徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理.docx

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徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理

徐州市新型农村合作医疗分级诊疗管理

实施方案（试行）

根据国家和省、市深化医改工作部署和卫生工作会议精神，为进一步完善分级诊疗制度，简化服务流程，减轻群众医疗费用负担，加快建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，促进我市新农合制度的健康发展，特制定本方案。

一、指导思想

（一）围绕“保基本、强基层、建机制”的医改工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、镇两级医疗卫生体系功能，为群众提供更加便捷、有效、价廉的医疗卫生服务。

（二）积极推进上下级医疗机构之间建立对口支持、紧密协作的工作机制和双向联动的转诊制度，促进基层医疗卫生服务能力的不断提升。

（三）不断巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，有效缓解群众看病就医问题。

二、工作目标

充分发挥新农合补偿政策的监督和引导作用，在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基金安全，着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。

到2015年，住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右（其中县级40%左右，乡镇50%左右）。

三、工作方法

（一）确定分级诊疗管理病种

根据市、县、镇三级医疗机构疾病谱排序分析数据，市卫生局在广泛征求各地经办机构、定点医疗机构意见的基础上，在县、镇两级定点医院各选择100个、50个病种，纳入分级诊疗管理范畴。

（二）确定分级诊疗管理病种的限额收费、定额补偿标准

市卫生局从新农合市级平台中调取各个病种近三年的费用情况，取平均值后确定各病种的限额收费、定额补偿标准（详见附件1、附件2）。

（三）实行临床路径管理

各级各类医疗机构要在原卫生部制定的临床路径原则框架内，结合本单位的实际制定具体实施性临床路径，大力推进临床路径管理。

在9月底前仍未实施临床路径管理的单病种补偿费用，新农合资金不予支付。

（四）明确分级诊疗补偿原则

1、纳入分级诊疗管理的病种。

原则上纳入分级诊疗管理的病人只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，并实行限额收费、定额补偿，实际发生的住院费用若未达到限额收费标准，实行按比例补偿，县、镇定点医疗机构补偿标准分别为60%和80%，由新农合基金承担，实际发生的住院费用若超出限额收费标准，超出部分全部由定点医疗机构承担；纳入镇级分级诊疗管理的病人到县级定点医院住院治疗，纳入综合补偿，补偿标准和结算办法不变，其中补偿费用的80%由新农合基金支付，接诊医院承担20%；纳入县、镇分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗，按非正常转诊处理，并由接诊医院全额承担补偿费用。

2、未纳入分级诊疗管理的病种。

未纳入分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗的，纳入综合补偿，补偿标准、结算办法不变；属于农村重大疾病的，实行按病种限额收费、定额补偿，补偿标准不变；转诊到市级定点医疗机构的精神病人可补偿费用减去起付线后仍按照70%比例补偿。

3、2012年制定的全市参合住院病人限额收费、定额补偿标准停止执行（徐卫农卫〔2012〕6号）。

（五）鼓励医疗机构主动控费

对纳入分级诊疗的病种，县、镇定点医疗机构要在确保医疗质量和安全的基础上，切实加强抗生素、活血化瘀、神经营养等重点管理药物和医用耗材的使用监管，严格控制不合理用药，有效遏制滥用药、滥检查、滥用高值耗材等不规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗机构经济运行质量和效益，切实减轻患者负担。

（六）严格执行双向转诊制度

各地要严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊，镇级分级诊疗病种可由一般卫生院向中心卫生院转诊，县级分级诊疗病种可由乡镇卫生院向县级医院转诊，也可在县级医疗机构之间相互转诊；分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行逐级转诊制度；上一级医疗机构要将康复期病人及时转至下一级医疗机构继续康复治疗，落实情况纳入定点医疗机构考核内容；纳入县级分级诊疗管理的病种在乡镇卫生院住院治疗，执行县级收费标准的60%，并按照镇级补偿标准给予补偿。

要通过新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。

（七）多措并举提升基层医疗机构服务能力

各地区要充分利用新型信息手段（微信、视频会议、远程会诊等），做好上级医疗机构对基层医疗机构的实时指导；鼓励并规范开展医师多点执业，要制定上级医疗机构医师到基层医疗机构多点执业制度，充分考虑相关方面利益，充分调动医疗和广大医生开展多点执业的积极性；通过对口支援、会诊指导等举措提升基层医疗机构服务水平，使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务，实现“医生流动服务，病人本地就医”的目标。

四、工作要求

（一）实施范围。

县级医疗机构分级诊疗病种适用于县级综合医院、中医医院、妇幼保健院等新农合定点医疗机构；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）分级诊疗病种适用于落实国家基本药物制度、实行药品零差率销售的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。

（二）实施时间。

2014年9月1日起在全市范围实施。

五、保障措施

（一）加大政策宣传力度。

各地卫生行政部门和新农合经办机构要依托基层医务人员和电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介开展对分级诊疗制度的宣传，乡村医生要将《告参合群众一封信》送到每一个参合家庭，并做好宣传解释工作，引导群众选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率；要加强分级诊疗支付方式改革培训，充分调动基层医疗机构及广大医务人员的积极性，优化服务流程，降低服务成本，提高服务质量。

各级定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏，注重宣传县、乡两级医疗机构分级诊疗病种和越级诊疗患者新农合补偿政策；要加强对医务人员的培训，对于符合分级诊疗的病种，首诊医生要向患者履行告知义务，并签订知情同意书（见附件3），引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊，确保分级诊疗工作顺利实施。

（二）严格执行分级诊疗标准。

各级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。

各地卫生行政部门和新农合经办机构要加强对定点医疗机构的监管，加强对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改。

造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担。

（三）完善分级诊疗管理制度。

各地要充分认识深化新农合支付方式改革、推行分级诊疗工作的重要意义，要按照本方案要求，做好宣传发动以及实施前的各项准备工作；要探索建立县、乡两级医疗机构实施分级诊疗管理的绩效考核机制，结合医疗质量、病种数量、费用控制等多项指标对定点医疗机构、医师进行动态考核，并将考核指标纳入定点医疗机构整体绩效考核工作，与医师收入挂钩，充分调动医疗机构和医务人员积极性；要利用市级新农合平台的监测功能，组织人员加大监督核查力度，切实加强对定点医疗机构医疗质量、双向转诊、用药和收费行为的监管，确保医疗机构服务规范、收费合理，使分级诊疗工作取得实效，保证老百姓真正得到实惠。

（四）建立分级诊疗激励机制。

各地经办机构要认真执行年初制定的总额预算标准，保证基金安全。

把分级诊疗管理制度落实情况纳入年度考核内容，并与新农合基金拨付挂钩；对于承担精神病人、传染病人救治任务的市级定点医疗机构发生的补偿费用要足额予以结算，以保证基本公共卫生服务工作的落实。

附件1：

徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准

2：

徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准

3：

徐州市新农合分级诊疗患者知情同意书

4：

告参合农民朋友的一封信

附件1：

徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准

序号

疾病名称

ICD-10

标准（元）

治疗类型

限额收费

定额补偿

椎基底动脉供血不足

G45.001

2300

1840

中耳炎

H65-H66.905

1600

1280

趾骨骨折

S92.4-S92.511

2900

2320

手术治疗

指骨骨折

S62.602,S62.611

2900

2320

手术治疗

正常分娩

O80-O80.901

1200

960

住院分娩补助500

胰腺炎

K85.11

2500

2000

医疗性流产

O04

900

720

腰椎骨折

S32.0、S32.001

3100

2480

非手术治疗

眩晕综合征

H81.904

2600

2080

心律失常

I49.904

1600

1280

心绞痛

I20

1700

1360

下肢静脉炎

I80.302

2300

1840

下肢静脉曲张

I83-I83.906,不含I83.901、I83.902

2300

1840

手术治疗

胃溃疡伴出血

K25.0、K25.001

2200

1760

胃溃疡

K25

2200

1760

外痔

I84.5、I84.501

2200

1760

头晕和眩晕

R42、R42.01、R42.02

2200

1760

肾结石

N20、N20.0、N20.001

2800

2240

非手术治疗

上颌窦炎

J01.0-J01.002,J32.007

3400

2720

鞘膜积液

N43-N43.301

2400

1920

前庭大腺囊肿

N75.0、N75.001

1800

1440

皮肤良性肿瘤

D23-D23.901

1400

1120

盆腔炎

N73,N73.9,N73.901

1700

1360

膀胱炎

N30-N30.902,不含N30.4、N30.401、N30.902

1700

1360

脓肿

L02-L02.907

2000

1600

手术治疗

面神经麻痹

G51-G51.002,G51.802

2200

1760

卵巢良性肿瘤

D27-D27.13

2500

2000

阑尾炎伴脓肿

K35.106

2800

2240

胆囊炎

K81.0

2700

2160

非手术治疗

骨质疏松,伴有病理性骨折

M80-M80.9

2900

2320

股疝

K41

2400

1920

宫颈息肉

N84.1、N84.101

1900

1520

手术治疗

宫颈糜烂和外翻

N86、N86.01、N86.02

1900

1520

手术治疗

睾丸囊肿

N50.806

2000

1600

手术治疗

高血压性心脏病

I11

1700

1360

高热惊厥

R56,R56.0、R56.001,R56.802

900

720

副乳

Q83.1

3600

2880

手术治疗

肺部感染

J98.402

2500

2000

短暂性脑缺血

G45.901

1500

1200

胆石病

K80

2000

1600

非手术治疗

丹毒

A46、A46.01

1500

1200

包皮过长

N47-N47.02

1900

1520

手术治疗

急性胃肠炎

K52.908

1500

1100

多处挫伤

T00.901-T01.901

2000

1400

关节病

M15、M15.9,M19.9

2300

2000

急性胆囊炎

K81.0

2700

2400

非手术治疗

颈椎间盘疾患

M50-M50.9

2200

1800

类风湿性关节炎

M06.9,M06.991

2200

1900

慢性阑尾炎

K36.02

2400

1800

手术治疗

十二指肠溃疡

K26

2200

1900

附件2：

徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准

编号

类别

ICD-10

县级标准（元）

镇级标准（元）

治疗类型

限额

收费

定额补偿

限额收费

定额补偿

子宫平滑肌瘤

D25-D25.902

7500

4500

3600

手术治疗

子宫良性肿瘤

D26-D26.901

7200

4320

3456

蛛网膜下腔出血

I60-I60.901

6000

3600

2880

非手术治疗

支气管炎

J40-J40.04

2800

1680

1344

支气管哮喘

J45.9-J45.903

5000

3000

2400

支气管扩张合并感染

J47.03

6200

3720

2976

支气管肺炎

J18-J18.004,J18.008

2600

1560

1248

正常分娩

O80-O80.901

3600

2160

1728

掌骨骨折

S62.2,S62.3,S62.301,S62.311

4800

2880

2304

手术治疗

隐睾

Q53-Q53.903

4400

2640

2112

手术治疗

翼状胬肉

H11.0,H11.001

3400

2040

1632

异位妊娠

O00,O00.1-O00.8,O00.9,O00.901

5700

3420

2736

手术治疗

乙型病毒性肝炎

B16.905

7800

4680

3744

活动期

腰椎间盘脱出

M51.1,M51.202,M51.9,M51.901

8400

5040

4032

手术治疗

腰椎骨折

S32.0,S32.001,S32.002

11300

6780

5424

手术治疗

胸腔积液

J94.808

6600

3960

3168

出生窒息

P21,P21.1-P21.901,P21.903

4200

2520

2016

新生儿黄疸

P59,P59.0,P59.301,P59.8,P59.9-P59.902

4000

2400

1920

新生儿肺炎

P23.901

5600

3360

2688

心力衰竭

I50-I50.002,I50.004-I50.101,I50.103-I50.006,I50.9-I50.907,I50.911

5500

3300

2640

小儿肠炎

K52.919,K52.921-K52.923

3100

1860

1488

糖尿病

E10,E10.1-E10.2,E10.4-E11,E11,E11.2,E11.4-E11.902,E14,E14.901

5500

3300

2640

胎膜早破

O42-O42.901

3900

2340

1872

锁骨骨折

S42.0-S42.011

8000

4800

3840

手术治疗

输尿管结石

N20.1-N20.102

6600

3960

3168

手术治疗

声带息肉

J38.1-J38.203

5100

3060

2448

手术治疗

肾结石

N20.0、N20.001

8700

5220

4176

手术治疗

上消化道出血

K92.204

6100

3660

2928

非手术治疗

乳房良性肿瘤

D24,D24.01,D24.02

3700

2220

1776

手术治疗

桡骨骨折

S52.801,S52.9、S53.0,S53.001

7000

4200

3360

手术治疗

青光眼

H40,H40.9,H40.901

5500

3300

2640

腔隙性脑梗塞

I63.903

5500

3300

2640

前列腺增生

N40,N40.01

10200

6120

4896

手术治疗

气胸

J93,J93.1-J93.8,J93.9,J93.901

6900

4140

3312

剖宫产

O82-O82.0,O82.8-O82.901

5500

3300

2640

不含并发症

膀胱良性肿瘤

D30.3,D30.301

8600

5160

4128

手术治疗

膀胱结石

N21.0,N21.001

6600

3960

3168

膀胱恶性肿瘤

C67-C67.501,C67.8-C67.901

10600

6360

5088

手术治疗

脑缺氧症

G93.1-G93.102

3300

1980

1584

脑挫伤

S06.201

18000

10800

8640

脑血肿

I61.904

15000

9000

7200

非手术治疗

慢性阻塞性肺疾病

J44,J44.8,J44.802-J44.901

6400

3840

3072

慢性支气管炎急性发作

J44.101

5600

3360

2688

扁桃体炎

J03-J03.906

4500

2700

2160

手术治疗

卵巢囊肿

N83.202,N83.203

7500

4500

3600

手术治疗

肋骨骨折

S22.3,S22.301

8800

5280

4224

手术治疗

心肌病

I42-I42.002

5500

3300

2640

胫骨骨折

S82.2,S82.202,S82.203,S82.212

11300

6780

5424

手术治疗

胫腓骨骨折

S82.201,S82.211

13500

8100

6480

手术治疗

精索静脉曲张

I86.101

3500

2100

1680

手术治疗

甲状腺良性肿瘤

D34-D34.02

7700

4620

3696

手术治疗

甲状腺恶性肿瘤

C73-C73.05

7700

4620

3696

手术治疗

急性支气管炎

J20,J20.9

6700

4020

3216

急性阑尾炎

K35-K35.903

5300

3180

2544

急性化脓性阑尾炎

K35.101

5600

3360

2688

混合痔

I84.102

4300

2580

2064

手术治疗

踝骨骨折

S82.801-S82.804

10300

6180

4944

手术治疗

过敏性紫癜

D69.004

3500

2100

1680

鼻出血

R04.0,R04.001

2700

1500

1620

1200

冠状动脉粥样硬化性心脏病

I25-I25.105

6200

3720

2976

非手术治疗

骨盆骨折

S32.801

12400

7440

5952

股骨头骨折

S72.001

12000

7200

5760

股骨颈骨折

S72.0,S72.002

14900

8940

7152

手术治疗

股骨骨折

S72-S72.911,不含S72.0、S72.001、S72.002、S72.101

14200

8520

6816

手术治疗

股骨粗隆间骨折

S72.101

9200

5520

4416

宫颈炎性疾病

N72-N72.03

4000

2400

1920

手术治疗

肱骨骨折

S42.3-S42.411

7900

4740

3792

跟腱断裂

S86.001

5200

3120

2496

手术治疗

跟骨骨折

S92.0-S92.011

8400

5040

4032

手术治疗

高血压Ⅲ

I10.04

5000

3000

2400

高血压

I10.02

4400

2640

2112

肛周脓肿

K61.002

4700

2820

2256

肛瘘

K60.3、K60.301、K60.302

3700

2220

1776

肛裂

K60.0、K60.1、K60.2、K60.201

3500

2100

1680

手术治疗

肝硬化

K74.1、K74.6、K74.601、K74.602

6800

4080

3264

腹股沟疝

K40-K41.901

4100

2460

1968

急性风湿性心脏病

I01.8,I01.9,I01.901

5400

3240

2592

分娩时会阴裂伤

O70-O70.901,不含O70.2、O70.201、O70.3

2300

1380

1104

肺源性心

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