完整病历范文0001.docx

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完整病历范文0001

内科

完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历

（一）

姓名

潘XX

职业：

个体户

性别

：

男

住址：

年龄

：

36岁

病史叙述者；病者本人

婚姻

：

已婚

可靠程度：

可靠

籍贯

：

广州

入院日期：

2007-9-3

民族

：

汉族

记录日期：

2007-9-3

主诉：

持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天

现病史：

患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.237.8C之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，

无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无

胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：

平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，

否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行

系统回顾：

呼吸系统：

详见现病史。

循环系统：

无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：

无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：

有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：

无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：

无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：

无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。

肌肉骨骼系统：

无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩个人史：

原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

婚育史：

27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。

家族史：

父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。

体格检查

体温38.6C,脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。

一般状况：

发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。

皮肤粘膜：

皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。

淋巴结：

耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：

头颅：

大小正常，形态如常。

头发色黑、有光泽、分布均匀。

头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。

眼：

眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

口：

唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，

口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。

颈部：

对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。

胸部：

胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。

肺：

视诊：

呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。

触诊：

胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：

右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。

听诊：

双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。

无胸膜摩擦音、捻发音。

心：

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。

未发现异常的心脏搏动。

触诊：

触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：

心脏浊音界正常，心浊音界如下所示

右（cm）

肋间

左（cm）

2.5

n

2.5

2.5

川

3.5

3

IV

7

V

8.5

左锁骨中线距前正中线9cm

听诊：

心率100次/分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

桡动脉：

脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。

周围血管征：

无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和

动脉异常搏动。

腹部：

视诊：

稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。

触诊：

腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征（-），双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。

麦氏点无压痛及反跳痛。

叩诊：

肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。

听诊：

肠鸣音4次/分，未闻及振水音和血管杂音。

肛门及生殖器：

无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：

无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指（趾），肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。

神经系统：

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。

角膜反射、腹壁反射正常存在。

双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。

双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。

脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。

实验室及器械检查结果

血常规：

白细胞10.39X109/L,N0.648。

胸部X线检查：

右下肺炎

病历摘要

潘冠深，男，36岁，工人。

发热四天伴咳嗽、咳痰2天。

4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。

咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。

查体：

体温38.6C，脉搏100次/

分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。

血常规：

白细胞10.39X109/L，N0.648;胸部

X线检查：

右下肺炎。

入院诊断：

1、右下肺炎

2、高血压病？

诊断依据：

1、右下肺炎（细菌性）

诊断依据：

（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天

（2）体温38.6C，咽红肿，急性面容

（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。

（4）WBC:

10.39X109/l，胸片示：

右下肺炎

2、高血压待查：

监测血压，在不同的时间测量。

鉴别诊断：

（1）肺结核支持点：

有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。

不支持点：

无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。

结论：

肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。

（2）病毒性肺炎支持点：

急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

不支持点：

儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。

胸片无间质性肺炎改变。

结论：

可基本排除。

（3）急性气管－支气管炎支持点：

急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。

可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。

不支持点：

多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。

结论：

可基本排除。

诊疗计划：

1.完善相关检查：

三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。

2.予以抗感染治疗，对症支持治疗。

3.嘱病人勤翻身拍背，促排痰。

4.视病情及相关检查结果调整治疗方案。

医生签名：

完整住院病历

（二）

姓名：

陈XX职业：

工人

性别：

女住址：

年龄：

33岁病史叙述者；病者本人

婚姻：

已婚可靠程度：

可靠

籍贯：

贵州入院日期：

2007-7-7

民族：

汉记录日期：

2007-7-7

主诉：

畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。

现病史：

患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、

流清涕，无寒战。

2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温38C左右，平均每日

一次，自服药物和输液后1〜2小时体温可降至37C，具体药物不详，咳嗽无明

显变化痰量增多，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。

两周前症状加重，发热是体温升至39C左右，最高体温达4「C伴大汗，右肩胛

及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。

门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。

患者今日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。

患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。

既往史：

患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。

否认“肝炎”“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预

防接种史不详。

无输血史

系统回顾：

呼吸系统：

有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。

循环系统：

无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：

无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：

无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：

无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：

无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象。

神经精神系统：

无头痛、失眠或嗜睡、意识