乳牙的根管治疗也建议采用一次法，这样可以减少根管暴露于口腔中引发感染而为日后造成麻烦！

最后的最后，我还是要强调一下，关注乳牙的健康，用心去处理每一位前来就诊的小朋友，不论哪个领域都可以锻炼人，随着生活水平的提高和人们观念的进步，国内的儿童牙科领域会迎来不一样的未来，是契机也是挑战！

口腔医学中的局部麻醉100年

作者：

　文章来源：

2007-4-2310:

34:

21　　　　　　　【请投稿博客】【打印】【关闭】

100年前，局部麻醉首次应用于口腔医学，并使口腔医学有了根本改变。

局部麻醉是口腔医学最常用的解除疼痛的方式。

　　自第一种可应用的局部麻醉剂被发现以后，人们又研究开发了其它更佳的麻醉制剂，注射方法和注射器械系统。

针对每一类牙科和牙外科操作。

都有与之相应的完美的局部麻醉剂和注射系统。

现代生产设备和质量保险系统的确立保证了局部麻醉剂和注射系统具备可靠的有效性和始终如一的高质量。

（图1，2）

历史

　　第一种有效的，可用的局部麻醉剂　卡因是1905年合成的。

作为血管收缩剂添加到局部麻醉剂中的上腺素更早一年成功合成。

通过添加这种血管收缩剂，局部麻醉剂在体内的降解被延缓了。

从而使局部麻醉剂，如利多卡因的作用时间延长至2倍。

口腔医学中的局部麻醉剂

　　临床可应用的局部麻醉剂必须符合诸多要求，包括水溶性、可灭菌消毒性和组织相容性。

为防止毒性作应、局部麻醉剂在吸收后应能尽快灭活。

   现在临床应用的局部麻醉剂根据其化学构造分为酯类和酰胺类。

由于出现过敏反应的风险较高，酯类局部麻醉剂应尽是避免使用。

而此类麻药中丁卡因和苯坐卡因在一些适当的情况下可作为表面麻醉剂使用。

　　只有为数不多的几种局部麻醉剂经认可能常规应用于口腔医学领域，这些麻醉剂包括利多卡因，甲哌卡因和阿替卡因。

这些麻醉剂属于酰胺制剂，过敏可能性非常低。

偶发的不适反应是由添加的防腐剂（如对羟基苯甲酸甲酯）和／或辅料（如亚硫酸盐）引起的。

   利多卡因是全世界应用最广的局部麻醉剂，它弥散广，穿透性强；浸润麻醉和神经传导阻滞麻醉应用2％溶液（如Xylonor2%special麻醉剂，法国赛普敦公司）。

也可用于皮肤和黏膜表面麻醉（Xylonorspray表面麻醉喷雾剂，法国赛赛普敦公司）

   由于甲哌卡因血管扩张活性低，应用时可以不添加血管收缩剂。

当患者应用肾上腺素或二硫化钠有禁忌症时，可考虑用此种局部麻醉剂。

此种局部麻醉剂尤其适合高风脸患者，如哮喘、过敏症或心血管疾病的患者。

由于药物有效作用时间相对较短，因此需应用3％溶液（如斯康杜尼3%0.V.,法国赛普敦公司）（图3）

　　阿替卡因有局部麻醉作用显著而毒性低的特点。

半衰期20分钟，低于其它酰胺类局部麻醉剂。

在德国，大约90%的口腔麻醉剂用的阿替卡因。

阿替卡因临床大多应用4%溶液（如Septanest,法国赛普敦公司；Ubis-tesin,3MESPE公司；卡铁卡因－盐酸利多卡因复合剂，Sanofiventis公司）（图4）

血管收缩剂

　　与天然的可卡因相比，合成的局部麻醉剂没有血管收缩作用而是有血管扩张活性，因此局部麻醉剂在作用部位的清除加快。

这导致局部麻醉剂在作用部位的吸收更迅速。

这一缺点可以通过添加加血管收缩剂，如肾上腺素、去甲肾上腺素或苯赖加压素来抵消。

 　　因为血管收缩剂的应用，局部麻醉剂清除减缓，麻醉作思时间延长，并可增加作用强度。

另一作用是减少了局部注射量，这对手术操作有利。

　　大多口腔局部麻醉剂包含辅剂肾上腺素，浓度1：

100，000和I：

200，000.亚硫酸盐被作为抗氧化剂添加到局部麻醉剂中，以稳定氧敏感的肾上腺素。

相应地，在这里我们要考虑亚硫酸盐过敏诉风险。

对大多数病例而言，较低的肾上腺素浓度1：

200，000就足够了。

然而，如果要进行牙外科操作，为使术中视野更清晰，则要求血管收缩程度更大，这时肾上腺素浓度应更高一些。

　　然而，必须注意，给药方式不同，则添加血管收缩剂的作用也会不同。

当浸润麻醉时，局部麻醉剂作用时间和强度随添加肾上上腺素浓度的增加而增加，而神经传导滞麻醉时则要注意其逆转作用。

给药和注射方法

   大多数病例中，口腔医学的局部麻醉药形式有表面麻醉、浸润麻醉或神经传导阻滞麻醉。

特殊局麻技术包括牙周韧带浸润麻醉、牙槽间隔浸润麻醉和牙髓内麻醉。

一般而言，浸润麻醉和神经传导阻滞麻醉用圆柱形针剂注射器。

注射前抽吸局部麻醉剂，从而增加给药的安全性。

另外，还有易折的针剂安瓿和用量多时使用的大剂量瓶剂。

大剂量瓶剂非一次性用完，因此包含有防腐剂，从而有过敏风险。

对于过敏体质的患者，应优先使用易折型或圆柱型针型剂安瓿，因为这些剂型通常不含防腐剂。

　　注射应缓慢（大约1ml/30sec.）.牙周韧带浸润麻醉的注射更要缓慢。

现在，有特殊的专用注射器可达到匀速和减压注射。

近来，电子控制的注射系统（Anaeject,Wand）已出现。

　　目前使用的注射针头为一次性针头，具有细致的斜面和纤细的针管，例如斜面是三棱刀状的注射针（Septoject,法国赛普敦公司）。

在这方面做的其它改进还有：

为了减轻注射疼痛，注射针头用砖硅涂层以增加其滑动性，降低注射针头管壁厚度以减小所需注射压力，以及减低注射溶液的流速（SejptojectXL,法国赛普敦公司）。

并发症

　　通常，非特异性全身不良反应是由注射本身引起的，一般症状会自然迅速消失，极少病例需特殊治疗。

由药物引起的不良反应如中毒过敏性休克则有生命危险。

　　中毒可由于局部麻醉剂过量或注射进血管引起。

中毒症状表现为中枢神经系统症状。

头晕、震颤、面部抽搐、癫痫发作、脉搏和血压降低，也可能发生呼吸心跳骤停。

　　过敏性休克的首症状包括注射点红、肿，随之骚痒。

大量组织胺释放可引发心血管的休克症状，如以率加快，血压下降。

最后，可能心脏停搏。

　　中毒和过敏性休克需要口腔医护人员立即操作急救设备救治。

预防紧急情况出现的一个主要措施是要有详细的和定期更新的病史。