复旦大学附属肿瘤医院.docx
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复旦大学附属肿瘤医院
复旦大学附属肿瘤医院
肺癌和食管癌多学科综合治疗组
2006年启动食管癌诊断和治疗指南
声明：
1：
本指南是根据目前循征医学的证据制定的，供临床医生参考。
对于每个具体病人的诊断和治疗，应根据病人实际情况确定诊断和制定治疗方案。
本指南不具有任何法律效应。
因此，本医院不承担由于参考本指南诊治病人而引起的任何法律责任。
2：
由于对肺癌与食管癌的研究发展十分迅速，每年都有新的药物和治疗手段问世并应用于临床。
所以我们将会对指南进行不断的更新。
2006年12月
一、
概述
食管癌是指从下咽部至食管胃结合之间食管上皮来源的恶性肿瘤。
食管癌是世界上第九大肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。
食管癌的发生率有明显的地区分布特征，发生率最高的地区和发生率最低的地区相差60倍。
我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家，男女合计的世界调整的死亡率为23.53/10万。
在我国，食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见有腺鳞癌或腺棘癌。
近年来，欧美国家的食管腺癌发生率有明显上升。
国内统计食管癌多见于食管的胸中段（占53%），下段次之占33%，上段占14%；在欧美国家，食管癌通常见于食管的下1/3段。
食管癌的分期采用国际抗癌联盟的TNM分期标准。
随着影像技术的进步，以食管腔内超声和PET扫描为代表的新技术改进了食管癌的分期准确性。
在临床确诊的患者中，将近50%的患者病变范围超过原发肿瘤病灶的范围，局部区域侵犯的患者中不到60%的患者能够根治性手术切除，而在这些根治性切除的标本中70%～80%有区域淋巴结转移。
食管癌的治疗尚未完全标准化。
放射治疗在食管癌的治疗中具有重要的地位。
近十多年来，以后程加速超分割放疗为代表的非常规分割放射治疗技术提高了食管癌患者放射治疗的长期生存率，但仍需要大样本多中心的随机对照试验进一步证实其有效性。
国外的多中心随机对照研究表明放化同步治疗疗效优于单纯放疗。
在欧美国家，放化同步治疗已经成为不能手术治疗的食管癌的标准治疗方案。
二、食管癌诊断、分期和治疗前评估的检查项目
1.临床检查：
临床病史，体格检查，KPS评定，近半年内的体重下降记录。
2.影像学检查：
（1）食管X线钡餐检查：
食管吞钡片，胸部正侧位片。
（2）食管CT（增强）检查（扫描范围自食管入口至贲门）。
（3）食管镜检查，如无远处转移的证据行食管腔内超声检查。
（4）如怀疑气管以上平面食管癌有气管侵犯且无远处转移的证据时行气管镜检查。
（5）腹部B超检查：
肝、脾、腹腔和腹膜后淋巴结、肾、肾上腺等。
（6）有疼痛等症状者或血清硷性磷酸酶增高者行骨同位素扫描或疼痛部位X线摄片。
（7）无远处转移证据时可行PET/CT检查。
3.实验室检查：
血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质。
4.肺功能，心电图检查。
5.组织学或细胞学检查：
食管镜活组织学检查或食管拉网脱落细胞学检查。
对于
食管脱落细胞学检查阳性，影像学检查无明显阳性发现者必须行食管镜检查。
三、食管癌的分期
食管癌的分期根据AJCC（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002年）标准。
患者的治疗选择、治疗结果取决于在确诊时病期的早晚。
虽然术后病理分期与生存率的关系最为密切，但是随着腔内超声技术等影像检查方法的进步，食管癌的非手术分期已得到了很大的改进。
（一）.食管癌TNM分期标准（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002年,表ESO-1）
原发肿瘤（T）
TX;原发肿瘤不能评估
T0：
无原发肿瘤的证据
Tis：
原位癌
T1：
肿瘤侵及食管粘膜及粘膜下层
T2：
肿瘤侵及食管肌层
T3：
肿瘤侵及食管外膜
T4：
肿瘤侵犯食管临近结构
区域淋巴结（N）
NX：
区域淋巴结不能评估
N0：
无区域淋巴结转移
N1：
区域淋巴结转移
远处转移（M）
MX：
远处转移不能评估
M0：
无远处转移
M1：
远处转移
肿瘤位于下胸段
M1a：
腹腔淋巴结转移
M1b：
其他部位远处转移
肿瘤位于中胸段
M1a：
不适用
M1b：
非区域淋巴结转移和/或其他远处转移
肿瘤位于上胸段
M1a：
颈部淋巴结转移
M1b：
其他远处转移
表ESO-1食管癌TNM分期（AJCC，2002年）
分期
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
IIA
T2
N0
M0
T3
N0
M0
IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
III
T3
N1
M0
T4
任何N
M0
IV
任何T
任何N
M1
IVA
任何T
任何N
M1a
IVB
任何T
任何N
M1b
（二）.食管淋巴结分组图（表ESO-2，图ESO-1）
表ESO-2食管癌淋巴结编号—名称表（日本分法）
编号
食管淋巴结
编号
胃淋巴结
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
颈浅淋巴结
颈段食管旁淋巴结
颈深淋巴结
咽后淋巴结
锁骨上淋巴结
上胸段食管旁淋巴结
胸主气管旁淋巴结
隆突下淋巴结
中胸段食管旁淋巴结
肺门淋巴结
下胸段食管旁淋巴结
膈肌淋巴结
后纵隔淋巴结
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
右贲门旁淋巴结
左贲门旁淋巴结
胃小弯淋巴结
胃大弯淋巴结
幽门上淋巴结
幽门下淋巴结
胃左动脉干淋巴结
肝总动脉干淋巴结
腹腔动脉淋巴结
脾门淋巴结
脾动脉干淋巴结
肝十二指肠韧带淋巴结
胰后淋巴结
肠系膜根部淋巴结
中结肠动脉淋巴结
腹主动脉旁淋巴结
图ESO-1食管癌淋巴结编号示意图
（三）.食管的分段
根据国际抗癌联盟（UICC，2002）的分段标准，食管癌可分为颈段和胸段。
胸段又分为胸上段、胸中段和胸下段,图ESO-2。
1、颈段：
自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距门齿18cm。
2、胸段：
胸部上起胸骨柄上缘，下至膈食管裂孔，长约17～19cm。
胸段又分为上、中、下三段。
（1）、胸上段：
自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，其下界距门齿约24cm。
（2）、胸中段：
自气管分叉平面至贲门全长的一半，其下界距门齿约32cm。
（3）、胸下段：
其上界为胸中段的下界，下界即贲门口约距上门齿40cm，该段包括食管腹段。
跨段病变：
应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。
图ES0-2食管癌分段示意图
四.病理学和细胞学的诊断
（一）.食管恶性肿瘤的病理分类：
食管恶性肿瘤的WHO病理分类（2004）
上皮肿瘤
癌
鳞状细胞癌
疣状细胞癌
基底细胞癌
梭形细胞癌
腺癌
腺鳞癌
粘液表皮样癌
腺样囊性癌
小细胞癌
未分化癌
其他肿瘤
类癌
非上皮肿瘤
胃肠道间质恶性和潜在恶性肿瘤
横纹肌肉瘤
恶性黑色素瘤
卡波氏肉瘤
其他肿瘤
第二原发肿瘤
（二）.食管癌组织学分级
GX：
分级不能够评估
G1：
高分化
G2：
中分化
G3：
低分化
G4：
未分化
五、治疗的指引（见图ESO3-8）
复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）初治
（2）
可手术的
胸下段
T1-3,
N0-1,NX
或IVa期
pTis1-2N0M0
Tis,T1-2,N0-1,M0
R0
不能手术为：
因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术；病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等。
化疗
内窥镜治疗
放疗
未放疗过
序贯化疗失败后给以最佳支持治疗
不能手术
手术治疗
能手术
放化疗后复发
手术后局部区域复发
复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组
食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）
转移的挽救性处理
图ESO-9
最佳支持治疗包括：
可采用姑息性放疗（外照射或近距离治疗）、支架、激光、光动力治疗、食管扩张。
肠内营养支持。
有疼痛者给予止痛，放疗和/或药物止痛。
有出血者给予放疗或外科和/或内窥镜治疗。
六、手术治疗
6．1手术指征
胸段食管癌T1-3及部分可切除的T4，N0-1，M1a，术前判断可根治性切除且能耐受手术者。
6．2病人可手术性的判断
1、年龄：
高龄患者，尤其>70岁的患者，手术危险性较高。
但临床上应重视病人的生理年龄而非实际年龄。
高龄不应视为手术的绝对禁忌症。
2、肺功能状态：
肺的功能状态对术后呼吸系统并发症的发生起决定性作用。
应综合分析肺功能检查指标以较准确评估手术的危险性。
一般认为有较高参考价值指标有：
FEV1.0>预计值的50%；FEV1.0/FVC>预计值的50%;MVV>预计值的50%；PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg。
3．营养状态：
严重营养不良，体重下降超过15%～20%,决定手术应慎重,术前应给予相应治疗及围手术期的支持治疗。
4．肝功能状态：
肝功能各项指标应正常或接近正常。
有腹水或肝硬化失代偿应视为手术禁忌。
5．心功能状态：
单纯高血压不能视为手术禁忌症；冠心病伴有频发心绞痛发作应暂缓手术；有心肌梗塞病史应在发病后3～6月择期手术。
频发室性、室上性心律失常应在控制后手术。
6．3食管癌可切除性判断
1．肿瘤长度：
食管癌病灶长度一般不影响肿瘤的切除。
2．气管支气管受累：
CT扫描怀疑气管膜部受累者，应行气管镜检查。
有气管支气管受累应视为手术禁忌。
3．主动脉受累：
主要根据CT扫描食管肿瘤与主动脉的接触面，肿瘤与主动脉接触面>900时，则提示主动脉受累，根治切除困难；肿瘤与主动脉接触面<450时，主动脉未受累，可根治切除；当接触面在450～900之间，需依据外科探查来判断切除可能性。
4.腹腔动脉干区的广泛淋巴结转移：
如腹部CT扫描发现腹腔动脉干区淋巴结广泛转移则无法行根治性手术。
6．4食管癌手术方法的选择
应根据肿瘤的位置、淋巴转移的规律选择合适的手术方法；根治性手术切除范围应包括有肿瘤的食管,切除食管的长度至少距肿瘤上下缘各5cm，上切缘最好距离10cm，还要切除两侧纵隔胸膜，心包、食管周围和椎前筋膜之间的所有淋巴结、脂肪血管组织以及整个纵隔和腹部淋巴结（二野）。
有时需清扫中下颈部淋巴结（三野）。
1.食管下胸段癌：
有三种手术方法：
（1）Sweet手术，即通过一切口手术（左胸切口或胸腹联合切口），胃-食管左胸弓上或弓下吻合。
（2）Ivor-Lewis手术，即经右胸和腹部双切口手术，胃-食管右胸顶吻合。
Lewis手术优点是可彻底清扫腹腔胃周淋巴结及全纵隔淋巴结，同时能切除足够长食管。
（3）Akiyama手术，即颈、胸、腹三切口手术，胃-食管颈部吻合。
我院以Lewis手术为主。
2.食管中胸段癌：
Sweet、Lewis、Akiyama三种手术均可采用，为保证足够的食管上切缘，Akiyama手术可能更好。
3.食管上胸段癌：
首选Akiyama手术合并颈淋巴结清扫（三野清扫）；对病变位置较高接近胸廓入口的T1N0病人可采用不开胸食管拔脱术。
4.替代食管的胃或结肠上提径路：
肿瘤有残留或术后需行食管床放疗者应经胸骨后径路,其余经后纵隔食管床径路。
5.食管癌胸腔镜微创手
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