一例肺癌、食管癌术后CRE肺部感染患者的病例讨论.ppt

1、一例肺癌、食管癌术后CRE肺部感染患者的病例讨论,病例简介,患者：男 66岁 身高172cm 体重73kg 体重指数24.7kg/主诉：体检发现食管胸中断癌10余天现病史：入院10余天前于当地医院体检，行胃镜检查提示进镜30cm见增生性病灶，质脆，贲门开闭正常。咬检“鳞癌”。无明显吞咽不利、恶心、呕吐、声嘶、呛咳、黑便等伴发症状。为进一步诊治，2018年11月12号来我院，门诊以“食管胸中段癌”收入我院胸一病区，入院完善相关检查，病理及EBUS检查提示左肺鳞癌、食管肺双源癌，排除手术禁忌症，于12月5号全麻下行“左开胸食管胃部分切食管胃颈部吻合术+左肺下叶切除+系统淋巴结清扫术”，术后第二天（

2、12月7号）患者出现胸闷气促、房颤心率、咳嗽、咳痰差，会诊后转入ICU。目前情况：神志清，诉胸闷，鼻导管吸氧8L/min,指脉氧90-95%。,既往病史：患“腰椎间盘突出症”10余年。平素体健。否认“肝炎”“结核”等急慢性传染病史，否认“糖尿病”、”冠心病”等病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤手术史，否认输血史，预防接种随当地，其他系统回顾未见异常。个人史：否认疫区、疫水接触史，抽烟40年，1包/天，饮酒40年，约1两/天家族史：父亲因“食管癌、贲门癌”去世，母亲已亡，死因不详。兄弟姐妹5人无同类病者。否认遗传性、传染性疾病家族史。既往用药史：我院胸一病区12.04头孢西丁皮试阳性，12月0

3、5术前半小时给予克林霉素磷酸酯1.0g+0.9%氯化钠250ml ivgtt,术后给予克林霉素磷酸酯0.5g+0.9%氯化钠100ml ivgtt q8h（12.07号09：18停），12.07给予美罗培南1g+0.9%氯化钠100ml ivgtt q8h查体：T37.6，P100-110次/分，R 30次/分左右，BP 140-160/90-100mHg，双肺可闻及明显湿性哕音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及。双下肢无明显水肿,病例简介,辅助检查（2018.12.07）动脉血气：PO2：87.1mmHg（80-100）；PH：7.29（7.35-7.45

4、）；PCO2：46.4mmHg（35-45）；血常规：白细胞计数(WBC)3.94G/L;中性粒细胞计数（GRAN）3.53G/L；中性粒细胞百分比89.5%血凝：D-二聚体测定：9683ng/L（0-500）；凝血酶原时间：15.2（10.5-14.5）；国际标准化比值：1.27（0.75-1.25）；PT活动度：69.6%（70-120）；部分凝血酶原时间37.2S（21-36.5）；凝血酶时间：14S（14-22）；纤维蛋白原：7.78g/L（2-4）降钙素原：14.27ng/ML（0-0.05）；超敏肌钙蛋白I：0.01ng/L（0-0.01）；肌红蛋白：159ng/ML（10-46）

5、；肌酸激酶同工酶13 ng/ML（0-5.1）；N端脑纳肽前体：414pg/ml。肌酐清除率：90.8ml/min；肝功能：正常床旁胸片：右下肺团絮影及索条影分布，左下肺片絮影分布；考虑右下肺炎症，左下肺炎性改变。入科诊断：1、食管胸中断癌术后 2、左肺下叶癌术后 3、肺炎 4、急性肺损伤 5、高血压病 6、腰椎间盘突出症,病例简介,治疗经过,12.07,12.08,12.09,12.10,12.11,WBC:3.94;中心粒细胞百分比：89.5%;中性粒细胞计数:3.53；PCT:14.27;体温:37.6,WBC:9.39;中心粒细胞百分比：89.6%;中性粒细胞计数：8.41;CRP：3

6、91.77;白蛋白:33.6;体温：37.2,WBC:12.25;中心粒细胞百分比:92.2%;中性粒细胞计数11.3,体温:36.6,WBC:15.44;中心粒细胞百分比:89%;中性粒细胞计数：13.75;PCT：7.05;体温：38.2,WBC:17.29;中心粒细胞百分比:88.8%;中性粒细胞计数：15.36;CRP:180.57,白蛋白：29.1，体温：37.7,患者神志清,诉胸闷,鼻导管吸氧8L/min,SpO2 90-95%,双肺可闻及明显湿性啰音,胸片:右下肺炎症，左下肺炎性改变；纤支镜吸痰（黄脓痰），留取痰培养，给予美罗培南1g ivgtt q8h,患者神志清,精神可，鼻导

7、管吸氧5L/min,SpO2 97%左右,双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音；咳嗽咳痰极差，纤支镜吸痰，留取痰培养。,患者神志清,精神可,面罩吸氧8L/min，SpO2 95-97%,双肺可闻及干湿性啰音；胸片：右肺感染较前加重；咳嗽咳痰差，纤支镜吸痰，留取痰培养,患者神志清,精神稍差,面罩吸氧8L/min,SpO2 88-95%;双肺可闻及湿性罗音,右下肺为著，胸片提示肺部炎症加重，考虑阳性球菌感染不除外，加用利奈唑胺（恒捷）600mg ivgtt q12h;继续纤支镜吸痰，留取痰培养,患者神志清,精神可,经鼻高流量吸氧,FIO2 50%,SpO2 85-97%,双肺可闻及湿性啰音,痰培养:

8、普通变形杆菌及铜绿假单胞菌（敏感）,患者：男 66岁,身高：172cm 体重：73kg,治疗经过,12.12,12.13,12.14,12.15,12.16,WBC:18.91;中心粒细胞百分比：90.5%;中性粒细胞计数:17.13；CRP：207.5;体温:37.0，白蛋白27.2,WBC:17.91;中心粒细胞百分比：87.9%;中性粒细胞计数：15.74;PCT：1.64;体温：38.5,WBC:26.15;中心粒细胞百分比:89.4%;中性粒细胞计数：23.37,体温:38.7,WBC:31.27;中心粒细胞百分比:92.3%;中性粒细胞计数：28.87;体温：38.6,WBC:25

9、.45;中心粒细胞百分比:87.3%;中性粒细胞计数：22.2;淀粉酶：58u/l,白蛋白：30.9，总胆红素：29.9umol/L,CRP:157.95,体温：37.8,患者神志清,精神可,高流量吸氧,FIO2 60%,SpO2 88-95%,双肺湿性罗音较前减少,咳嗽咳痰能力较前好转.痰培养：普通/彭氏变形杆菌和铜绿假单胞菌（敏感）,患者神志清,精神可,高流量吸氧,FIO2 45%,SpO2 95%左右,双肺下肺可闻及少量湿性啰音,痰培养:肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（CRE),调整抗感染方案为:替加环素100mg首剂,维持50mg q12h+美罗培南1.0q8h+复方磺胺甲噁唑2片 q12h；

10、隔离,患者神志清,精神可,少量流质，高流量吸氧，FIO2 40%,SpO2 90-94%,胸片提示左残肺及右肺感染较前范围增多，痰培养：仍有肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（CRE）;美罗培南2.0 q8h微量泵入,患者神志清,精神差,高流量吸氧,FIO2 50%,SpO2 90-95%;双下肺可闻及湿性罗音,超声提示双侧胸腔少量积液，调整抗生素为利奈唑胺（斯沃）600mg q12 ivgtt+替加环素100mg q12h ivgtt+美罗培南2.0 q8h微量泵入,患者神志清,精神稍好转,高流量吸氧,FIO2 50%,SpO2 96-97%,胸片提示双肺炎症较前变化不大。血象下降，继续目前方案抗感染治

11、疗,患者：男 66岁,身高：172cm 体重：73kg,治疗经过,12.17,12.18,12.19,12.21,12.24,WBC:18.6;中心粒细胞百分比：87.2%;中性粒细胞计数:16.21；PCT:0.63;体温:37.1,WBC:15.09;中心粒细胞百分比：85.8%;中性粒细胞计数：12.95;体温：37.0,WBC:17.84;中心粒细胞百分比:86.3%;中性粒细胞计数：15.38,体温:36.8,WBC:15.76;中心粒细胞百分比:80.8%;中性粒细胞计数：12.74;CRP：70.43;白蛋白:31.2，体温：36.7,WBC:10.2;中心粒细胞百分比:79%;

12、中性粒细胞计数：8.08;CRP：41.68;白蛋白：34,患者神志清,精神较前明显好转,高流量吸氧,FIO2 40%,SpO2 96-97%,双下肺可闻及湿性啰音,吸氧条件下降，氧合好转，血象进一步下降，咳嗽咳痰较前好转,患者神志清,精神可,高流量吸氧，FIO2 40%,SpO2 97%,双下肺可闻及湿性啰音,较昨日轻；痰培养（12.14号痰）：铜绿假单胞菌(CRPA)和肺炎克雷伯杆菌（CRE）,患者神志清,精神可,面罩吸氧5L/min，SpO2 97-98%,CT提示右侧胸腔包裹性胸腔积液，右下肺不张；双肺炎症，彩超引导下行胸腔穿刺术引流胸腔积液，促进肺复张转原科室,患者神志清，精神可，咳

13、黄色痰液，未诉心慌，胸闷、气促等，双肺呼吸音可。,病情稳定，近几日间断发热，最高体温37.8咳少量黄色痰液，继续美罗培南2.0g q8h ivgtt+利奈唑胺600mg q12 ivgtt,t+替加环素减量至50mg q12h,患者：男 66岁,身高：172cm 体重：73kg,治疗经过,12.26,WBC:7.81;中心粒细胞百分比:74.4%;中性粒细胞计数：5.81,CRP:28.92体温:36.8,患者神志清,精神可,昨日最高体温37.5咳少量白色痰液，未诉心慌，胸闷、气促等，双肺呼吸音可。抗感染方案调整为：停用替加环素;美罗培南改为1gq8h+利奈唑胺600 mg q12h,患者：男

14、 66岁,身高：172cm 体重：73kg,2019.02.26,WBC:5.26;中心粒细胞百分比:39.4%;中性粒细胞计数：2.08,肝肾功能正常,患者神志清,精神可,肺部听诊无特殊，双肺未闻及明显干湿性啰音，CT提示双肺炎症较前范围缩小，双肺膨胀不全，较前范围明显缩小，近乎消失,27、28号体温正常，28号停用美罗培南、利奈唑胺，29号出院,讨论,1、初始抗感染方案是否合理？,2、使用替加环素是否合理？,初始抗感染方案是否合理？,初始抗感染方案是否合理？,初始抗感染方案是否合理？,诊断：MDR感染高风险危重HAP患者,初始抗感染方案是否合理？,患者:12.07给予美罗培南1g+NS10

15、0ml q8h ivgtt,使用替加环素是否合理？,讨论,替加环素药学特性,替考拉宁对革兰阳性球菌（包括 MRSA、VRE）、革兰阴性菌、厌氧菌和非典型病原体均具有抗菌活性，尤其对多耐药革兰阴性菌包括产ESBL的肠杆菌科细菌及碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯）和碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌具有良好的抗菌活性。替加环素与其他抗菌药物不存在交叉耐药。对铜绿假单胞菌和变形菌属细菌无抗菌活性。,替加环素药效学特性：,适应症：1、复杂性腹腔内感染2、复杂性皮肤和皮肤软组织感染3、社区获得性细菌性肺炎用药限制：1、不适用于治疗糖尿病足感染2、不适用于治疗医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎,1

16、、抗菌药物药代动力学/药效学理论临床专家共识（2018）2、替加环素说明书,用法用量：静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg,然后每12小时50mg。替加环素的静脉输注时间应该每12小时给药一次，每次约30-60min,替加环素药学特性,替加环素药动学特性：,1、口服生物利用度有限，采用静脉给药。2、亲脂性抗菌药物3、血清蛋白结合率71%-89%，患者白蛋白水平的变化可影响其疗效，当白蛋白水平0.9，临床抗菌疗效为57%；当白蛋白水平2.6g/L时临床抗菌疗效增至93%。4、稳态分布容积为7-10L/Kg5、广泛分布至各组织体液中，在肺泡细胞、上皮细胞衬液、胆囊和结肠中的药物浓度分别为血药浓度的78、1.3、38、2.3倍。6、主要通过肝脏代谢，半衰期长达40h,通过尿液和胆管经粪便清除约占给药剂量33%和59%，不能被血透清除；重度肝损害（C级），清除率减缓55%，半衰期延长43%。,替加环素药动学/药效学（PK/PD）特性：,1、替加环素属于时间依赖性抗菌药物，并具有较长抗生素后效应(PAE)2、24 小时AUC与MIC的比值（AUC24/MIC值）为预测替加环素临床和微生物疗效