一例肺癌、食管癌术后CRE肺部感染患者的病例讨论.ppt
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一例肺癌、食管癌术后CRE肺部感染患者的病例讨论,病例简介,患者:
男66岁身高172cm体重73kg体重指数24.7kg/主诉:
体检发现食管胸中断癌10余天现病史:
入院10余天前于当地医院体检,行胃镜检查提示进镜30cm见增生性病灶,质脆,贲门开闭正常。
咬检“鳞癌”。
无明显吞咽不利、恶心、呕吐、声嘶、呛咳、黑便等伴发症状。
为进一步诊治,2018年11月12号来我院,门诊以“食管胸中段癌”收入我院胸一病区,入院完善相关检查,病理及EBUS检查提示左肺鳞癌、食管肺双源癌,排除手术禁忌症,于12月5号全麻下行“左开胸食管胃部分切食管胃颈部吻合术+左肺下叶切除+系统淋巴结清扫术”,术后第二天(12月7号)患者出现胸闷气促、房颤心率、咳嗽、咳痰差,会诊后转入ICU。
目前情况:
神志清,诉胸闷,鼻导管吸氧8L/min,指脉氧90-95%。
既往病史:
患“腰椎间盘突出症”10余年。
平素体健。
否认“肝炎”“结核”等急慢性传染病史,否认“糖尿病”、”冠心病”等病史,否认药物、食物过敏史,否认外伤手术史,否认输血史,预防接种随当地,其他系统回顾未见异常。
个人史:
否认疫区、疫水接触史,抽烟40年,1包/天,饮酒40年,约1两/天家族史:
父亲因“食管癌、贲门癌”去世,母亲已亡,死因不详。
兄弟姐妹5人无同类病者。
否认遗传性、传染性疾病家族史。
既往用药史:
我院胸一病区12.04头孢西丁皮试阳性,12月05术前半小时给予克林霉素磷酸酯1.0g+0.9%氯化钠250mlivgtt,术后给予克林霉素磷酸酯0.5g+0.9%氯化钠100mlivgttq8h(12.07号09:
18停),12.07给予美罗培南1g+0.9%氯化钠100mlivgttq8h查体:
T37.6,P100-110次/分,R30次/分左右,BP140-160/90-100mHg,双肺可闻及明显湿性哕音。
律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音未闻及。
双下肢无明显水肿,病例简介,辅助检查(2018.12.07)动脉血气:
PO2:
87.1mmHg(80-100);PH:
7.29(7.35-7.45);PCO2:
46.4mmHg(35-45);血常规:
白细胞计数(WBC)3.94G/L;中性粒细胞计数(GRAN)3.53G/L;中性粒细胞百分比89.5%血凝:
D-二聚体测定:
9683ng/L(0-500);凝血酶原时间:
15.2(10.5-14.5);国际标准化比值:
1.27(0.75-1.25);PT活动度:
69.6%(70-120);部分凝血酶原时间37.2S(21-36.5);凝血酶时间:
14S(14-22);纤维蛋白原:
7.78g/L(2-4)降钙素原:
14.27ng/ML(0-0.05);超敏肌钙蛋白I:
0.01ng/L(0-0.01);肌红蛋白:
159ng/ML(10-46);肌酸激酶同工酶13ng/ML(0-5.1);N端脑纳肽前体:
414pg/ml。
肌酐清除率:
90.8ml/min;肝功能:
正常床旁胸片:
右下肺团絮影及索条影分布,左下肺片絮影分布;考虑右下肺炎症,左下肺炎性改变。
入科诊断:
1、食管胸中断癌术后2、左肺下叶癌术后3、肺炎4、急性肺损伤5、高血压病6、腰椎间盘突出症,病例简介,治疗经过,12.07,12.08,12.09,12.10,12.11,WBC:
3.94;中心粒细胞百分比:
89.5%;中性粒细胞计数:
3.53;PCT:
14.27;体温:
37.6,WBC:
9.39;中心粒细胞百分比:
89.6%;中性粒细胞计数:
8.41;CRP:
391.77;白蛋白:
33.6;体温:
37.2,WBC:
12.25;中心粒细胞百分比:
92.2%;中性粒细胞计数11.3,体温:
36.6,WBC:
15.44;中心粒细胞百分比:
89%;中性粒细胞计数:
13.75;PCT:
7.05;体温:
38.2,WBC:
17.29;中心粒细胞百分比:
88.8%;中性粒细胞计数:
15.36;CRP:
180.57,白蛋白:
29.1,体温:
37.7,患者神志清,诉胸闷,鼻导管吸氧8L/min,SpO290-95%,双肺可闻及明显湿性啰音,胸片:
右下肺炎症,左下肺炎性改变;纤支镜吸痰(黄脓痰),留取痰培养,给予美罗培南1givgttq8h,患者神志清,精神可,鼻导管吸氧5L/min,SpO297%左右,双肺呼吸音粗,可闻及少量干湿性啰音;咳嗽咳痰极差,纤支镜吸痰,留取痰培养。
患者神志清,精神可,面罩吸氧8L/min,SpO295-97%,双肺可闻及干湿性啰音;胸片:
右肺感染较前加重;咳嗽咳痰差,纤支镜吸痰,留取痰培养,患者神志清,精神稍差,面罩吸氧8L/min,SpO288-95%;双肺可闻及湿性罗音,右下肺为著,胸片提示肺部炎症加重,考虑阳性球菌感染不除外,加用利奈唑胺(恒捷)600mgivgttq12h;继续纤支镜吸痰,留取痰培养,患者神志清,精神可,经鼻高流量吸氧,FIO250%,SpO285-97%,双肺可闻及湿性啰音,痰培养:
普通变形杆菌及铜绿假单胞菌(敏感),患者:
男66岁,身高:
172cm体重:
73kg,治疗经过,12.12,12.13,12.14,12.15,12.16,WBC:
18.91;中心粒细胞百分比:
90.5%;中性粒细胞计数:
17.13;CRP:
207.5;体温:
37.0,白蛋白27.2,WBC:
17.91;中心粒细胞百分比:
87.9%;中性粒细胞计数:
15.74;PCT:
1.64;体温:
38.5,WBC:
26.15;中心粒细胞百分比:
89.4%;中性粒细胞计数:
23.37,体温:
38.7,WBC:
31.27;中心粒细胞百分比:
92.3%;中性粒细胞计数:
28.87;体温:
38.6,WBC:
25.45;中心粒细胞百分比:
87.3%;中性粒细胞计数:
22.2;淀粉酶:
58u/l,白蛋白:
30.9,总胆红素:
29.9umol/L,CRP:
157.95,体温:
37.8,患者神志清,精神可,高流量吸氧,FIO260%,SpO288-95%,双肺湿性罗音较前减少,咳嗽咳痰能力较前好转.痰培养:
普通/彭氏变形杆菌和铜绿假单胞菌(敏感),患者神志清,精神可,高流量吸氧,FIO245%,SpO295%左右,双肺下肺可闻及少量湿性啰音,痰培养:
肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种(CRE),调整抗感染方案为:
替加环素100mg首剂,维持50mgq12h+美罗培南1.0q8h+复方磺胺甲噁唑2片q12h;隔离,患者神志清,精神可,少量流质,高流量吸氧,FIO240%,SpO290-94%,胸片提示左残肺及右肺感染较前范围增多,痰培养:
仍有肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种(CRE);美罗培南2.0q8h微量泵入,患者神志清,精神差,高流量吸氧,FIO250%,SpO290-95%;双下肺可闻及湿性罗音,超声提示双侧胸腔少量积液,调整抗生素为利奈唑胺(斯沃)600mgq12ivgtt+替加环素100mgq12hivgtt+美罗培南2.0q8h微量泵入,患者神志清,精神稍好转,高流量吸氧,FIO250%,SpO296-97%,胸片提示双肺炎症较前变化不大。
血象下降,继续目前方案抗感染治疗,患者:
男66岁,身高:
172cm体重:
73kg,治疗经过,12.17,12.18,12.19,12.21,12.24,WBC:
18.6;中心粒细胞百分比:
87.2%;中性粒细胞计数:
16.21;PCT:
0.63;体温:
37.1,WBC:
15.09;中心粒细胞百分比:
85.8%;中性粒细胞计数:
12.95;体温:
37.0,WBC:
17.84;中心粒细胞百分比:
86.3%;中性粒细胞计数:
15.38,体温:
36.8,WBC:
15.76;中心粒细胞百分比:
80.8%;中性粒细胞计数:
12.74;CRP:
70.43;白蛋白:
31.2,体温:
36.7,WBC:
10.2;中心粒细胞百分比:
79%;中性粒细胞计数:
8.08;CRP:
41.68;白蛋白:
34,患者神志清,精神较前明显好转,高流量吸氧,FIO240%,SpO296-97%,双下肺可闻及湿性啰音,吸氧条件下降,氧合好转,血象进一步下降,咳嗽咳痰较前好转,患者神志清,精神可,高流量吸氧,FIO240%,SpO297%,双下肺可闻及湿性啰音,较昨日轻;痰培养(12.14号痰):
铜绿假单胞菌(CRPA)和肺炎克雷伯杆菌(CRE),患者神志清,精神可,面罩吸氧5L/min,SpO297-98%,CT提示右侧胸腔包裹性胸腔积液,右下肺不张;双肺炎症,彩超引导下行胸腔穿刺术引流胸腔积液,促进肺复张转原科室,患者神志清,精神可,咳黄色痰液,未诉心慌,胸闷、气促等,双肺呼吸音可。
病情稳定,近几日间断发热,最高体温37.8咳少量黄色痰液,继续美罗培南2.0gq8hivgtt+利奈唑胺600mgq12ivgtt,t+替加环素减量至50mgq12h,患者:
男66岁,身高:
172cm体重:
73kg,治疗经过,12.26,WBC:
7.81;中心粒细胞百分比:
74.4%;中性粒细胞计数:
5.81,CRP:
28.92体温:
36.8,患者神志清,精神可,昨日最高体温37.5咳少量白色痰液,未诉心慌,胸闷、气促等,双肺呼吸音可。
抗感染方案调整为:
停用替加环素;美罗培南改为1gq8h+利奈唑胺600mgq12h,患者:
男66岁,身高:
172cm体重:
73kg,2019.02.26,WBC:
5.26;中心粒细胞百分比:
39.4%;中性粒细胞计数:
2.08,肝肾功能正常,患者神志清,精神可,肺部听诊无特殊,双肺未闻及明显干湿性啰音,CT提示双肺炎症较前范围缩小,双肺膨胀不全,较前范围明显缩小,近乎消失,27、28号体温正常,28号停用美罗培南、利奈唑胺,29号出院,讨论,1、初始抗感染方案是否合理?
2、使用替加环素是否合理?
初始抗感染方案是否合理?
初始抗感染方案是否合理?
初始抗感染方案是否合理?
诊断:
MDR感染高风险危重HAP患者,初始抗感染方案是否合理?
患者:
12.07给予美罗培南1g+NS100mlq8hivgtt,使用替加环素是否合理?
讨论,替加环素药学特性,替考拉宁对革兰阳性球菌(包括MRSA、VRE)、革兰阴性菌、厌氧菌和非典型病原体均具有抗菌活性,尤其对多耐药革兰阴性菌包括产ESBL的肠杆菌科细菌及碳青霉烯酶肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌、肺炎克雷伯)和碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌具有良好的抗菌活性。
替加环素与其他抗菌药物不存在交叉耐药。
对铜绿假单胞菌和变形菌属细菌无抗菌活性。
替加环素药效学特性:
适应症:
1、复杂性腹腔内感染2、复杂性皮肤和皮肤软组织感染3、社区获得性细菌性肺炎用药限制:
1、不适用于治疗糖尿病足感染2、不适用于治疗医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎,1、抗菌药物药代动力学/药效学理论临床专家共识(2018)2、替加环素说明书,用法用量:
静脉滴注,推荐的给药方案为首剂100mg,然后每12小时50mg。
替加环素的静脉输注时间应该每12小时给药一次,每次约30-60min,替加环素药学特性,替加环素药动学特性:
1、口服生物利用度有限,采用静脉给药。
2、亲脂性抗菌药物3、血清蛋白结合率71%-89%,患者白蛋白水平的变化可影响其疗效,当白蛋白水平0.9,临床抗菌疗效为57%;当白蛋白水平2.6g/L时临床抗菌疗效增至93%。
4、稳态分布容积为7-10L/Kg5、广泛分布至各组织体液中,在肺泡细胞、上皮细胞衬液、胆囊和结肠中的药物浓度分别为血药浓度的78、1.3、38、2.3倍。
6、主要通过肝脏代谢,半衰期长达40h,通过尿液和胆管经粪便清除约占给药剂量33%和59%,不能被血透清除;重度肝损害(C级),清除率减缓55%,半衰期延长43%。
替加环素药动学/药效学(PK/PD)特性:
1、替加环素属于时间依赖性抗菌药物,并具有较长抗生素后效应(PAE)2、24小时AUC与MIC的比值(AUC24/MIC值)为预测替加环素临床和微生物疗效