徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理.docx

1、徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理徐州市新型农村合作医疗分级诊疗管理实施方案（试行）根据国家和省、市深化医改工作部署和卫生工作会议精神，为进一步完善分级诊疗制度，简化服务流程，减轻群众医疗费用负担，加快建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，促进我市新农合制度的健康发展，特制定本方案。一、指导思想（一）围绕“保基本、强基层、建机制”的医改工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、镇两级医疗卫生体系功能，为群众提供更加便捷、有效、价廉的医疗卫生服务。（二）积极推进上下级医疗机构之间建立对口支持、紧密协作的工作机制和双向联动的转诊制度，促进基层医疗卫生服务能力的不断提升。（

2、三）不断巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，有效缓解群众看病就医问题。二、工作目标充分发挥新农合补偿政策的监督和引导作用，在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基金安全，着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。到2015年，住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右（其中县级40%左右，乡镇50%左右）。三、工作方法（一）确定分级诊疗管理病种根据市、县、镇三级医疗机构疾病谱排序分析数据，市卫生局在广泛征求各地经办机构、定点医疗机构意见的基础

3、上，在县、镇两级定点医院各选择100个、50个病种，纳入分级诊疗管理范畴。（二）确定分级诊疗管理病种的限额收费、定额补偿标准市卫生局从新农合市级平台中调取各个病种近三年的费用情况，取平均值后确定各病种的限额收费、定额补偿标准（详见附件1、附件2）。（三）实行临床路径管理各级各类医疗机构要在原卫生部制定的临床路径原则框架内，结合本单位的实际制定具体实施性临床路径，大力推进临床路径管理。在9月底前仍未实施临床路径管理的单病种补偿费用，新农合资金不予支付。（四）明确分级诊疗补偿原则1、纳入分级诊疗管理的病种。原则上纳入分级诊疗管理的病人只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，并实行限额收费、定额补偿

4、，实际发生的住院费用若未达到限额收费标准，实行按比例补偿，县、镇定点医疗机构补偿标准分别为60%和80%，由新农合基金承担，实际发生的住院费用若超出限额收费标准，超出部分全部由定点医疗机构承担；纳入镇级分级诊疗管理的病人到县级定点医院住院治疗，纳入综合补偿，补偿标准和结算办法不变，其中补偿费用的80%由新农合基金支付，接诊医院承担20%；纳入县、镇分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗，按非正常转诊处理，并由接诊医院全额承担补偿费用。2、未纳入分级诊疗管理的病种。未纳入分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗的，纳入综合补偿，补偿标准、结算办法不变；属于农村重大疾病的，实行按病种限额收费、定

5、额补偿，补偿标准不变；转诊到市级定点医疗机构的精神病人可补偿费用减去起付线后仍按照70%比例补偿。3、2012年制定的全市参合住院病人限额收费、定额补偿标准停止执行（徐卫农卫20126号）。（五）鼓励医疗机构主动控费对纳入分级诊疗的病种，县、镇定点医疗机构要在确保医疗质量和安全的基础上，切实加强抗生素、活血化瘀、神经营养等重点管理药物和医用耗材的使用监管，严格控制不合理用药，有效遏制滥用药、滥检查、滥用高值耗材等不规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗机构经济运行质量和效益，切实减轻患者负担。（六）严格执行双向转诊制度各地要严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机

6、构转诊，镇级分级诊疗病种可由一般卫生院向中心卫生院转诊，县级分级诊疗病种可由乡镇卫生院向县级医院转诊，也可在县级医疗机构之间相互转诊；分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行逐级转诊制度；上一级医疗机构要将康复期病人及时转至下一级医疗机构继续康复治疗，落实情况纳入定点医疗机构考核内容；纳入县级分级诊疗管理的病种在乡镇卫生院住院治疗，执行县级收费标准的60%，并按照镇级补偿标准给予补偿。要通过新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。（七）多措并举提升基层医疗机构服务能力各地区要充分利用新型信息手段（微信、视频会议、远程会诊等），做好上级医疗机构

7、对基层医疗机构的实时指导；鼓励并规范开展医师多点执业，要制定上级医疗机构医师到基层医疗机构多点执业制度，充分考虑相关方面利益，充分调动医疗和广大医生开展多点执业的积极性；通过对口支援、会诊指导等举措提升基层医疗机构服务水平，使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务，实现“医生流动服务，病人本地就医”的目标。四、工作要求（一）实施范围。县级医疗机构分级诊疗病种适用于县级综合医院、中医医院、妇幼保健院等新农合定点医疗机构；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）分级诊疗病种适用于落实国家基本药物制度、实行药品零差率销售的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。（二）实施时间。2014年9月1日起在

8、全市范围实施。五、保障措施（一）加大政策宣传力度。各地卫生行政部门和新农合经办机构要依托基层医务人员和电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介开展对分级诊疗制度的宣传，乡村医生要将告参合群众一封信送到每一个参合家庭，并做好宣传解释工作，引导群众选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率；要加强分级诊疗支付方式改革培训，充分调动基层医疗机构及广大医务人员的积极性，优化服务流程，降低服务成本，提高服务质量。各级定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏，注重宣传县、乡两级医疗机构分级诊疗病种和越级诊疗患者新农合补偿政策；要加强对医务人员的培训，对于符合分级诊疗的病种，首诊医生要向患者履行告

9、知义务，并签订知情同意书（见附件3），引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊，确保分级诊疗工作顺利实施。（二）严格执行分级诊疗标准。各级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。各地卫生行政部门和新农合经办机构要加强对定点医疗机构的监管，加强对病历的检查，发现违规行为的，要及时予以制止，并对

10、定点医疗机构及相关责任人给予通报批评，要求定点医疗机构限期整改。造成新农合基金流失的，由定点医疗机构承担。（三）完善分级诊疗管理制度。各地要充分认识深化新农合支付方式改革、推行分级诊疗工作的重要意义，要按照本方案要求，做好宣传发动以及实施前的各项准备工作；要探索建立县、乡两级医疗机构实施分级诊疗管理的绩效考核机制，结合医疗质量、病种数量、费用控制等多项指标对定点医疗机构、医师进行动态考核，并将考核指标纳入定点医疗机构整体绩效考核工作，与医师收入挂钩，充分调动医疗机构和医务人员积极性；要利用市级新农合平台的监测功能，组织人员加大监督核查力度，切实加强对定点医疗机构医疗质量、双向转诊、用药和收费行

11、为的监管，确保医疗机构服务规范、收费合理，使分级诊疗工作取得实效，保证老百姓真正得到实惠。（四）建立分级诊疗激励机制。各地经办机构要认真执行年初制定的总额预算标准，保证基金安全。把分级诊疗管理制度落实情况纳入年度考核内容，并与新农合基金拨付挂钩；对于承担精神病人、传染病人救治任务的市级定点医疗机构发生的补偿费用要足额予以结算，以保证基本公共卫生服务工作的落实。附件1：徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准2：徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准3：徐州市新农合分级诊疗患者知情同意书4：告参合农民朋友的一封信附件1：徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费

12、、定额补偿标准序号疾病名称ICD-10标 准（元）治疗类型限额收费定额补偿1椎基底动脉供血不足G45.001230018402中耳炎H65-H66.905160012803趾骨骨折S92.4-S92.51129002320手术治疗4指骨骨折S62.602,S62.61129002320手术治疗5正常分娩O80-O80.9011200960住院分娩补助5006胰腺炎K85.11250020007医疗性流产O049007208腰椎骨折S32.0、S32.00131002480非手术治疗9眩晕综合征H81.9042600208010心律失常I49.9041600128011心绞痛I201700136

13、012下肢静脉炎I80.3022300184013下肢静脉曲张I83-I83.906,不含I83.901、I83.90223001840手术治疗14胃溃疡伴出血K25.0、K25.0012200176015胃溃疡K252200176016外痔I84.5、I84.5012200176017头晕和眩晕R42、R42.01、R42.022200176018肾结石N20、N20.0、N20.00128002240非手术治疗19上颌窦炎J01.0-J01.002,J32.0073400272020鞘膜积液N43-N43.3012400192021前庭大腺囊肿N75.0、N75.0011800144022

14、皮肤良性肿瘤D23-D23.9011400112023盆腔炎N73,N73.9,N73.9011700136024膀胱炎N30-N30.902,不含N30.4、N30.401、N30.9021700136025脓肿L02-L02.90720001600手术治疗26面神经麻痹G51-G51.002,G51.8022200176027卵巢良性肿瘤D27-D27.132500200028阑尾炎伴脓肿K35.1062800224029胆囊炎K81.027002160非手术治疗30骨质疏松,伴有病理性骨折M80-M80.92900232031股疝K412400192032宫颈息肉N84.1、N84.10

15、119001520手术治疗33宫颈糜烂和外翻N86、N86.01、N86.0219001520手术治疗34睾丸囊肿N50.80620001600手术治疗35高血压性心脏病I111700136036高热惊厥R56,R56.0、R56.001,R56.80290072037副乳Q83.136002880手术治疗38肺部感染J98.4022500200039短暂性脑缺血G45.9011500120040胆石病K8020001600非手术治疗41丹毒A46、A46.011500120042包皮过长N47-N47.0219001520手术治疗43急性胃肠炎K52.9081500110044多处挫伤T00

16、.901-T01.9012000140045关节病M15、M15.9,M19.92300200046急性胆囊炎K81.027002400非手术治疗47颈椎间盘疾患M50-M50.92200180048类风湿性关节炎M06.9,M06.9912200190049慢性阑尾炎K36.0224001800手术治疗50十二指肠溃疡K2622001900附件2：徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准编号类别ICD-10县级标准（元）镇级标准（元）治疗类型限额收费定额补偿限额收费定额补偿1子宫平滑肌瘤D25-D25.9027500450045003600手术治疗2子宫良性肿瘤D26-D26

17、.90172004320432034563蛛网膜下腔出血I60-I60.9016000360036002880非手术治疗4支气管炎J40-J40.0428001680168013445支气管哮喘J45.9-J45.90350003000300024006支气管扩张合并感染J47.0362003720372029767支气管肺炎J18-J18.004,J18.00826001560156012488正常分娩O80-O80.90136002160216017289掌骨骨折S62.2,S62.3,S62.301,S62.3114800288028802304手术治疗10隐睾Q53-Q53.90344

18、00264026402112手术治疗11翼状胬肉H11.0,H11.001340020402040163212异位妊娠O00,O00.1-O00.8,O00.9,O00.9015700342034202736手术治疗13乙型病毒性肝炎B16.9057800468046803744活动期14腰椎间盘脱出M51.1,M51.202,M51.9,M51.9018400504050404032手术治疗15腰椎骨折S32.0,S32.001,S32.00211300678067805424手术治疗16胸腔积液J94.808660039603960316817出生窒息P21,P21.1-P21.901,P

19、21.903420025202520201618新生儿黄疸P59,P59.0,P59.301,P59.8,P59.9-P59.902400024002400192019新生儿肺炎P23.901560033603360268820心力衰竭I50-I50.002,I50.004-I50.101,I50.103-I50.006,I50.9-I50.907,I50.911550033003300264021小儿肠炎K52.919,K52.921-K52.923310018601860148822糖尿病E10,E10.1-E10.2,E10.4-E11,E11,E11.2,E11.4-E11.902,E

20、14,E14.901550033003300264023胎膜早破O42-O42.901390023402340187224锁骨骨折S42.0-S42.0118000480048003840手术治疗25输尿管结石N20.1-N20.1026600396039603168手术治疗26声带息肉J38.1-J38.2035100306030602448手术治疗27肾结石N20.0、N20.0018700522052204176手术治疗28上消化道出血K92.2046100366036602928非手术治疗29乳房良性肿瘤D24,D24.01,D24.023700222022201776手术治疗30桡骨

21、骨折S52.801,S52.9、S53.0,S53.0017000420042003360手术治疗31青光眼H40,H40.9,H40.901550033003300264032腔隙性脑梗塞I63.903550033003300264033前列腺增生N40,N40.0110200612061204896手术治疗34气胸J93,J93.1-J93.8,J93.9,J93.901690041404140331235剖宫产O82-O82.0,O82.8-O82.9015500330033002640不含并发症36膀胱良性肿瘤D30.3,D30.3018600516051604128手术治疗37膀胱结

22、石N21.0,N21.001660039603960316838膀胱恶性肿瘤C67-C67.501,C67.8-C67.90110600636063605088手术治疗39脑缺氧症G93.1-G93.102330019801980158440脑挫伤S06.201180001080010800864041脑血肿I61.90415000900090007200非手术治疗42慢性阻塞性肺疾病J44,J44.8,J44.802-J44.901640038403840307243慢性支气管炎急性发作J44.101560033603360268844扁桃体炎J03-J03.9064500270027002

23、160手术治疗45卵巢囊肿N83.202,N83.2037500450045003600手术治疗46肋骨骨折S22.3,S22.3018800528052804224手术治疗47心肌病I42-I42.002550033003300264048胫骨骨折S82.2,S82.202,S82.203,S82.21211300678067805424手术治疗49胫腓骨骨折S82.201,S82.21113500810081006480手术治疗50精索静脉曲张I86.1013500210021001680手术治疗51甲状腺良性肿瘤D34-D34.027700462046203696手术治疗52甲状腺恶性肿

24、瘤C73-C73.057700462046203696手术治疗53急性支气管炎J20,J20.9670040204020321654急性阑尾炎K35-K35.903530031803180254455急性化脓性阑尾炎K35.101560033603360268856混合痔I84.1024300258025802064手术治疗57踝骨骨折S82.801-S82.80410300618061804944手术治疗58过敏性紫癜D69.004350021002100168059鼻出血R04.0,R04.001270015001620120060冠状动脉粥样硬化性心脏病I25-I25.105620037

25、2037202976非手术治疗61骨盆骨折S32.8011240074407440595262股骨头骨折S72.0011200072007200576063股骨颈骨折S72.0,S72.00214900894089407152手术治疗64股骨骨折S72-S72.911,不含S72.0、S72.001、S72.002、S72.10114200852085206816手术治疗65股骨粗隆间骨折S72.101920055205520441666宫颈炎性疾病N72-N72.034000240024001920手术治疗67肱骨骨折S42.3-S42.411790047404740379268跟腱断裂S8

26、6.0015200312031202496手术治疗69跟骨骨折S92.0-S92.0118400504050404032手术治疗70高血压I10.04500030003000240071高血压I10.02440026402640211272肛周脓肿K61.002470028202820225673肛瘘K60.3、K60.301、K60.302370022202220177674肛裂K60.0、K60.1、K60.2、K60.2013500210021001680手术治疗75肝硬化K74.1、K74.6、K74.601、K74.602680040804080326476腹股沟疝K40-K41.901410024602460196877急性风湿性心脏病I01.8,I01.9,I01.901540032403240259278分娩时会阴裂伤O70-O70.901,不含O70.2、O70.201、O70.3230013801380110479肺源性心